Page 21 - 中国全科医学2022-16期

·1938· http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn

和某些健康行为（如体育锻炼、健康饮食、药物依 医疗服务提供者的指导，通过学习相关信息、知识和
从性等），而且改善的效果至少维持 1 年；CDSMP 技能，改善自身在生活习惯、服药和行为等方面存
对于慢性病患者的自我管理及慢性病的一级预防和 在的危险因素，从而控制疾病的进展，达到预防疾病、
三级预防有着重要意义和作用 ［24］ 。另一项研究结果 减少并发症的目的 ［30］ 。该模式比较简单，应用起来
显示，参与 CDSMP 的患者与未参与的对照组患者相 也比较方便。慢性病需要长期性、持续性的干预治疗，
比，社会角色活动受限低、抑郁症患病率低、与医 同时还与个人的生活行为方式有关，加之医疗卫生
生沟通更顺畅、压力症状减轻、体育锻炼和药物依 工作者提供医疗服务的时间是有限的，这就需要患
从性有所改善 ［25］ 。2001 年的一项研究结果显示，采 者积极参与自身慢性病的管理 ［31］ 。自我管理可以提
用 CDSMP 管理慢性病患者能够改善患者的健康状况， 高患者的生活质量，增强自身责任感，改善自身健康，
减少医疗资源的利用，节约医疗费用，每位 CDSMP 减少就医次数，节约医疗资源等。早在 1999 年，上
参与者两年可节省 390~520 美元的医疗费用支出 ［26］ 。 海市的部分社区卫生服务中心就开展了高血压和糖
CDSMP 固然是一种很好的慢性病管理模式，但 尿病自我管理项目，项目开展 6 个月后，参与者的
是由于 CDSMP 的资金筹措不足，使得 CDSMP 很难 自我管理行为、自我效能、部分健康状况有所改善，
有效开展；工作人员的薪资待遇水平低，导致人才 12 个月后参与者部分健康状况得以改善 ［32］ 。2009 年，
易流失；没有专业性强的多学科专家团队进行慢性 卫生部选取 6 个试点地区开展慢性病自我管理项目，
病预防控制工作 ［27］ 。该模式主要针对的是健康状况 6 个月后，高血压患者高血压知识知晓情况、健康行
较差、年龄较大、需要关心和支持的脆弱人群，慢 为形成和自我效能等方面明显改善 ［33］ 。目前，慢性
性病症状较轻或者无疾病人群对 CDSMP 所开展项目 病患者自我管理模式已得到国家卫生行政部门的高
的配合度和依从性不高，因此效果不是很明显 ［28］ 。 度认可，并将其纳入 2010 年启动的“国家慢性病综
一项邀请了 43 例患者参与的 CDSMP 研究发现，仅 合防控示范区”项目考评范围，且给予相当的赋分
28 例（65.12%）患者完成了该项目，15 例（34.88%） 权重 ［34］ 。但是慢性病自我管理模式的效果因人而异，
患者中途退出该项目。患者退出该项目的原因是： 因地而异。患者参与的积极性不高、自我约束能力差、
不喜欢别人在会议上谈论自己的疾病，不想听到别 不能做到健康的生活方式、不遵从医嘱等问题是影响
人抱怨；因为身体状况太差而不能参加会议；由于 慢性病患者自我管理效果的关键因素 ［35］ 。慢性病自
时间冲突而不能参加会议；认为自己的情况没有其 我管理模式要求患者掌握慢性病预防和治疗的知识
他患者严重，没有必要继续参加该项目；一些年轻 和技能。以糖尿病为例，患者需要了解糖尿病的基
患者不愿意与老龄患者一起参加会议……总体来看， 本病理特征、饮食禁忌，需要会使用糖尿病监测仪器，
因为患者之间的异质性较大，将不同年龄、病情、认 这就要求患者具备一定的智力和文化水平，对于智
知、需求的患者放在一起，无法引起患者间的共鸣 ［29］ 。 力缺陷、文化程度不高的患者来说，慢性病自我管
2 国内慢性病管理模式 理模式效果甚微 ［36］ 。
国内 3 种经典的慢性病管理模式之间的比较见 2.2 社区全科慢性病健康管理模式 社区全科慢性
表 2。 病健康管理模式是指以社区为单位，以全科医生为
2.1 慢性病自我管理模式 慢性病自我管理模式是 核心，社区护士、营养师等人员共同参与，对社区
指慢性病患者及高危人群了解自身健康情况后，根据 居民健康状况进行全面监测、分析和评估的管理方

表 2 国内 3 种经典慢性病管理模式比较
Figure 2 Comparison of three typical chronic disease management models in China
慢性病管理模式 特点 服务提供方 优点 缺点
慢性病自我管理 增强患者对自身健康的责任意 全科医生、护士、专科医生、 模式简单，实施方便，可以 效果受患者和服务提供方影
模式 识，调动患者积极参与健康管理 社区卫生服务中心、各级医院 广泛应用，节约医疗资源 响较大
社区全科慢性病 以社区为基本单元，以全科医生 全科医生、药剂师、护士、营 由以全科医生为核心的多学 社区医疗卫生资源匮乏，医
健康管理模式 为核心，多学科人员共同参与 养师、健康管理师、社区志愿 科团队提供全周期、连续性 疗服务团队水平参差不齐
者等 的诊疗和干预
厦门“三师共管” 医疗服务提供三方职责明确，相 专科医生、全科医生、健康管 打破不同层级医疗机构之间 在经济欠发达的城市和农村
慢性病管理模式 互配合 理师 协同合作的“壁垒”，引导 难以实现，健康管理师缺口
优质医疗卫生资源下沉 较大