
Chinese General Practice ›› 2026, Vol. 29 ›› Issue (02): 137-147.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0221
• Guidelines·Consensus •
Received:2025-07-08
Revised:2025-08-14
Published:2026-01-15
Online:2025-12-11
基金资助:
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URL: https://www.chinagp.net/EN/10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0221
| 推荐类型 | 定义 |
|---|---|
| Ⅰ | 已证实和/或公认有益、有用和有效的操作或治疗 |
| Ⅰa | 由多项高质量随机对照研究证实或荟萃分析公认有益、有用和有效的操作或治疗 |
| Ⅰb | 由单项、设计严谨的原始研究证实和/或公认有益、有用和有效的操作或治疗 |
| Ⅱ | 有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗 |
| Ⅱa | 有关证据/观点倾向于有用和/或有效,应用这些操作或治疗是合理的 |
| Ⅱb | 有关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效,可考虑应用 |
| Ⅲ | 已证实和/或公认无用和/或无效,并对一些病例可能有害的操作或治疗,不推荐使用 |
Table 1 Recommended categories
| 推荐类型 | 定义 |
|---|---|
| Ⅰ | 已证实和/或公认有益、有用和有效的操作或治疗 |
| Ⅰa | 由多项高质量随机对照研究证实或荟萃分析公认有益、有用和有效的操作或治疗 |
| Ⅰb | 由单项、设计严谨的原始研究证实和/或公认有益、有用和有效的操作或治疗 |
| Ⅱ | 有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗 |
| Ⅱa | 有关证据/观点倾向于有用和/或有效,应用这些操作或治疗是合理的 |
| Ⅱb | 有关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效,可考虑应用 |
| Ⅲ | 已证实和/或公认无用和/或无效,并对一些病例可能有害的操作或治疗,不推荐使用 |
| 证据等级(级) | 定义 |
|---|---|
| A | 资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析 |
| B | 资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究 |
| C | 仅为专家共识意见和/或小型临床试验、回顾性研究或注册登记研究 |
Table 2 Level of evidence
| 证据等级(级) | 定义 |
|---|---|
| A | 资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析 |
| B | 资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究 |
| C | 仅为专家共识意见和/或小型临床试验、回顾性研究或注册登记研究 |
| 病因 | 致病机制 |
|---|---|
| 冠状动脉粥样硬化 | 冠状动脉粥样硬化是一种慢性进行性疾病,表现为动脉壁内膜下脂质沉积、纤维组织增生和钙化,形成粥样斑块当管腔明显狭窄、闭塞或血流动力学改变,进而引起心肌缺血或坏死,导致冠心病 冠状动脉粥样硬化主要有4种表现形式:(1)心外膜动脉狭窄;(2)血栓形成;(3)冠状动脉痉挛;(4)微血管病变 |
| 引流或发育异常 | 冠状动脉开口异常、引流异常或冠状动脉瘘等。例如心肌桥、冠状动脉异常开口于肺动脉等 |
| 冠状动脉血管炎综合征 | 慢性炎症性疾病如血管炎(白塞病、大动脉炎、川崎病等)、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、银屑病、炎症性肠病等 |
| 自发性夹层、动脉瘤或破裂 | 冠状动脉内膜与中膜的破裂形成假腔,假腔扩大导致血管狭窄从而引起冠心病,可能与纤维肌性发育不良或基因突变相关[ |
| 冠状动脉栓塞 | 栓塞物质(如血栓、肿瘤、菌栓或组织碎片等)进入并阻塞冠状动脉导致心肌梗死。直接冠状动脉栓塞是指血栓来源于左心房、心室或肺静脉,或左房室瓣或主动脉瓣上产生感染性或肿瘤性栓子。反常性栓塞是栓子通过卵圆孔或房间隔缺损进入冠状动脉[ |
| 导管介入损伤 | 导管介入检查或手术,均可导致冠状动脉的直接损伤,在冠状动脉临近区域的导管消融可以造成急性或慢性冠状动脉损伤 |
| 心脏外科术后 | 先天性心脏病手术中,主动脉根部手术(如法洛四联症根治术、Ross手术)或大动脉转位等的修复也可能导致冠状动脉损伤、狭窄或扭曲等,随着时间推移而发展,动脉粥样硬化的风险也会增加 |
Table 3 Types of coronary artery disease in young people
| 病因 | 致病机制 |
|---|---|
| 冠状动脉粥样硬化 | 冠状动脉粥样硬化是一种慢性进行性疾病,表现为动脉壁内膜下脂质沉积、纤维组织增生和钙化,形成粥样斑块当管腔明显狭窄、闭塞或血流动力学改变,进而引起心肌缺血或坏死,导致冠心病 冠状动脉粥样硬化主要有4种表现形式:(1)心外膜动脉狭窄;(2)血栓形成;(3)冠状动脉痉挛;(4)微血管病变 |
| 引流或发育异常 | 冠状动脉开口异常、引流异常或冠状动脉瘘等。例如心肌桥、冠状动脉异常开口于肺动脉等 |
| 冠状动脉血管炎综合征 | 慢性炎症性疾病如血管炎(白塞病、大动脉炎、川崎病等)、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、银屑病、炎症性肠病等 |
| 自发性夹层、动脉瘤或破裂 | 冠状动脉内膜与中膜的破裂形成假腔,假腔扩大导致血管狭窄从而引起冠心病,可能与纤维肌性发育不良或基因突变相关[ |
| 冠状动脉栓塞 | 栓塞物质(如血栓、肿瘤、菌栓或组织碎片等)进入并阻塞冠状动脉导致心肌梗死。直接冠状动脉栓塞是指血栓来源于左心房、心室或肺静脉,或左房室瓣或主动脉瓣上产生感染性或肿瘤性栓子。反常性栓塞是栓子通过卵圆孔或房间隔缺损进入冠状动脉[ |
| 导管介入损伤 | 导管介入检查或手术,均可导致冠状动脉的直接损伤,在冠状动脉临近区域的导管消融可以造成急性或慢性冠状动脉损伤 |
| 心脏外科术后 | 先天性心脏病手术中,主动脉根部手术(如法洛四联症根治术、Ross手术)或大动脉转位等的修复也可能导致冠状动脉损伤、狭窄或扭曲等,随着时间推移而发展,动脉粥样硬化的风险也会增加 |
| 病因 | 症状 | 心电图/心肌损伤标志物 | 其他检查 |
|---|---|---|---|
| 冠状动脉粥样硬化 | 轻度狭窄时一般活动无明显症状;中重度狭窄时,日常活动或较重体力活动,可能引起胸闷痛,可触发心律失常 | 心电图:缺血性ST段变化:(1)ST段水平型或下斜型压低,幅度≥0.1 mV(心电图压低≥1 mm);(2)对称性深倒置的T波,cTnI/cTnT无明显变化 | 冠状动脉CT或冠状动脉造影评估狭窄程度 |
| 微血管病变 | 日常活动或较重体力活动可能引起胸闷痛,可触发心律失常 | 运动心电图提示缺血性ST段变化 cTnI/cTnT无明显变化 | 首先需排除心外膜的冠状动脉大血管明显狭窄,其他检查提示微血管病变,主要包括:(1)负荷超声心动图或心肌对比超声心动图;(2)心脏磁共振检查负荷灌注或心肌灌注储备指数;(3)PET测定心肌血流储备;(4)冠状动脉造影测定冠状动脉血流储备或微循环阻力指数 |
| 血栓形成 | 可导致严重胸闷痛、急性心律失常,甚至急性心肌梗死 | 急性心肌梗死早期表现包括T波高尖和ST段抬高;后期可出现ST段回落、T波倒置和Q波形成 cTnI/cTnT水平升高 | 可表现为自行溶解或药物溶栓再通,冠状动脉介入可能吸出血栓 |
| 动脉痉挛 | 可导致严重胸闷痛、急性心律失常,持续发作可导致急性心肌梗死 | (1)短暂的冠状动脉痉挛可表现为ST段抬高和T波高尖,其后迅速回落。cTnI/cTnT无明显变化 (2)持续的冠状动脉痉挛可导致上述急性心肌梗死的心电图表现。cTnI/cTnT水平升高 | 少数患者冠状动脉造影可发现一过性狭窄,或者血管扩张药可缓解狭窄;必要时可采用药物或非药物激发试验检查,药物可使用乙酰胆碱或麦角新碱冠状动脉内注射,非药物方法包括过度换气或冷加压试验 |
Table 4 Clinical manifestations caused by coronary atherosclerosis
| 病因 | 症状 | 心电图/心肌损伤标志物 | 其他检查 |
|---|---|---|---|
| 冠状动脉粥样硬化 | 轻度狭窄时一般活动无明显症状;中重度狭窄时,日常活动或较重体力活动,可能引起胸闷痛,可触发心律失常 | 心电图:缺血性ST段变化:(1)ST段水平型或下斜型压低,幅度≥0.1 mV(心电图压低≥1 mm);(2)对称性深倒置的T波,cTnI/cTnT无明显变化 | 冠状动脉CT或冠状动脉造影评估狭窄程度 |
| 微血管病变 | 日常活动或较重体力活动可能引起胸闷痛,可触发心律失常 | 运动心电图提示缺血性ST段变化 cTnI/cTnT无明显变化 | 首先需排除心外膜的冠状动脉大血管明显狭窄,其他检查提示微血管病变,主要包括:(1)负荷超声心动图或心肌对比超声心动图;(2)心脏磁共振检查负荷灌注或心肌灌注储备指数;(3)PET测定心肌血流储备;(4)冠状动脉造影测定冠状动脉血流储备或微循环阻力指数 |
| 血栓形成 | 可导致严重胸闷痛、急性心律失常,甚至急性心肌梗死 | 急性心肌梗死早期表现包括T波高尖和ST段抬高;后期可出现ST段回落、T波倒置和Q波形成 cTnI/cTnT水平升高 | 可表现为自行溶解或药物溶栓再通,冠状动脉介入可能吸出血栓 |
| 动脉痉挛 | 可导致严重胸闷痛、急性心律失常,持续发作可导致急性心肌梗死 | (1)短暂的冠状动脉痉挛可表现为ST段抬高和T波高尖,其后迅速回落。cTnI/cTnT无明显变化 (2)持续的冠状动脉痉挛可导致上述急性心肌梗死的心电图表现。cTnI/cTnT水平升高 | 少数患者冠状动脉造影可发现一过性狭窄,或者血管扩张药可缓解狭窄;必要时可采用药物或非药物激发试验检查,药物可使用乙酰胆碱或麦角新碱冠状动脉内注射,非药物方法包括过度换气或冷加压试验 |
| 分类 | 相关疾病示例 |
|---|---|
| 心肌心包损伤 | 心肌病或心脏瓣膜病 心肌炎 心肌物理及化学急性损伤 严重缺氧伴心肌受损 低灌注伴心肌受损 应激性心肌病 嗜铬细胞瘤伴心肌受损 代谢性疾病累及心肌 |
| 药物影响 | 洋地黄类药物、抗心律失常药物、肿瘤靶向药或化疗药物、抗抑郁药、抗精神病药物、红霉素等药物导致的ST段改变 |
| 其他原因导致的CAD | 冠状动脉血管炎综合征、引流或发育异常、自发性夹层、血栓形成、栓塞、介入损伤、外科术后改变等 |
Table 5 Main types of differential diagnosis for artery heart disease in young people
| 分类 | 相关疾病示例 |
|---|---|
| 心肌心包损伤 | 心肌病或心脏瓣膜病 心肌炎 心肌物理及化学急性损伤 严重缺氧伴心肌受损 低灌注伴心肌受损 应激性心肌病 嗜铬细胞瘤伴心肌受损 代谢性疾病累及心肌 |
| 药物影响 | 洋地黄类药物、抗心律失常药物、肿瘤靶向药或化疗药物、抗抑郁药、抗精神病药物、红霉素等药物导致的ST段改变 |
| 其他原因导致的CAD | 冠状动脉血管炎综合征、引流或发育异常、自发性夹层、血栓形成、栓塞、介入损伤、外科术后改变等 |
| 危险因素分类 | 危险因素 |
|---|---|
| 家族史 | 早发冠心病家族史(男性<55岁,女性<65岁) 南亚血统 |
| 生活方式与环境 | 吸烟 高糖饮食 高盐饮食(钠盐) 反式脂肪酸摄入(添加人造黄油的加工食品或饮品;高温煎炸食品,尤其采用植物油和多次重复使用者) 缺乏膳食纤维 缺乏锻炼 熬夜,作息不规律 空气污染:室内空气与室外空气污染 慢性压力、抑郁和低社会经济地位 慢性药物滥用(例如可卡因、苯丙胺)a |
| 代谢异常与其他疾病 | 血脂异常(TC、LDL-C、非HDL-C、TGa、谷甾醇血症) 糖尿病(1型和2型) 高同型半胱氨酸血症a 高尿酸血症a 高血压 肥胖(尤其腹型肥胖) 慢性肾脏病:终末期肾病 睡眠呼吸暂停综合征 微量白蛋白尿或显性蛋白尿a 慢性免疫介导炎症疾病:血管炎、炎症性肠病、系统性红斑狼疮、银屑病等 多囊卵巢综合征 儿童癌症胸部放疗和烷化剂化疗者(如环磷酰胺等) 心脏移植后血管病 川崎病合并血管瘤 非酒精性脂肪肝a 肠道菌群失调a |
| 其他危险因素或标志物 | 超敏C反应蛋白 冠状动脉钙化积分高 其他血管动脉粥样硬化斑块 纤维蛋白原a D-二聚体a |
Table 6 Main risk factors and markers of coronary artery disease in young people
| 危险因素分类 | 危险因素 |
|---|---|
| 家族史 | 早发冠心病家族史(男性<55岁,女性<65岁) 南亚血统 |
| 生活方式与环境 | 吸烟 高糖饮食 高盐饮食(钠盐) 反式脂肪酸摄入(添加人造黄油的加工食品或饮品;高温煎炸食品,尤其采用植物油和多次重复使用者) 缺乏膳食纤维 缺乏锻炼 熬夜,作息不规律 空气污染:室内空气与室外空气污染 慢性压力、抑郁和低社会经济地位 慢性药物滥用(例如可卡因、苯丙胺)a |
| 代谢异常与其他疾病 | 血脂异常(TC、LDL-C、非HDL-C、TGa、谷甾醇血症) 糖尿病(1型和2型) 高同型半胱氨酸血症a 高尿酸血症a 高血压 肥胖(尤其腹型肥胖) 慢性肾脏病:终末期肾病 睡眠呼吸暂停综合征 微量白蛋白尿或显性蛋白尿a 慢性免疫介导炎症疾病:血管炎、炎症性肠病、系统性红斑狼疮、银屑病等 多囊卵巢综合征 儿童癌症胸部放疗和烷化剂化疗者(如环磷酰胺等) 心脏移植后血管病 川崎病合并血管瘤 非酒精性脂肪肝a 肠道菌群失调a |
| 其他危险因素或标志物 | 超敏C反应蛋白 冠状动脉钙化积分高 其他血管动脉粥样硬化斑块 纤维蛋白原a D-二聚体a |
| 疾病 | 致病基因 | 推荐类型 |
|---|---|---|
| 家族性高胆固醇血症 | LDLR、APOB、PCSK9、APOE、STAP1、LDLRAP1和LIPA[ | Ⅰb |
| 高甘油三酯血症 | LPL、APOA5、APOC3、ANGPTL3和ANGPTL4 | Ⅱa |
| 高同型半胱氨酸血症 | MTHFR和CBS | Ⅱb |
| 谷甾醇血症 | NPC1L1、ABCG5和ABCG8 | Ⅰb |
| 冠状动脉痉挛 | p22-PHOX、MMP3、IL-6以及LDH2 | Ⅱb |
| 冠状动脉夹层 | ADAMTSL4、FBN1、EDN1、TSR1 | Ⅱb |
| 遗传性结缔组织疾病 | COL1A1、COL2A1、COL3A1、COL11A1、FBN1 | Ⅱb |
Table 7 Genetic testing for coronary artery disease in young people
| 疾病 | 致病基因 | 推荐类型 |
|---|---|---|
| 家族性高胆固醇血症 | LDLR、APOB、PCSK9、APOE、STAP1、LDLRAP1和LIPA[ | Ⅰb |
| 高甘油三酯血症 | LPL、APOA5、APOC3、ANGPTL3和ANGPTL4 | Ⅱa |
| 高同型半胱氨酸血症 | MTHFR和CBS | Ⅱb |
| 谷甾醇血症 | NPC1L1、ABCG5和ABCG8 | Ⅰb |
| 冠状动脉痉挛 | p22-PHOX、MMP3、IL-6以及LDH2 | Ⅱb |
| 冠状动脉夹层 | ADAMTSL4、FBN1、EDN1、TSR1 | Ⅱb |
| 遗传性结缔组织疾病 | COL1A1、COL2A1、COL3A1、COL11A1、FBN1 | Ⅱb |
| 筛查项目 | 一般项目 | 其他项目 |
|---|---|---|
| 查体 | 高脂血症体征:黄色瘤(皮肤黄色瘤、肌腱黄色瘤、角膜老年环) 内脏脂肪含量检查:(1)腰围、腰围/身高比、腰臀比(WHR);(2)BMI 血压/脉压 血管狭窄检查:大动脉血管杂音 | 皮褶厚度(儿童和青少年作为辅助判定) |
| 化验 | 血脂[总胆固醇、低密度脂蛋白、非高密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、Lp(a)] 血糖(空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白) 肾功能及eGFR 超敏C反应蛋白 | 同型半胱氨酸 尿酸 纤维蛋白原 D-二聚体 微量白蛋白尿、显性蛋白尿 |
| 无创检查 | 静息心电图a 运动心电图a 动态心电图a 心脏超声a 心脏超声负荷试验:运动负荷试验、药物负荷试验 心肌声学造影 下肢动脉狭窄评估:踝臂指数检测 大动脉血管超声:例如颈动脉、锁骨下动脉、腹主动脉、肾动脉、髂股动脉和下肢动脉,颈动脉内膜中层厚度,斑块、狭窄、闭塞 | 动态血压 睡眠呼吸监测 内脏脂肪分析:(1)生物电阻抗分析、双能X线吸收法;(2)腹部CT/MRI测量内脏脂肪面积(VFA) 动脉僵硬度检查 脉搏波速度 心踝血管指数 中心动脉压(无创) 增强指数 桡动脉脉搏波形分析:大动脉弹性指数(C1)和小动脉弹性指数(C2) 血管内皮功能评估 肱动脉血流介导的血管舒张功能 外周动脉张力检测、反应性充血指数 |
| CT | 冠状动脉钙化积分a | 心脏MRI:心脏解剖结构、室壁运动、瓣膜功能、泵血效能、血流灌注及代谢状况 心脏SPECT/PET-CT:评价心肌灌注、心肌代谢、心脏功能,此外可行炎症、斑块、淀粉样变和心脏神经显像 |
| 有创检查 | 冠状动脉造影a | 中心动脉压(有创) 冠状动脉内皮功能评估a |
Table 8 Screening items for coronary artery disease in young people
| 筛查项目 | 一般项目 | 其他项目 |
|---|---|---|
| 查体 | 高脂血症体征:黄色瘤(皮肤黄色瘤、肌腱黄色瘤、角膜老年环) 内脏脂肪含量检查:(1)腰围、腰围/身高比、腰臀比(WHR);(2)BMI 血压/脉压 血管狭窄检查:大动脉血管杂音 | 皮褶厚度(儿童和青少年作为辅助判定) |
| 化验 | 血脂[总胆固醇、低密度脂蛋白、非高密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、Lp(a)] 血糖(空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白) 肾功能及eGFR 超敏C反应蛋白 | 同型半胱氨酸 尿酸 纤维蛋白原 D-二聚体 微量白蛋白尿、显性蛋白尿 |
| 无创检查 | 静息心电图a 运动心电图a 动态心电图a 心脏超声a 心脏超声负荷试验:运动负荷试验、药物负荷试验 心肌声学造影 下肢动脉狭窄评估:踝臂指数检测 大动脉血管超声:例如颈动脉、锁骨下动脉、腹主动脉、肾动脉、髂股动脉和下肢动脉,颈动脉内膜中层厚度,斑块、狭窄、闭塞 | 动态血压 睡眠呼吸监测 内脏脂肪分析:(1)生物电阻抗分析、双能X线吸收法;(2)腹部CT/MRI测量内脏脂肪面积(VFA) 动脉僵硬度检查 脉搏波速度 心踝血管指数 中心动脉压(无创) 增强指数 桡动脉脉搏波形分析:大动脉弹性指数(C1)和小动脉弹性指数(C2) 血管内皮功能评估 肱动脉血流介导的血管舒张功能 外周动脉张力检测、反应性充血指数 |
| CT | 冠状动脉钙化积分a | 心脏MRI:心脏解剖结构、室壁运动、瓣膜功能、泵血效能、血流灌注及代谢状况 心脏SPECT/PET-CT:评价心肌灌注、心肌代谢、心脏功能,此外可行炎症、斑块、淀粉样变和心脏神经显像 |
| 有创检查 | 冠状动脉造影a | 中心动脉压(有创) 冠状动脉内皮功能评估a |
| 项目 | 方法特点 | 推荐类型 |
|---|---|---|
| cTnI/cTnT | cTnI/cTnT升高和心电图缺血性变化仍然是初步诊断青年冠心病ACS最重要的依据,国内外指南推荐首选0 h/1 h快速诊断/排除流程,次选0 h/2 h流程[ | Ⅰ |
| LDL-C | LDL-C是降低胆固醇的首要降脂靶点,但目前缺乏针对青年冠心病患者的危险分层及LDL-C目标界值的推荐,在健康年轻人群中,要求更为积极地控制血脂 | Ⅰ |
| TG | 对于中青年人群来说,TG升高是心肌梗死的独立危险因素。高甘油三酯血症作为LDL-C达标后的管理指标,促使TG及LDL-C同时达标,从而降低LDL-C达标后的残余心血管风险 | Ⅰ |
| 非HDL-C | 非HDL-C为所有含载脂蛋白B的脂蛋白颗粒,均具有潜在致动脉粥样硬化作用。在富含三酰甘油的脂蛋白比例增加的情况下,如高甘油三酯血症、糖尿病、代谢综合征、肥胖、极低密度脂蛋白等,LDL-C作为首要目标存在一定的局限性,而非HDL-C代表全部致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇,可作为青年冠心病的次要降脂靶点[ | Ⅱb |
| Lp(a) | 大量流行病学和遗传学研究显示,Lp(a)与青年冠心病的发生发展有密切相关 | Ⅱb |
| 血糖 | 来自CARDIA青年冠心病队列的结果,青年人空腹血糖升高是40年后出现冠心病的独立危险因素[ | Ⅰ |
| 肾功能 | 通过检测血清肌酐、胱抑素C及估算肾小球滤过率早期评价肾功能,许多传统的危险因素(高血压、血脂异常和肥胖)和非传统相关危险因素(矿物质代谢异常、贫血、慢性炎症)协同作用导致颈动脉中膜厚度和僵硬增加,冠状动脉钙化等血管异常,进而导致冠心病的早发[ | Ⅱb |
| 常规/动态心电图 | 心电图是诊断冠心病最简便、常用和最重要的检查手段,青年冠心病患者多有冠状动脉痉挛因素,因此静息心电图可能正常,只有在发作期间才能描记到缺血性心电图[ | Ⅰ |
| 平板运动试验 | 负荷心电图简单易行,对疑诊稳定型冠心病且试验前概率评估为中低风险的患者,推荐行12导联负荷心电图。负荷心电图具有诊断意义的异常变化包括负荷运动过程中心电图2个以上导联J点后0.06~0.08 s的ST段出现水平或下斜性下移≥0.1 mV[ | Ⅰ |
| 心脏超声负荷试验 | 有运动能力的患者首选超声心动图运动负荷试验,较平板运动试验具有更高的灵敏度、特异度、准确性和阳性、阴性预测值。同时发现随着冠状动脉病变程度的加重,平板运动试验及超声心动图负荷试验的阳性检出率越来越高,但轻度缺血或单支血管病变的灵敏度相对较低(70%~80%),肥胖或肺气肿患者因声窗差可能漏诊[ | Ⅰ |
| 冠状动脉CTA | 冠状动脉粥样斑块在冠状动脉CTA上有以下表现:(1)低衰减斑块;(2)管腔阳性重构(PR);(3)环状坏死核心(餐巾环征)[ | Ⅰ |
| 冠状动脉造影 | 冠状动脉造影目前仍是诊断冠心病的金标准,可发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度。冠状动脉造影检查发现心外膜下冠状动脉直径狭窄>50%,且患者有典型心绞痛症状或无创性检查显示患者有心肌缺血证据,可诊断为冠心病。一般认为管腔直径减少70%~75%或以上会严重影响血供 | Ⅰ |
| 心脏磁共振(CMR) | CMR凭借其非电离辐射、卓越的软组织对比分辨率及大视野特性,成为评估心脏结构、功能、灌注与代谢的金标准[ | Ⅱa |
Table 9 Overview of testing and examination items for coronary artery disease in young people
| 项目 | 方法特点 | 推荐类型 |
|---|---|---|
| cTnI/cTnT | cTnI/cTnT升高和心电图缺血性变化仍然是初步诊断青年冠心病ACS最重要的依据,国内外指南推荐首选0 h/1 h快速诊断/排除流程,次选0 h/2 h流程[ | Ⅰ |
| LDL-C | LDL-C是降低胆固醇的首要降脂靶点,但目前缺乏针对青年冠心病患者的危险分层及LDL-C目标界值的推荐,在健康年轻人群中,要求更为积极地控制血脂 | Ⅰ |
| TG | 对于中青年人群来说,TG升高是心肌梗死的独立危险因素。高甘油三酯血症作为LDL-C达标后的管理指标,促使TG及LDL-C同时达标,从而降低LDL-C达标后的残余心血管风险 | Ⅰ |
| 非HDL-C | 非HDL-C为所有含载脂蛋白B的脂蛋白颗粒,均具有潜在致动脉粥样硬化作用。在富含三酰甘油的脂蛋白比例增加的情况下,如高甘油三酯血症、糖尿病、代谢综合征、肥胖、极低密度脂蛋白等,LDL-C作为首要目标存在一定的局限性,而非HDL-C代表全部致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇,可作为青年冠心病的次要降脂靶点[ | Ⅱb |
| Lp(a) | 大量流行病学和遗传学研究显示,Lp(a)与青年冠心病的发生发展有密切相关 | Ⅱb |
| 血糖 | 来自CARDIA青年冠心病队列的结果,青年人空腹血糖升高是40年后出现冠心病的独立危险因素[ | Ⅰ |
| 肾功能 | 通过检测血清肌酐、胱抑素C及估算肾小球滤过率早期评价肾功能,许多传统的危险因素(高血压、血脂异常和肥胖)和非传统相关危险因素(矿物质代谢异常、贫血、慢性炎症)协同作用导致颈动脉中膜厚度和僵硬增加,冠状动脉钙化等血管异常,进而导致冠心病的早发[ | Ⅱb |
| 常规/动态心电图 | 心电图是诊断冠心病最简便、常用和最重要的检查手段,青年冠心病患者多有冠状动脉痉挛因素,因此静息心电图可能正常,只有在发作期间才能描记到缺血性心电图[ | Ⅰ |
| 平板运动试验 | 负荷心电图简单易行,对疑诊稳定型冠心病且试验前概率评估为中低风险的患者,推荐行12导联负荷心电图。负荷心电图具有诊断意义的异常变化包括负荷运动过程中心电图2个以上导联J点后0.06~0.08 s的ST段出现水平或下斜性下移≥0.1 mV[ | Ⅰ |
| 心脏超声负荷试验 | 有运动能力的患者首选超声心动图运动负荷试验,较平板运动试验具有更高的灵敏度、特异度、准确性和阳性、阴性预测值。同时发现随着冠状动脉病变程度的加重,平板运动试验及超声心动图负荷试验的阳性检出率越来越高,但轻度缺血或单支血管病变的灵敏度相对较低(70%~80%),肥胖或肺气肿患者因声窗差可能漏诊[ | Ⅰ |
| 冠状动脉CTA | 冠状动脉粥样斑块在冠状动脉CTA上有以下表现:(1)低衰减斑块;(2)管腔阳性重构(PR);(3)环状坏死核心(餐巾环征)[ | Ⅰ |
| 冠状动脉造影 | 冠状动脉造影目前仍是诊断冠心病的金标准,可发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度。冠状动脉造影检查发现心外膜下冠状动脉直径狭窄>50%,且患者有典型心绞痛症状或无创性检查显示患者有心肌缺血证据,可诊断为冠心病。一般认为管腔直径减少70%~75%或以上会严重影响血供 | Ⅰ |
| 心脏磁共振(CMR) | CMR凭借其非电离辐射、卓越的软组织对比分辨率及大视野特性,成为评估心脏结构、功能、灌注与代谢的金标准[ | Ⅱa |
| 危险因素 | 管理策略 | 推荐类型 |
|---|---|---|
| 吸烟 | 推荐避免任何烟草消费 避免被动吸烟 对吸烟者建议戒烟,必要时可借助药物戒断[ | Ⅰb |
| 肥胖(尤其腹型肥胖) | 肥胖患者,尤其腹型肥胖患者,内脏脂肪增加是心血管病的主要风险,通过有计划的锻炼、限制热量摄取和日常运动来控制体质量。控制目标如下,(1)腰围:男性<85 cm,女性<80 cm;(2)腰高比<0.5;(3)WHR:男<0.90,女<0.80;(4)BMI 18.5~24.0 kg/m2;(5)CT/MRI扫描:内脏脂肪面积<80 cm2。其中腰围和腰高比评价腹型肥胖相对更准确 | Ⅰb |
| 高血脂 | LDL-C:使用他汀、依折麦布和PCSK9单抗或小干扰RNA制剂等,将其控制在<1.8 mmol/L或1.4 mmol/L(确诊动脉粥样硬化患者),进而评估其对动脉粥样硬化斑块的进展,作为冠心病的一级预防的手段[ TG:TG<2.3 mmol/L[ 非HDL-C:非HDL-C<3.76 mmol/L[ Lp(a)目标值<30 mg/dL | Ⅰa |
| 高血压 | 诊室血压降至<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[ 心血管高危/很高危或有并发症的患者、糖尿病患者和肾功能不全患者,推荐诊室血压降至<130/80 mmHg[ 患者均应采用生活方式干预,降压药应从较小有效剂量起始、尽量选择长效药物、联合使用不同作用机制的药物 | Ⅰa |
| 高血糖 | 空腹血糖的控制目标<5.6 mmol/L和糖化血红蛋白(HbA1c)<5.7%[ 对青年冠心病伴病程较短的糖尿病患者,可将HbA1c目标值设定为≤6.5%[ 对合并多种慢性疾病的青年冠心病患者,如纽约心脏协会(NYHA)心功能Ⅲ~Ⅳ级、终末期肾脏病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等,HbA1c控制目标可适当放宽至<8.5%[ 为达到HbA1c的目标值,推荐给予药物治疗[ 如果通过饮食和生活方式不能达标者,则考虑联合二甲双胍和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)[ 青年冠心病患者不应选用罗格列酮治疗 | Ⅱa |
| 高同型半胱氨酸血症 | 根据同型半胱氨酸水平分为轻度(10~14 μmol/L)、中度(15~30 μmol/L)和重度(>30 μmol/L),根据检查结果适当补充天然甜菜碱、叶酸、维生素B2、维生素B6以及维生素B12,同时健康的生活方式干预,例如戒烟、限酒、合理膳食和增加运动量 | Ⅱa |
Table 10 Management and objectives of common risk factors for coronary heart disease in young people
| 危险因素 | 管理策略 | 推荐类型 |
|---|---|---|
| 吸烟 | 推荐避免任何烟草消费 避免被动吸烟 对吸烟者建议戒烟,必要时可借助药物戒断[ | Ⅰb |
| 肥胖(尤其腹型肥胖) | 肥胖患者,尤其腹型肥胖患者,内脏脂肪增加是心血管病的主要风险,通过有计划的锻炼、限制热量摄取和日常运动来控制体质量。控制目标如下,(1)腰围:男性<85 cm,女性<80 cm;(2)腰高比<0.5;(3)WHR:男<0.90,女<0.80;(4)BMI 18.5~24.0 kg/m2;(5)CT/MRI扫描:内脏脂肪面积<80 cm2。其中腰围和腰高比评价腹型肥胖相对更准确 | Ⅰb |
| 高血脂 | LDL-C:使用他汀、依折麦布和PCSK9单抗或小干扰RNA制剂等,将其控制在<1.8 mmol/L或1.4 mmol/L(确诊动脉粥样硬化患者),进而评估其对动脉粥样硬化斑块的进展,作为冠心病的一级预防的手段[ TG:TG<2.3 mmol/L[ 非HDL-C:非HDL-C<3.76 mmol/L[ Lp(a)目标值<30 mg/dL | Ⅰa |
| 高血压 | 诊室血压降至<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[ 心血管高危/很高危或有并发症的患者、糖尿病患者和肾功能不全患者,推荐诊室血压降至<130/80 mmHg[ 患者均应采用生活方式干预,降压药应从较小有效剂量起始、尽量选择长效药物、联合使用不同作用机制的药物 | Ⅰa |
| 高血糖 | 空腹血糖的控制目标<5.6 mmol/L和糖化血红蛋白(HbA1c)<5.7%[ 对青年冠心病伴病程较短的糖尿病患者,可将HbA1c目标值设定为≤6.5%[ 对合并多种慢性疾病的青年冠心病患者,如纽约心脏协会(NYHA)心功能Ⅲ~Ⅳ级、终末期肾脏病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等,HbA1c控制目标可适当放宽至<8.5%[ 为达到HbA1c的目标值,推荐给予药物治疗[ 如果通过饮食和生活方式不能达标者,则考虑联合二甲双胍和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)[ 青年冠心病患者不应选用罗格列酮治疗 | Ⅱa |
| 高同型半胱氨酸血症 | 根据同型半胱氨酸水平分为轻度(10~14 μmol/L)、中度(15~30 μmol/L)和重度(>30 μmol/L),根据检查结果适当补充天然甜菜碱、叶酸、维生素B2、维生素B6以及维生素B12,同时健康的生活方式干预,例如戒烟、限酒、合理膳食和增加运动量 | Ⅱa |
| 干预维度 | 主要内容 | 推荐类型/推荐意见来源 |
|---|---|---|
| 饮食a | (1)低盐、低脂肪、低糖饮食,控制总热量 | Ⅰb |
| ①盐类:钠盐摄入<5 g/d,少吃腌制食品、味精和酱油等 | WHO | |
| ②脂肪:当前中国居民脂肪酸摄入的主要问题为α-亚麻酸不足、亚油酸过量、反式脂肪酸隐性风险和饱和脂肪酸超标,建议如下。减少动物脂肪摄入(<10%总能量),每日烹调油摄入量为25~30 g(2~3汤匙);避免摄入反式脂肪酸,例如添加人造黄油或摄入反复煎炸的油(尤其是植物油);注意必需脂肪酸(α-亚麻酸和亚油酸)的摄入,α-亚麻酸主要来源于深海鱼类、核桃、菜籽油、藻油、亚麻籽、奇亚籽或紫苏籽等食品,亚油酸来源于大豆油、玉米油、芝麻油和葵花籽油等 | WHO | |
| ③糖类:减少添加糖,糖类摄入低于每日总能量摄入的10%甚至5%,以每日2 000 kcal为例,分别相当于<50 g和<25 g(WHO推荐);避免升糖指数高的食品,例如精制米面、白粥和土豆泥等,减少食品的血糖负荷;减少摄入人工甜味剂,比如阿斯巴甜、糖精、安赛蜜、三氯蔗糖等b | WHO | |
| ④热量:超重患者尤其腹型肥胖患者,减少热量摄入总量,必要时减重门诊就诊 | DGCR | |
| (2)膳食纤维:适当补充膳食纤维,推荐每日25~30 g,建议全谷物(糙米、全麦或燕麦)替代精制米面,增加蔬菜、水果、豆类或坚果等 | — | |
| (3)酒精摄入 | Ⅰb | |
| ①应严格限制酒精摄入量≤100 g/周 | WHO | |
| ②酒精摄入量成年男性<25 g/d,成年女性<15 g/d | WHO | |
| ③肝肾功能不良、高血压、心房颤动、妊娠或青少年个体不应饮酒 | DGCR | |
| 运动 | 推荐健康成年人每周至少150 min中等强度有氧身体活动,或每周至少75 min高强度有氧身体活动,或相等量的两种强度活动的组合 推荐健康成年人应增加有氧身体活动,达到每周300 min中等强度或每周150 min高强度有氧身体活动,或相等量的两种强度活动的组合 有氧活动应尽可能每次持续10 min以上,每周4~5 d | Ⅰa |
| 睡眠 | 建议青年冠心病患者固定作息时间,避免昼夜节律紊乱和熬夜,每天保证睡眠时间6~7 h 打鼾并且声音断续、睡眠中反复呼吸暂停、日间嗜睡者建议筛查睡眠呼吸暂停综合征,必要时到睡眠或呼吸内科门诊就诊 | Ⅰb |
| 空气 | (1)居室空气 ①避免被动吸烟:多用低温烹饪,例如蒸、煮、炖或凉拌,减少煎炸和高温爆炒;加强自然通风,使用强效抽油烟机,提前开启和延时关闭,以充分排出燃气或油烟污染;必要时采用电磁炉替代燃气灶,减少燃气污染 ②长期烹炸食品者,可佩戴N95口罩 (2)环境空气 ①在重污染工厂和扬尘工地长期作业,建议佩戴口罩,必要时采用空气净化设施 ②严重污染天气避免长时间户外运动,必要时佩戴N95/KN95口罩 ③步行或散步时选择污染较低路线,远离交通主干道,靠近绿化带或建筑物背风侧 | Ⅰb |
Table 11 Lifestyle and environmental factor interventions for preventing coronary heart disease in young people
| 干预维度 | 主要内容 | 推荐类型/推荐意见来源 |
|---|---|---|
| 饮食a | (1)低盐、低脂肪、低糖饮食,控制总热量 | Ⅰb |
| ①盐类:钠盐摄入<5 g/d,少吃腌制食品、味精和酱油等 | WHO | |
| ②脂肪:当前中国居民脂肪酸摄入的主要问题为α-亚麻酸不足、亚油酸过量、反式脂肪酸隐性风险和饱和脂肪酸超标,建议如下。减少动物脂肪摄入(<10%总能量),每日烹调油摄入量为25~30 g(2~3汤匙);避免摄入反式脂肪酸,例如添加人造黄油或摄入反复煎炸的油(尤其是植物油);注意必需脂肪酸(α-亚麻酸和亚油酸)的摄入,α-亚麻酸主要来源于深海鱼类、核桃、菜籽油、藻油、亚麻籽、奇亚籽或紫苏籽等食品,亚油酸来源于大豆油、玉米油、芝麻油和葵花籽油等 | WHO | |
| ③糖类:减少添加糖,糖类摄入低于每日总能量摄入的10%甚至5%,以每日2 000 kcal为例,分别相当于<50 g和<25 g(WHO推荐);避免升糖指数高的食品,例如精制米面、白粥和土豆泥等,减少食品的血糖负荷;减少摄入人工甜味剂,比如阿斯巴甜、糖精、安赛蜜、三氯蔗糖等b | WHO | |
| ④热量:超重患者尤其腹型肥胖患者,减少热量摄入总量,必要时减重门诊就诊 | DGCR | |
| (2)膳食纤维:适当补充膳食纤维,推荐每日25~30 g,建议全谷物(糙米、全麦或燕麦)替代精制米面,增加蔬菜、水果、豆类或坚果等 | — | |
| (3)酒精摄入 | Ⅰb | |
| ①应严格限制酒精摄入量≤100 g/周 | WHO | |
| ②酒精摄入量成年男性<25 g/d,成年女性<15 g/d | WHO | |
| ③肝肾功能不良、高血压、心房颤动、妊娠或青少年个体不应饮酒 | DGCR | |
| 运动 | 推荐健康成年人每周至少150 min中等强度有氧身体活动,或每周至少75 min高强度有氧身体活动,或相等量的两种强度活动的组合 推荐健康成年人应增加有氧身体活动,达到每周300 min中等强度或每周150 min高强度有氧身体活动,或相等量的两种强度活动的组合 有氧活动应尽可能每次持续10 min以上,每周4~5 d | Ⅰa |
| 睡眠 | 建议青年冠心病患者固定作息时间,避免昼夜节律紊乱和熬夜,每天保证睡眠时间6~7 h 打鼾并且声音断续、睡眠中反复呼吸暂停、日间嗜睡者建议筛查睡眠呼吸暂停综合征,必要时到睡眠或呼吸内科门诊就诊 | Ⅰb |
| 空气 | (1)居室空气 ①避免被动吸烟:多用低温烹饪,例如蒸、煮、炖或凉拌,减少煎炸和高温爆炒;加强自然通风,使用强效抽油烟机,提前开启和延时关闭,以充分排出燃气或油烟污染;必要时采用电磁炉替代燃气灶,减少燃气污染 ②长期烹炸食品者,可佩戴N95口罩 (2)环境空气 ①在重污染工厂和扬尘工地长期作业,建议佩戴口罩,必要时采用空气净化设施 ②严重污染天气避免长时间户外运动,必要时佩戴N95/KN95口罩 ③步行或散步时选择污染较低路线,远离交通主干道,靠近绿化带或建筑物背风侧 | Ⅰb |
| 项目 | 频率 | 意义 |
|---|---|---|
| 疾病活动度 | 3~6个月/次 | 评估炎症控制效果 |
| 超敏C反应蛋白、红细胞沉降率 | 3个月/次 | 评估炎症水平 |
| 血脂、血糖 | 6个月/次 | 监测代谢指标 |
| 动态心电图、血管超声 | 1次/年 | 筛查亚临床心脏/血管病变 |
Table 12 Recommendations for surveillance of chronic immune-mediated inflammatory diseases
| 项目 | 频率 | 意义 |
|---|---|---|
| 疾病活动度 | 3~6个月/次 | 评估炎症控制效果 |
| 超敏C反应蛋白、红细胞沉降率 | 3个月/次 | 评估炎症水平 |
| 血脂、血糖 | 6个月/次 | 监测代谢指标 |
| 动态心电图、血管超声 | 1次/年 | 筛查亚临床心脏/血管病变 |
| 风险评级 | 内容 | 筛查频度 |
|---|---|---|
| 低风险 | 生活方式评估、血压测量 | 每1~2年 |
| 血糖检测、血脂检测、肾功能 | 每3~4年 | |
| 中风险 | 生活方式评估、血压测量、血糖检测、血脂检测、肾功能、心电图 | 每1~2年 |
| 高风险 | 生活方式评估、血压测量、血糖检测、血脂检测、肾功能、心电图 | 每年评估 |
| 心脏超声、血管超声、动态心电图 | 临床面诊决定 | |
| 冠状动脉钙化积分、冠状动脉造影 | 临床面诊决定 |
Table 13 Screening frequency for coronary artery disease in young people
| 风险评级 | 内容 | 筛查频度 |
|---|---|---|
| 低风险 | 生活方式评估、血压测量 | 每1~2年 |
| 血糖检测、血脂检测、肾功能 | 每3~4年 | |
| 中风险 | 生活方式评估、血压测量、血糖检测、血脂检测、肾功能、心电图 | 每1~2年 |
| 高风险 | 生活方式评估、血压测量、血糖检测、血脂检测、肾功能、心电图 | 每年评估 |
| 心脏超声、血管超声、动态心电图 | 临床面诊决定 | |
| 冠状动脉钙化积分、冠状动脉造影 | 临床面诊决定 |
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