Page 20 - 中国全科医学2022-16期
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           的治疗，将大量的卫生资源用于慢性病防治与医院                              口健康流行病学发生了变化，例如在南非，该框架没
           的收入模式有冲突        ［13］ 。                              有包含多发病的概念，特别是合并传染性疾病和慢
           1.2 创新型慢性病照护框架（innovative care for                  性非传染性疾病的多发病；（2）虽然该框架认识到
           chronic conditions framework，ICCC） ICCC 是在 CCM      患者、家庭和社区的关键性作用，并强调对慢性病
           的基础上形成的，考虑经济欠发达国家和地区的卫                              患者的生活方式进行有效管理，以实现行为的改变，
           生资源有限，WHO 在 2002 年提出了 ICCC。ICCC 主                   但并未研究影响这些生活方式的选择、行为改变和改
           要从宏观、中观、微观 3 个层面为患者提供全方位                            变能力的因素       ［16］ 。坦桑尼亚的一项研究将 ICCC 运
           的服务，宏观层面是政策环境、资金支持、法律保障、                            用于该地区的糖尿病卫生保健服务，结果发现糖尿病
           资源整合等，中观层面是医疗卫生服务机构和社区，                             护理服务主要集中在转诊医疗机构和地区医疗机构
           微观层面是慢性病患者及其家属，3 个层面之间相互                            当中，卫生保健人员对糖尿病护理工作积极性很高，
           衔接，构成一个完整的慢性病服务模式                   ［14］ 。该模式       但是这些医疗机构无法为卫生保健人员提供糖尿病
           包括 8 项基本要素：转变支持模式、管理政治环境、                           护理所必需的资源（如药品、仪器）；由于缺乏机构
           建设综合卫生保健、“以健康为中心”制定部门政策、                            和地区层面的指导，参与糖尿病护理的医疗机构内部
           有效配置卫生保健人员、注重以患者和家庭为中心、                             和机构之间的协同性不足，出现了断层现象，临床
           给予患者支持、强调预防             ［15］ 。ICCC 综合考虑了中           信息系统无法提供可靠的糖尿病相关数据；在微观
           低收入国家和地区的卫生资源和人群健康水平，因                              层面上，家属对糖尿病患者的自我管理支持力度不
           此在多个国家和地区（如澳大利亚、南非、摩洛哥、                             够 ［17］ 。袁莎莎等    ［18］ 发现，ICCC 中观层面各个要素
           卢旺达、俄罗斯和西班牙等）得到了广泛应用。该框                             的功能发挥得较好，宏观和微观层面的要素功能较
           架能够纳入卫生政策的观点，同时还强调了在特定人                             弱。在宏观层面，缺乏卫生系统与其他系统的联合协
           群和特定环境中优化卫生资源的使用。ICCC 在宏观                           同作用，慢性病管理的资金投入主要是国家基本公
           上强调政治环境的支持，在这种环境下能够让社区和                             共卫生服务经费，其他途径的资金来源较少，慢性
           医疗机构找准自己的定位，更好地预防、治疗和管理                             病管理相关的立法缺失，并且相关立法工作不受重
           慢性病；中观上强调社区在慢性病管理中的重要作                              视；在微观层面，部分患者由于年龄大、理解能力差、
           用，社区和医疗机构一样，对慢性病管理具有相同                              行动不方便等原因，自我管理能力弱，其家属也不
           的责任，社区需要有效整合资源以用于慢性病管理；                             重视患者的病情，没有起到有效的监督作用。
           微观上强调患者及家属要积极主动与医务人员互动，                             1.3 慢性病自我管理计划模式（chronic disease self-
           对自身的健康负责，配合社区工作者和医务人员的                              management program，CDSMP） CDSMP 是一项基于
           工作。                                                 社区的自我管理教育计划，旨在帮助患者获得信心
               从 ICCC 的结构和要素来看，ICCC 具有以下优点：                    （自我效能）和技能，以帮助患者更好地管理慢性
           （1）慢性病相关的政策、制度和计划方案都必须基                             病 ［19］ 。CDSMP 被认为是最受欢迎的自我管理计划
           于证据，从而使慢性病达到最优防治效果，若现有                              之一，该模式对管理糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等
           证据不足，则相关团队需要加强收集和分析慢性病                              常见慢性病有很好的效果，在很多国家得到了广泛
           有关信息的能力；（2）ICCC 注重质量，在慢性病管                          应用。英国基于 CDSMP 改编了专家患者计划，卫生
           理过程中进行质量控制，以确保医疗卫生资源得到                              部门已经为该计划投入了 1 800 万英镑，并为 10 万
           有效利用，从而提供高效率、高效益的慢性病卫生                              患者提供了该计划的服务内容              ［20］ 。在澳大利亚农村
           保健服务；（3）ICCC 实现了慢性病卫生保健服务一                          地区，CDSMP 和其他患者计划整合形成了“共享医
           体化，使得慢性病相关的保健服务、政策、方案和                              疗保健计划”，“共享医疗保健计划”可帮助慢性
           人员在宏观、中观、微观 3 个层面有效衔接，共同                            病患者进行有效的自我管理             ［21］ 。美国已在大型医疗
           朝着一致的目标努力；（4）ICCC 核心要素是患者、                          保健系统中实施 CDSMP，并每年向几千人提供该服
           家庭、社区和卫生保健工作组，只有这四者协调配合，                            务 ［22］ 。加拿大多数省和地区为实施 CDSMP 的社区
           才能达到良好的健康结果。                                        提供资金    ［23］ 。
               虽然该框架适合中低收入国家，但是在实施过程                               一项针对 CDSMP 的 Meta 分析结果显示，CDSMP
           中也具有一定的局限性：（1）一些国家和地区的人                             可中等程度地改善慢性病患者的自我效能、心理健康
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