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           行远程指导的家庭肺康复较院内肺康复更可取的证                              以，建议心肺功能较差、年龄较大、合并症较多的
           据。肺康复可以改善 COPD 稳定期患者的呼吸困难、                          COPD 患者采取间歇训练的方式，以患者较为适应的
           健康状况和运动耐力，可以减少近期（≦ 4 周）急                            训练方式和强度进行。
           性加重再入院率，且可以改善焦虑和抑郁                    ［5］ 。英国           临床上，对大多数心肺功能较好的 COPD 患者，
           胸科协会（BTS）建议伴活动受限〔改良版英国医学                            可以以耐力训练、抗阻力 / 力量训练为主，间歇训练
           研究委员会呼吸困难问卷（mMRC）评分≥ 2 分〕的                          为辅。而对心肺功能较差的患者，则应以间歇训练
           COPD 患者行肺康复治疗，推荐患者于出院后 1 个月                         为主，耐力训练、抗阻力 / 力量训练为辅。GOLD 指
           内开始治疗并至少持续 6 周，每周至少开展 2 次审                          南新增了对无慢性低氧血症而仅在运动后出现血氧
           查评估   ［12］ 。GOLD 指南指出，B、C、D 组           ［4］ 患者      饱和度下降的患者，可以在运动期间增加氧供以提
           均可考虑实施肺康复，但其禁忌证包括存在运动风                              高运动耐力的内容。其中对于长期氧疗（LTOT）的
           险（如严重心脏病）或其他不利因素（如严重关节                              GOLD 3~4 级 COPD 患者在进行肺康复运动训练时，
           炎）  ［5］ 。本课题组建议，符合 BTS 和 GOLD 标准的                   GOLD 指南建议采用加温、加湿经鼻高流量吸入治
           COPD 患者均可于出院后 1~2 周，在医生指导下开始                        疗（high-flow nasal therapy，HFNT）即通过鼻腔以
           肺康复治疗，以 6~8 周为 1 个疗程并终身坚持。拟                         20~60 L/min 的流速吸入湿化的空气 - 氧气混合物〔吸
           行肺康复的每位患者均需进行呼吸功能、运动耐力、                             入氧浓度（FiO 2 ）<30%〕。研究表明，运动期间给
           合并症以及认知语言 - 心理社会问题等的评估。                             予 HFNT 能在一定程度上减少 GOLD 3~4 级 COPD 患
           3.1 运动训练 据 BTS 成人肺康复质量标准，肺康                         者的呼吸肌负荷和呼吸频率，延长呼气时间                      ［5］ 。因
           复计划首先应包括有监督、个体化、循序渐进的运                              此，本课题组建议，长期氧疗的 GOLD 3~4 级 COPD
           动训练。运动耐力是健康状况损伤的评价指标和疾                              患者在进行运动训练时辅助给予 HFNT。如果条件允
           病预后的预测因子         ［13］ ，开始运动训练前可利用 6 分               许，对于 mMRC 评分≥ 2 分的其他患者也可考虑给
           钟步行测试（6-MWT）、穿梭步行测试（SWT）或                           予 HFNT。
           心肺运动测试（CPET）对其进行评估。                                 3.2 替代性运动训练 目前替代性运动训练在肺康
           3.1.1 耐力训练 耐力训练也称适应性训练，是肺康                          复中显现了一定益处，但研究还不够全面充分，尚
           复中最常用的训练模式，包括下肢和 / 或上肢训练，                           待更多研究证据支持。
           其中骑脚踏车（固定式）、跑步（跑步机）或步行                              3.2.1 呼吸再训练 呼吸困难患者多存在不利于肺
           等下肢训练是大多数肺康复项目的核心，能够在一                              通气和肺换气的浅快呼吸，而降低呼吸频率和延长
           定程度上改善 COPD 患者的运动耐力、呼吸困难和生                          呼吸时间的呼吸再训练具有潜在益处。研究表明，
           活质量   ［11］ 。另有研究表明，持续 12~15 个月的下肢                   瑜伽和吹笛样呼吸法可增加潮气量和血氧饱和度，
           训练还具有降低 COPD 急性加重风险的潜在作用                    ［5］ 。   并减轻呼吸困难        ［15］ 。为期 4 周的有监督的膈式呼吸
           进行耐力训练时，患者需佩戴测力仪（手臂或腿部），                            能够改善呼吸困难、增加 6-MWT 距离                ［16］ 。但也有
           并应以最大功率的 60% 或以上持续锻炼 20~30 min。                     研究表明，膈式呼吸增加了呼吸功且加重了呼吸困
           3.1.2 抗阻力 / 力量训练 抗阻力 / 力量训练比耐力                      难 ［17］ 。所以，本课题组期待后续研究能够支撑一套
           训练有更大的潜力来改善肌力。抗阻力训练可降低耗                             行之有效的呼吸再训练方法，若患者采取正确的训
           氧量、减轻呼吸困难，这对耐力训练耐受性较差的                              练方法则可从中获益。
           患者可能是有利的         ［11］ 。在进行抗阻力 / 力量训练和               3.2.2 呼吸肌训练（VMT） 研究表明，与骨骼肌训
           耐力训练时，一定要考虑患者的心肺功能、合并症等，                            练相似，呼吸肌的力量和耐力也可在特定的训练（超
           训练时间和强度需循序渐进、因人而异。                                  过最大力量的 30%）下增强           ［18］ 。吸气肌肌力下降在
           3.1.3 间歇训练 间歇训练是指高强度训练与休息                           COPD 患者中十分明显，研究发现吸气肌训练（IMT）
           或低强度训练交替进行，但通常需要达到与持续训                              可改善吸气肌肌力、6-MWT 距离及减轻呼吸困难                    ［19］ 。
           练相近的总做功。研究表明，对于中、重度 COPD 患                          但与上肢和下肢耐力运动训练一样，IMT 的最佳持续
           者间歇负荷训练与持续负荷训练在生存质量、6-MWT                           时间、频率和强度仍未确定。所以，本课题组也期
           及 BODE 指数〔由体质指数（body mass index）、气                  待后续研究能够支撑一套行之有效的 VMT 方法，患
           流阻塞程度（obstruction）、呼吸困难（dyspnea）、                   者以最佳持续时间、频率和强度进行训练，从而使
           运动耐力（exercise）组成〕的改善方面相似                ［14］ 。所     获益最大化。
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