Page 22 - 中国全科医学2022-16期
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式 ［37］ 。家庭医生签约服务模式就是社区全科慢性病 慢性病管理模式的实施效果，研究结果表明该模式提
健康管理模式的一种经典模式，该模式是指以全科 高了患者满意度，有效降低了患者的医药费用，患
医生为核心，以家庭医生为主，通过签约的方式和 者在基层医疗卫生机构诊疗的人次明显增加。杨叔
居民之间建立一种长期、稳定的契约关系，为居民 禹等 ［43］ 认为厦门“三师共管”慢性病管理模式取得
提供便捷、安全、有效、连续的基本医疗服务，并且 成功的重要原因是创新体制机制和出台相关配套措
为居民制定专门的疾病预防、治疗、康复计划。该 施，比如建立基层考核激励机制、改革医保结算方式、
模式立足于社区，以基本公共卫生服务项目为依托， 调整医疗服务价格等。
能够及时为患者提供卫生服务，分流大医院的慢性 “三师共管”慢性病管理模式需要利用互联网和
病患者，推进分级诊疗制度建设，合理利用卫生资源， 信息化平台，建立各级医疗机构沟通协作的信息化
同时还可以有效降低慢性病并发症的发生 ［38］ 。 管理系统，达到医疗信息的互联互通、资源共享 ［44］ 。
目前我国社区全科慢性病管理模式发展较慢，不 但是结合实际情况来看，这不仅需要大量资金的投
能满足居民的健康需求，而且社区的医疗资源匮乏， 入，还需要拥有一大批相关专业的技术人才支持，
医务人员的技术水平不足，缺乏全面且科学的医疗服 一些经济落后的小城市和农村地区难以实现这一目
务团队，因此居民对其的信任程度不高，其慢性病 标。健康管理师承担着慢性病患者的行为干预工作，
的预防和治疗效果不理想 ［38］ 。有学者认为，我国以 但是根据目前状况来看，由于健康管理相关专业和
社区为基础的家庭医生团队签约服务总体效果不理 课程体系设置不全、缺乏专业的师资队伍等原因，导
想的原因是未建立有效的全科医生团队运行模式 ［39］ 。 致健康管理师人才缺口较大 ［45］ 。因此该模式因团队
我国目前大多数地区的慢性病管理都是实行以社区 人员缺乏的问题无法大范围推广，但若是把健康管
或行政村为基本单元的网格化管理，由于团队缺乏 理师换成其他人员，可能会使慢性病管理的效果“打
和地域限制，尤其在农村地区，居民无法对家庭医 折扣”。
生团队进行选择，居民对家庭医生签约服务缺乏了 3 对我国农村地区慢性病管理工作的启示
解，只能被动接受家庭医生的服务，这也导致慢性 3.1 加强农村地区卫生相关人才队伍建设，全面推
病患者医疗卫生服务获得感较低。杨辉等 ［40］ 认为我 广家庭医生签约服务模式 国内外经典的慢性病管
国全科医疗队伍在人才队伍建设、学术和学科发展、 理模型都有一个共同的特点——多学科医疗团队。
角色功能定位、城乡全科资源配置等方面仍存在诸 多学科医疗专家团队以全科医生为核心，以社区为
多不足，培养出一支能胜任初级卫生保健任务的全 单位，以其他多种医疗健康管理人员为成员，包括
科医疗团队任重道远。 护士、营养师、卫生保健员、药剂师、社区志愿者等。
2.3 厦门“三师共管”慢性病管理模式 “三师共管” 在我国，家庭医生团队就是一种多学科医疗团队。
模式是分级诊疗制度改革探索的产物，为我国其他 一些关于家庭医生签约服务效果的研究发现，签约
省市开展慢性病管理提供了很好的借鉴。“三师共管” 地区居民的基层就诊行为和依从性有所改变 ［46-48］ ，
慢性病管理模式是由三级医院专科医生、基层医疗卫 不同人群的健康结果得到很大程度改善 ［49-51］ ，签约
生机构全科医生和健康管理师组成团队，针对高血 家庭医生服务可节约医疗费用 ［52-54］ 、提高患者满意
压和糖尿病患者提供全周期、连续性的诊疗和行为干 度 ［55］ 。尽管家庭医生签约服务能够带来很多益处，
预。专科医生负责患者病情诊断，制定个性化治疗 但是各种因素的限制导致了家庭医生签约率不高。
方案，并指导基层全科医生工作；基层全科医生负 一项研究表明，我国家庭医生签约率为 46.2%，农村
责执行专科医生的治疗方案，监测患者病情，做好 地区为 35.7% ［56］ 。若要全面推广家庭医生签约服务，
患者随访；健康管理师负责协助专科医生和全科医 则需要补充大量的卫生相关人才队伍。首先是全科医
生的工作，组织患者开展健康教育，对患者生活行 生，家庭医生团队的主体是全科医生，全科医生的
为方式进行干预 ［41］ 。这种慢性病管理模式打通了不 质量和数量很大程度决定着家庭医生服务的质量和
同层级医疗机构之间合作沟通的通道，以促进患者 效果。但目前我国全科人才队伍严重短缺，尤其是
健康为目的，引导优质医疗资源的下沉，可使慢性 农村地区，尽管部分地区开展了基层医生转岗培训、
病患者获得连续性医疗服务，实现慢性病干预的“关 定向招生培养全科医生等措施来弥补缺口，但根据
口前移” ［42］ 。唐国宝等 ［41］ 深入研究了“三师共管” 现有的培养规模和速度，远远跟不上居民对家庭医
