A Real-world Study of MRI-guided Intravenous Thrombolytic Therapy in Acute Ischemic Stroke

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0442

Abstract

Abstract:

Background

Ischemic stroke has a high rate of disability and mortality, and for some patients, the onset time is difficult to confirm, making treatment for these patients particularly important.

Objective

To explore the efficacy and safety of intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke of unknown onset time, guided by the mismatch between diffusion-weighted imaging (DWI) and fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) on MRI, in primary hospitals lacking CT perfusion.

Methods

A retrospective analysis was performed on 460 patients with acute ischemic stroke treated in the First People's Hospital of Lin'an District, Hangzhou, from March 2020 to February 2024. Patients with acute ischemic stroke and unknown onset time, excluding large vessel occlusion, were selected if their last known normal time was >4.5 hours and the time from symptom onset to treatment initiation was <4.5 hours. Those with DWI/FLAIR mismatch on MRI who received intravenous thrombolysis were included in the thrombolysis group. The control group consisted of acute ischemic stroke patients, within a clear time window of 4.5 hours or with an unknown onset time had DWI/FLAIR mismatch present and were eligible for intravenous thrombolysis, but refused the treatment. Clinical outcome measures were collected, including early neurological improvement, NIHSS score at 24 hours, hemorrhagic transformation, symptomatic intracranial hemorrhage (sICH), 90-day Modified Rankin Scale (mRS) score, 90-day mortality, and recorded occurrences of alteplase allergic reactions and ICU admissions. The efficacy and safety of treatment between the two groups were compared. Univariate analysis and multivariable binary Logistic regression models were used to analyze the influencing factors of early neurological improvement.

Results

A total of 83 patients were included in the thrombolysis group, 51 (61.4%) were male, with a mean age of (70.1±12.4) years.The control group had 55 patients, with 32 (58.2%) male and a mean age of (70.6±13.4) years. The thrombolysis group had a higher baseline NIHSS score and longer symptom recognition-to-admission time than the control group (P<0.05). The early neurological improvement rate in the thrombolysis group [50.6% (42/83) ] was significantly higher than that in the control group [23.6% (13/55) ] (P<0.05). There were no significant differences between the two groups in NIHSS score at 24 hours, hemorrhagic transformation rate, or symptomatic intracranial hemorrhage rate (P>0.05). When comparing males and females in terms of early neurological improvement, no significant differences were found [thrombolysis group: males 26 (61.9%), females 16 (38.1%), χ²=0.008, P>0.05; control group: males 6 (46.2%), females 7 (53.8%), χ²=1.012, P>0.05]. Multivariate Logistic regression analysis showed that intravenous thrombolysis was an influencing factor for early neurological improvement (OR=2.891, 95%CI=1.319-6.337, P=0.008). After adjusting for variables, the result indicated that pre-hospital notification combined with intravenous thrombolysis was an influencing factor for early neurological improvement (OR=6.938, 95%CI=3.120-15.427, P<0.001) .

Conclusion

In case of mild to moderate ischemic stroke without large vessel occusion, primary stroke centers using MRI to guide intravenous thrombolysis can provide short-term benefits for ischemic stroke patients with unknown onset time. Additionally, implementing pre-hospital notification may be more beneficial for early neurological recovery in these patients.

Key words: Stroke, Wake-up stroke, Unknown onset time stroke, Intraveous thrombolytic, Pre-hospital notification, Magnetic resonance imaging, Observational study

摘要：

背景

缺血性脑卒中有较高致残率和致死率，部分患者发病时间难以确认，对这部分患者的治疗较为重要。

目的

探索基层医院在缺少CT灌注情况下，对于发病时间不明的急性缺血性脑卒中患者利用磁共振成像（MRI）的弥散加权成像（DWI）-液体衰减反转恢复（FLAIR）不匹配指导静脉溶栓的有效性和安全性。

方法

回顾性选取2020年3月—2024年2月在杭州市临安区第一人民医院治疗的460例急性缺血性脑卒中患者为研究对象。排除大血管闭塞性病变，选择最后看起来正常时间>4.5 h以及发现症状到启动治疗<4.5 h的不明发病时间急性缺血性脑卒中患者，经MRI评估存在DWI/FLAIR不匹配，接受静脉溶栓治疗者纳入溶栓组；在明确时间窗为4.5 h内或不明发病时间急性缺血性脑卒中患者存在DWI/FLAIR不匹配可以静脉溶栓治疗而拒绝静脉溶栓治疗者纳入对照组。收集临床结局指标，包括早期神经功能、24 h美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、出血性转化、症状性颅内出血（sICH）及90 d改良Rankin量表（mRS）评分、90 d死亡情况，并记录阿替普酶过敏反应、转入重症监护病房（ICU）情况。比较两组治疗的有效性和安全性。采用单变量分析及多因素Logistic回归模型分析早期神经功能改善的影响因素。

结果

研究最终纳入溶栓组83例，其中男性51例（61.4%），平均年龄（70.1±12.4）岁；对照组55例，其中男性32例（58.2%），平均年龄（70.6±13.4）岁。溶栓组患者基线NIHSS评分高于对照组，症状识别-就诊时间长于对照组（P<0.05）。溶栓组患者早期神经功能改善率[50.6%（42/83）]高于对照组[23.6%（13/55）]（P<0.05）；两组患者24 h NIHSS评分、出血性转化发生率、SICH发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。男性和女性在早期神经功能改善方面比较，差异无统计学意义[溶栓组：男性26例（61.9%）、女性16例（38.1%），χ²=0.008，P>0.05，对照组：男性6例（46.2%）、女性7例（53.8%），χ²=1.012，P>0.05]。多因素Logistic回归分析结果显示，静脉溶栓是早期神经功能改善的影响因素（OR=2.891，95%CI=1.319~6.337，P=0.008）。调整变量后结果显示，院前通知联合静脉溶栓是早期神经功能改善的影响因素（OR=6.938，95%CI=3.120~15.427，P<0.001）。

结论

在轻中度缺血性脑卒中伴无大血管病变的情况下，基层卒中中心利用MRI指导静脉溶栓可为不明发病时间的缺血性脑卒中患者提供短期益处，且实施院前通知可能更有利于患者早期神经功能恢复。

关键词: 卒中, 醒后卒中, 不明发病时间卒中, 静脉溶栓, 院前通知, 磁共振成像, 观察性研究

CLC Number:

R 743

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Figures/Tables 4

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组别	例数	年龄（±s，岁）	性别[例（%）]		BMI（±s，kg/m²）	冠心病史[例（%）]	高血压史[例（%）]	糖尿病史[例（%）]	高脂血症[例（%）]	心房颤动[例（%）]
组别	例数	年龄（±s，岁）	男	女	BMI（±s，kg/m²）	冠心病史[例（%）]	高血压史[例（%）]	糖尿病史[例（%）]	高脂血症[例（%）]	心房颤动[例（%）]
对照组	55	70.6±13.4	32（58.2）	23（41.8）	22.6±3.4	9（16.4）	32（58.2）	9（16.4）	16（29.1）	20（36.4）
溶栓组	83	70.1±12.4	51（61.4）	32（38.6）	22.5±3.6	13（15.7）	61（73.5）	22（26.5）	18（21.7）	18（21.7）
检验统计量值		0.242^a	0.147		0.208^a	0.012	3.529	1.954	0.977	3.571
P值		0.809	0.701		0.835	0.912	0.060	0.162	0.323	0.059
组别	吸烟史[例（%）]	既往脑梗死/TIA史[例（%）]	既往抗血小板/抗凝药物使用史[例（%）]	入院收缩压（±s，mmHg）	入院舒张压（±s，mmHg）	住院天数[M（P₂₅，P₇₅），d]	基线NIHSS评分[M（P₂₅，P₇₅），分]	入院血糖[M（P₂₅，P₇₅），mmol/L]
对照组	17（30.9）	17（30.9）	9（16.4）	153±25	85±16	8（7，11）	5（3，8）	5.2（4.7，6.6）
溶栓组	30（36.1）	26（31.3）	17（20.5）	148±22	84±13	7（6，11）	6（5，9）	5.3（4.7，6.6）
检验统计量值	0.404	0.003	0.367	1.213^a	0.247^a	-1.636^b	-2.065^b	-0.220^b
P值	0.525	0.959	0.545	0.227	0.805	0.102	0.039	0.826
组别	TOAST分型[例（%）]				最后正常-就诊时间[M（P₂₅，P₇₅），min]	症状识别-就诊时间[M（P₂₅，P₇₅），min]	入院-CT完成时间[M（P₂₅，P₇₅），min]	入院-MRI完成时间[M（P₂₅，P₇₅），min]	入院-静脉溶栓时间[M（P₂₅，P₇₅），min]	院前通知[例（%）]
组别	小动脉闭塞性卒中	大动脉粥样硬化性卒中	心源性脑栓塞	原因不明型	最后正常-就诊时间[M（P₂₅，P₇₅），min]	症状识别-就诊时间[M（P₂₅，P₇₅），min]	入院-CT完成时间[M（P₂₅，P₇₅），min]	入院-MRI完成时间[M（P₂₅，P₇₅），min]	入院-静脉溶栓时间[M（P₂₅，P₇₅），min]	院前通知[例（%）]
对照组	16（29.1）	15（27.3）	14（25.5）	10（18.2）		150（110，185）	19（15，21）			30（54.5）
溶栓组	19（22.9）	29（34.9）	18（21.7）	17（20.5）	420（310，520）	170（130，220）	18（17，22）	41（37，44）	56（52，60）	47（56.6）
检验统计量值	3.157					-2.336^b	-1.464^b			0.058
P值	0.368					0.020	0.143			0.810

组别	例数	年龄（±s，岁）	性别[例（%）]		BMI（±s，kg/m²）	冠心病史[例（%）]	高血压史[例（%）]	糖尿病史[例（%）]	高脂血症[例（%）]	心房颤动[例（%）]
组别	例数	年龄（±s，岁）	男	女	BMI（±s，kg/m²）	冠心病史[例（%）]	高血压史[例（%）]	糖尿病史[例（%）]	高脂血症[例（%）]	心房颤动[例（%）]
对照组	55	70.6±13.4	32（58.2）	23（41.8）	22.6±3.4	9（16.4）	32（58.2）	9（16.4）	16（29.1）	20（36.4）
溶栓组	83	70.1±12.4	51（61.4）	32（38.6）	22.5±3.6	13（15.7）	61（73.5）	22（26.5）	18（21.7）	18（21.7）
检验统计量值		0.242^a	0.147		0.208^a	0.012	3.529	1.954	0.977	3.571
P值		0.809	0.701		0.835	0.912	0.060	0.162	0.323	0.059
组别	吸烟史[例（%）]	既往脑梗死/TIA史[例（%）]	既往抗血小板/抗凝药物使用史[例（%）]	入院收缩压（±s，mmHg）	入院舒张压（±s，mmHg）	住院天数[M（P₂₅，P₇₅），d]	基线NIHSS评分[M（P₂₅，P₇₅），分]	入院血糖[M（P₂₅，P₇₅），mmol/L]
对照组	17（30.9）	17（30.9）	9（16.4）	153±25	85±16	8（7，11）	5（3，8）	5.2（4.7，6.6）
溶栓组	30（36.1）	26（31.3）	17（20.5）	148±22	84±13	7（6，11）	6（5，9）	5.3（4.7，6.6）
检验统计量值	0.404	0.003	0.367	1.213^a	0.247^a	-1.636^b	-2.065^b	-0.220^b
P值	0.525	0.959	0.545	0.227	0.805	0.102	0.039	0.826
组别	TOAST分型[例（%）]				最后正常-就诊时间[M（P₂₅，P₇₅），min]	症状识别-就诊时间[M（P₂₅，P₇₅），min]	入院-CT完成时间[M（P₂₅，P₇₅），min]	入院-MRI完成时间[M（P₂₅，P₇₅），min]	入院-静脉溶栓时间[M（P₂₅，P₇₅），min]	院前通知[例（%）]
组别	小动脉闭塞性卒中	大动脉粥样硬化性卒中	心源性脑栓塞	原因不明型	最后正常-就诊时间[M（P₂₅，P₇₅），min]	症状识别-就诊时间[M（P₂₅，P₇₅），min]	入院-CT完成时间[M（P₂₅，P₇₅），min]	入院-MRI完成时间[M（P₂₅，P₇₅），min]	入院-静脉溶栓时间[M（P₂₅，P₇₅），min]	院前通知[例（%）]
对照组	16（29.1）	15（27.3）	14（25.5）	10（18.2）		150（110，185）	19（15，21）			30（54.5）
溶栓组	19（22.9）	29（34.9）	18（21.7）	17（20.5）	420（310，520）	170（130，220）	18（17，22）	41（37，44）	56（52，60）	47（56.6）
检验统计量值	3.157					-2.336^b	-1.464^b			0.058
P值	0.368					0.020	0.143			0.810

组别	例数	早期神经功能改善[例（%）]	24 h NIHSS评分[M（P₂₅，P₇₅），分]	出血性转化[例（%）]	症状性颅内出血[例（%）]	对阿替普酶过敏[例（%）]	90 d mRS评分0~1分[例（%）]	90 d死亡[例（%）]
对照组	55	13（23.6）	5（2，7）	3（5.5）	0	0	21（41.2）^b	1（1.9）^b
溶栓组	83	42（50.6）	4（2，6）	9（10.8）	3（3.6）	1（1.8）	46（56.8）^a	3（3.7）^a
χ²（Z）值		9.603	-0.326^c	0.626	0.688	—	3.052	0.002
P值		0.002	0.745	0.429	0.407	—	0.081	0.962

组别	例数	早期神经功能改善[例（%）]	24 h NIHSS评分[M（P₂₅，P₇₅），分]	出血性转化[例（%）]	症状性颅内出血[例（%）]	对阿替普酶过敏[例（%）]	90 d mRS评分0~1分[例（%）]	90 d死亡[例（%）]
对照组	55	13（23.6）	5（2，7）	3（5.5）	0	0	21（41.2）^b	1（1.9）^b
溶栓组	83	42（50.6）	4（2，6）	9（10.8）	3（3.6）	1（1.8）	46（56.8）^a	3（3.7）^a
χ²（Z）值		9.603	-0.326^c	0.626	0.688	—	3.052	0.002
P值		0.002	0.745	0.429	0.407	—	0.081	0.962

项目	早期神经功能改善（n=55）	早期神经功能无改善（n=83）	检验统计量值	P值
年龄（±s，岁）	69.0±13.8	71.2±12.0	1.008^a	0.315
性别[例（%）]			0.147	0.701
男	32（58.2）	51（61.4）
女	23（41.8）	32（38.6）
BMI（±s，kg/m²）	22.2±3.6	22.8±3.4	1.132^a	0.260
静脉溶栓[例（%）]	42（76.4）	41（49.4）	10.035	0.002
冠心病史[例（%）]	10（18.2）	12（14.5）	0.342	0.558
高血压史[例（%）]	42（76.4）	51（61.4）	3.350	0.067
糖尿病史[例（%）]	11（20.0）	20（24.1）	0.319	0.572
高脂血症[例（%）]	12（21.8）	22（26.5）	0.392	0.532
心房颤动[例（%）]	12（21.8）	26（31.3）	1.498	0.221
吸烟史[例（%）]	19（34.5）	28（33.7）	0.010	0.992
既往脑梗死/TIA史[例（%）]	17（30.9）	26（31.3）	0.003	0.756
既往抗血小板/抗凝药物使用史[例（%）]	10（18.2）	16（19.3）	0.026	0.872
入院收缩压（±s，mmHg）	148±26	151±22	0.664^a	0.508
入院舒张压（±s，mmHg）	86±15	83±14	-1.099^a	0.274
住院天数[M（P₂₅，P₇₅），d]	8（6，11）	7（6，11）	-0.007^b	0.995
基线NIHSS评分[M（P₂₅，P₇₅），分]	7（5，9）	5（3，8）	-2.843^b	0.004
入院血糖[M（P₂₅，P₇₅），mmol/L]	5.3（4.7，6.4）	5.2（4.7，6.9）	-0.346^b	0.729
TOAST分型[例（%）]			2.792	0.425
小动脉闭塞性型	12（21.8）	23（27.7）
大动脉粥样硬化性型	20（36.4）	24（28.9）
心源性脑栓塞	10（18.2）	22（26.5）
原因不明型	13（23.6）	14（16.9）
院前通知[例（%）]	36（65.5）	41（49.4）	3.458	0.063