Constructing a Comprehensive Community Clinical Pathway for Herpes Zoster under Graded Treatment Framework

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0461

Abstract

Abstract:

Background

Early diagnosis and treatment of herpes zoster (HZ) are crucial in reducing post-herpetic neuralgia complications. However, research on prevention and treatment at the primary healthcare level remains insufficient.

Objective

Based on the hierarchical diagnosis and treatment system between community health service centers and general hospitals, this study aims to establish a comprehensive community-based clinical pathway for HZ, providing guidelines for standardized management in community settings.

Methods

Through a systematic review spanning from 2003 to 2023, international and domestic literature on HZ prevention, diagnosis, pain assessment tools, and treatment measures were collated. Utilizing focus group discussions, 12 experts engaged in HZ-related work or research from Shanghai, Beijing, including representatives from disease control centers, health commissions, comprehensive hospitals, and community health centers, refined and constructed the clinical pathway and operational protocols for community HZ diagnosis and treatment.

Results

Within the hierarchical medical system, the community-based pathway for HZ diagnosis and treatment encompasses stages of prevention, diagnosis and differential diagnosis, treatment, and follow-up. The established pathway assigns initial HZ diagnosis, graded treatment, and follow-up responsibilities to community health service centers while general hospitals handle specialized differential diagnoses and non-basic services. This pathway is anchored by community general practitioners as its central axis.

Conclusion

The community-based pathway for diagnosing and treating HZ developed in this study, within the framework of a hierarchical medical system, can effectively enhance the standardization of HZ diagnosis and treatment in primary healthcare institutions. Moreover, it establishes a solid clinical and theoretical foundation for promoting a two-way referral model of HZ under nationwide hierarchical diagnosis and treatment.

Key words: Herpes zoster, Bidirectional referral, Clinical pathway, Community health services

摘要：

背景

带状疱疹（HZ）的及早诊断和治疗对降低HZ后并发症具有重要意义，然而其在基层医疗卫生机构开展的防治研究相对匮乏。

目的

以社区卫生服务机构-综合医院的分级诊疗背景为基础，构建一套完整的HZ社区全科诊疗路径，为规范化开展社区HZ诊疗提供参考。

方法

通过文献回顾法整理2003—2023年国内外HZ预防、诊断和相关性疼痛评估工具集合及治疗措施；通过焦点小组会议法，邀请来自上海市和北京市疾病预防控制中心、卫生健康委员会、综合医院和社区卫生服务中心的从事HZ相关工作或研究的12名专家，梳理并构建社区HZ诊疗路径流程和操作细则。

结果

分级诊疗背景下社区HZ诊疗路径包括预防环节、诊断与鉴别诊断环节、治疗环节和随访环节；构建了由社区卫生服务中心承担HZ首诊诊断、分级诊疗与随访工作，由综合医院承担特殊鉴别诊断和非基本医疗服务项目，以社区全科医生为路径中轴线的社区HZ诊疗路径。

结论

本研究构建的分级诊疗背景下社区HZ诊疗路径，能够提高基层医疗卫生机构开展HZ的诊疗规范，为在全国推广HZ分级诊疗的双向转诊模式提供了临床和理论基础。

关键词: 带状疱疹, 双向转诊, 诊疗路径, 社区卫生服务

CLC Number:

R 752.12

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Figures/Tables 7

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环节	工具		参考文献	优势	局限性
预防	疫苗	ZVL（Zostavax®、NBP608）	[5,6,7,8]	可用于50岁及以上人群HZ预防，成本效益较高、有效性中等、安全性较好	随年龄增长保护效果下降，且常出现疼痛、疲劳、发热等不良反应
预防		RZV（Shingrix®）	[5,6,7,8]	安全性和有效性高，价格成本低，可用于18岁及以上免疫低下的成人，各年龄段作用相当，对HZ和PHN均有保护作用	常出现疼痛、肌痛、疲劳等不良反应
诊断	病毒检测	PCR	[9,10,11,12,13,14]	可检测血液、脑脊液、羊水等体液中VZV DNA，对诊断特殊类型HZ或不典型HZ有重要意义	国内缺乏标准化试剂，在HZ晚期或恢复期检测意义不大
	抗体检测	VZV特异性抗体检测	[9,10,11,12,13,14]	可用于错过早期检测VZV DNA的患者	特异度不高，仅辅助诊断，不能作为诊断依据
	诊断性活检	免疫组化、原位杂交或非固定组织PCR检测	[13]	适用于不典型HZ患者的诊断	特异度高，但有创伤
相关性疼痛评估	疼痛强度评估	VAS	[15,16,17,18,19,20]	用时短，为0~100连续数值，利于统计分析	患者要具备一定抽象思维能力
		NRS	[15,16,17,18,20]	用时短，为0~10整数评分，分类明确，有助于患者评估，可电话评估	易受个人理解影响，测量重复性差，不建议追踪研究中使用，微小变化差异程度不如VAS
		MPQ	[15,16,17,18,20,21]	包括疼痛频率、强度、位置、情绪感受、感受评价，内容非常精密	耗时长、复杂、易受文化、种族等因素影响
	疼痛性质评估	ID pain	[15,16,17,18,22]	简单快速，为-1~5整数评分，灵敏度高，可作为神经病理性疼痛辅助诊断工具	特异度较低，不能作为神经病理性疼痛的评判标准
		DN4	[15,16,17,18,23]	简单快速，为0~10整数评分，可自评	对于每个项目无准确解释，易受个人理解影响
		PDQ	[15,16,17,24]	用时较短，分数区间为-1~38整数，可对多数神经病理性疼痛0~5评分	放射痛被单独列出，与其他神经病理性疼痛项目评分标准不同
	生命质量评估	SF-36	[15,16,17,18,20,25]	可作为慢性病患者的有效健康测量手段	需要在应用时结合其他指标综合评估
		NHP	[15,16,17,25]	由个人体验（健康问卷）和日常生活两部分组成，可患者自评	日常生活部分内容界定比较模糊，不适用于所有人群
		QOL指数	[15,16,17,18]	能较好反映人口生命素质状况，指标选取简单，便于操作及统计	指标仅涉及身体和智力两方面，仅适用于发展中国家居民

环节	工具		参考文献	优势	局限性
预防	疫苗	ZVL（Zostavax®、NBP608）	[5,6,7,8]	可用于50岁及以上人群HZ预防，成本效益较高、有效性中等、安全性较好	随年龄增长保护效果下降，且常出现疼痛、疲劳、发热等不良反应
预防		RZV（Shingrix®）	[5,6,7,8]	安全性和有效性高，价格成本低，可用于18岁及以上免疫低下的成人，各年龄段作用相当，对HZ和PHN均有保护作用	常出现疼痛、肌痛、疲劳等不良反应
诊断	病毒检测	PCR	[9,10,11,12,13,14]	可检测血液、脑脊液、羊水等体液中VZV DNA，对诊断特殊类型HZ或不典型HZ有重要意义	国内缺乏标准化试剂，在HZ晚期或恢复期检测意义不大
	抗体检测	VZV特异性抗体检测	[9,10,11,12,13,14]	可用于错过早期检测VZV DNA的患者	特异度不高，仅辅助诊断，不能作为诊断依据
	诊断性活检	免疫组化、原位杂交或非固定组织PCR检测	[13]	适用于不典型HZ患者的诊断	特异度高，但有创伤
相关性疼痛评估	疼痛强度评估	VAS	[15,16,17,18,19,20]	用时短，为0~100连续数值，利于统计分析	患者要具备一定抽象思维能力
		NRS	[15,16,17,18,20]	用时短，为0~10整数评分，分类明确，有助于患者评估，可电话评估	易受个人理解影响，测量重复性差，不建议追踪研究中使用，微小变化差异程度不如VAS
		MPQ	[15,16,17,18,20,21]	包括疼痛频率、强度、位置、情绪感受、感受评价，内容非常精密	耗时长、复杂、易受文化、种族等因素影响
	疼痛性质评估	ID pain	[15,16,17,18,22]	简单快速，为-1~5整数评分，灵敏度高，可作为神经病理性疼痛辅助诊断工具	特异度较低，不能作为神经病理性疼痛的评判标准
		DN4	[15,16,17,18,23]	简单快速，为0~10整数评分，可自评	对于每个项目无准确解释，易受个人理解影响
		PDQ	[15,16,17,24]	用时较短，分数区间为-1~38整数，可对多数神经病理性疼痛0~5评分	放射痛被单独列出，与其他神经病理性疼痛项目评分标准不同
	生命质量评估	SF-36	[15,16,17,18,20,25]	可作为慢性病患者的有效健康测量手段	需要在应用时结合其他指标综合评估
		NHP	[15,16,17,25]	由个人体验（健康问卷）和日常生活两部分组成，可患者自评	日常生活部分内容界定比较模糊，不适用于所有人群
		QOL指数	[15,16,17,18]	能较好反映人口生命素质状况，指标选取简单，便于操作及统计	指标仅涉及身体和智力两方面，仅适用于发展中国家居民

环节	诊疗措施	管理人群	具体内容	执行人	执行地点
预防	系统健康教育	HZ高危人群（年龄超过50岁且免疫功能正常或年龄超过18岁且存在免疫功能低下高危因素人群）	HZ健康手册；健康教育讲座（HZ危害、预防手段等教育）等	全科医生	居民教育中心（如居委会、白领工作会议室等）
预防	接种HZ疫苗	HZ高危人群	分诊区健康监测；排除患者接种禁忌；根据患者情况推荐接种疫苗类型；接种疫苗	预防保健医生；护士	社区预防保健科
诊断与鉴别诊断	病史采集	来诊患者	患者主诉；临床问诊	全科医生	全科门诊；皮肤科门诊
	体格检查	来诊患者	生命体征监测；临床问诊；皮肤检查	全科医生；全科护士	全科门诊；皮肤科门诊
	实验室检查	来诊患者	病毒PCR检测；VZV特异性抗体检查；诊断性活检	检验技师；综合医院专科医生	检验科；综合医院皮肤科
治疗	建立HZ健康档案	HZ患者	提取原居民健康档案信息；增加HZ主诉、体格检查、辅助检查和诊断结果	全科医生	全科门诊；皮肤科门诊
	生活方式指导	HZ患者	饮食指导；戒除不良生活方式；避免挠抓	全科医生	全科门诊；皮肤科门诊
	药物治疗	HZ患者	病程评估；制定/调整药物方案；用药指导；疗效监测	全科医生	全科门诊；皮肤科门诊
	中医治疗	HZ患者	中药治疗；针灸（火针、电针、揿针）；穴位埋线等	中医科医生	中医科门诊/治疗室
	微创介入	ZAP患者	神经阻滞；神经调控	外科医生	外科治疗室
	物理治疗	ZAP患者	冲击波治疗；电疗；激光治疗；超声波治疗等	康复科医生；康复技师	康复科门诊/治疗室
	量表评估	ZAP患者	相关性疼痛评估；生命质量评估	全科医生	全科门诊；皮肤科门诊
	系统健康教育	HZ患者	门诊一对一健康教育（对疾病正确认知、家庭成员隔离、家庭护理等教育）；HZ健康手册；健康教育讲座等	全科医生；全科护士	全科门诊；皮肤科门诊；居民教育中心
	心理干预	受ZAP影响而焦虑抑郁人群	认知行为疗法；支持心理疗法；放松疗法等	全科医生；心理治疗师	全科门诊；心理活动室
随访	系统健康教育	HZ患者；ZAP患者	电话随访教育；门诊一对一健康教育（患者依从性、家庭长期护理等教育）；HZ健康手册；健康教育讲座等	全科医生；全科护士	全科门诊；皮肤科门诊；居民教育中心
	随访	HZ患者；ZAP患者	急性期患者1~2周随访1次，根据皮疹情况及疼痛量表评估结果调整用药；慢性期患者3~6个月随访1次，用药评估、疼痛量表评估、生命质量量表评估，必要时结合药物以外干预手段共同治疗	全科医生	全科门诊；皮肤科门诊
	转诊	HZ特殊人群或治疗中出现异常难以解决的患者	特殊人群（孕妇、哺乳期、肾功能不全患者、AIDS患者等）需联合多专科治疗；规范治疗后症状无好转或加重，出现并发症等	全科医生；上级医院皮肤科、妇产科、感染科等专科医生	双向转诊医联体通道

环节	诊疗措施	管理人群	具体内容	执行人	执行地点
预防	系统健康教育	HZ高危人群（年龄超过50岁且免疫功能正常或年龄超过18岁且存在免疫功能低下高危因素人群）	HZ健康手册；健康教育讲座（HZ危害、预防手段等教育）等	全科医生	居民教育中心（如居委会、白领工作会议室等）
预防	接种HZ疫苗	HZ高危人群	分诊区健康监测；排除患者接种禁忌；根据患者情况推荐接种疫苗类型；接种疫苗	预防保健医生；护士	社区预防保健科
诊断与鉴别诊断	病史采集	来诊患者	患者主诉；临床问诊	全科医生	全科门诊；皮肤科门诊
	体格检查	来诊患者	生命体征监测；临床问诊；皮肤检查	全科医生；全科护士	全科门诊；皮肤科门诊
	实验室检查	来诊患者	病毒PCR检测；VZV特异性抗体检查；诊断性活检	检验技师；综合医院专科医生	检验科；综合医院皮肤科
治疗	建立HZ健康档案	HZ患者	提取原居民健康档案信息；增加HZ主诉、体格检查、辅助检查和诊断结果	全科医生	全科门诊；皮肤科门诊
	生活方式指导	HZ患者	饮食指导；戒除不良生活方式；避免挠抓	全科医生	全科门诊；皮肤科门诊
	药物治疗	HZ患者	病程评估；制定/调整药物方案；用药指导；疗效监测	全科医生	全科门诊；皮肤科门诊
	中医治疗	HZ患者	中药治疗；针灸（火针、电针、揿针）；穴位埋线等	中医科医生	中医科门诊/治疗室
	微创介入	ZAP患者	神经阻滞；神经调控	外科医生	外科治疗室
	物理治疗	ZAP患者	冲击波治疗；电疗；激光治疗；超声波治疗等	康复科医生；康复技师	康复科门诊/治疗室
	量表评估	ZAP患者	相关性疼痛评估；生命质量评估	全科医生	全科门诊；皮肤科门诊
	系统健康教育	HZ患者	门诊一对一健康教育（对疾病正确认知、家庭成员隔离、家庭护理等教育）；HZ健康手册；健康教育讲座等	全科医生；全科护士	全科门诊；皮肤科门诊；居民教育中心
	心理干预	受ZAP影响而焦虑抑郁人群	认知行为疗法；支持心理疗法；放松疗法等	全科医生；心理治疗师	全科门诊；心理活动室
随访	系统健康教育	HZ患者；ZAP患者	电话随访教育；门诊一对一健康教育（患者依从性、家庭长期护理等教育）；HZ健康手册；健康教育讲座等	全科医生；全科护士	全科门诊；皮肤科门诊；居民教育中心
	随访	HZ患者；ZAP患者	急性期患者1~2周随访1次，根据皮疹情况及疼痛量表评估结果调整用药；慢性期患者3~6个月随访1次，用药评估、疼痛量表评估、生命质量量表评估，必要时结合药物以外干预手段共同治疗	全科医生	全科门诊；皮肤科门诊
	转诊	HZ特殊人群或治疗中出现异常难以解决的患者	特殊人群（孕妇、哺乳期、肾功能不全患者、AIDS患者等）需联合多专科治疗；规范治疗后症状无好转或加重，出现并发症等	全科医生；上级医院皮肤科、妇产科、感染科等专科医生	双向转诊医联体通道

治疗措施		内容			优势	局限性
药物治疗	抗病毒药物	核苷类	阿昔洛韦	口服：800 mg/次，每日5次，疗程7~10 d静脉滴注：5~10 mg/kg，每8 h 1次，疗程7~10 d	可静滴，VZV所致脑膜炎患者推荐，哺乳期适用	剂量方案较复杂，肾功能不全患者慎用
			伐昔洛韦	口服：1 000 mg/次，每日3次，疗程7~10 d	首选，治疗方案简单，妊娠晚期适用	肾功能不全患者慎用
			泛昔洛韦	口服：250~500 mg/次，每日3次，疗程7~10 d	首选，治疗方案简单	儿童或肾功能不全患者慎用，哺乳期患者需停止哺乳
		核苷类似物	溴呋定	口服：125 mg/次，每日1次，疗程7~10 d	适用于老年易出现皮肤、内脏播散及其他并发症患者	免疫抑制患者中不推荐
		非核苷类	膦甲酸钠	静脉滴注：每次40 mg/kg，每8 h 1次	静脉用阿昔洛韦耐药时，推荐静脉使用膦甲酸钠	肾功能不全患者慎用
	镇痛药物/防治PHN一线药物	NSAID类	对乙酰氨基酚/布洛芬/塞来昔布等	按需	可用于轻中度疼痛患者	对于神经病理性疼痛的镇痛效果不明显
		阿片类药物	吗啡/羟考酮	按需	可用于非阿片类药物无法控制的中重度疼痛患者	不推荐早期使用
		离子通道阻滞剂	加巴喷丁	口服：起始剂量为300 mg/d，逐渐增加至最适剂量，常用有效剂量为900~1 800 mg/d	早期使用能有效缓解疼痛、减少PHN发生，重度疼痛可与羟考酮联用	加巴喷丁疗效存在封顶效应
			普瑞巴林	口服：起始剂量为150 mg/d，可在1周内增加至300 mg/d，最大剂量600 mg/d	早期使用能有效缓解疼痛、减少PHN发生，重度疼痛可与羟考酮联用	加巴喷丁疗效存在封顶效应
			利多卡因	疼痛区域1~3贴，每贴不超过12 h	透皮贴剂形式最方便	使用时需避开水疱、糜烂等部位
		三环类抗抑郁药或5-HT/去甲肾上腺素再摄取抑制剂	阿米替林	口服：起始剂量为12.5~25.0 mg/d，最大剂量为150 mg/d	适用于控制神经病理性疼痛	副作用多，患者不易耐受
	抗炎药	糖皮质激素	泼尼松	口服：起始剂量为30~40 mg/d，逐渐减量，疗程1~2周	缩短急性疼痛持续时间和皮损愈合时间	存在争议，现阶段国外指南不推荐
	营养神经类药物	维生素B₁₂及其衍生物等	甲钴胺	口服：0.5 mg，每日3次	有助于受损神经恢复	对于缓解神经痛作用一般
	营养神经类药物		腺苷钴胺	口服：0.5~1.5 mg，每日3次	有助于受损神经恢复	对于缓解神经痛作用一般
中医治疗	中（成）药治疗	肝胆湿热证	龙胆泻肝丸/加味逍遥丸等		分阶段（初期、中期、后期）辨证论治，系统、整体	一般需联合西药治疗可提高疗效
		脾虚湿蕴证	参苓白术丸等
		气滞血瘀证	七厘散、云南白药/血府逐瘀胶囊等
	中医外治	针灸（火针、电针、揿针）/艾灸/拔罐/刺络放血/穴位埋线等			可用于ZAP治疗全过程
局部治疗	微创介入	神经阻滞/神经调控			对带状疱疹急性期疼痛和PHN均有控制作用	有创治疗，需取得患者或家属知情同意
	物理治疗	冲击波治疗、电疗、激光治疗、超声波治疗等			可减轻炎症、促进神经修复、缓解疼痛	辅助治疗，需结合药物治疗，且在该领域缺乏高质量研究报告
	药物外用	利多卡因凝胶贴膏、软膏和辣椒碱软膏			可缓解局部疼痛	辣椒碱软膏急性期不宜局部使用
健康教育/心理干预					可提高患者依从性、减轻焦虑和恐惧、控制疼痛	/