A Study of Root Causes and Countermeasures for Clinical Inertia in Type 2 Diabetes Patients in Community Based on Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Framework

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0369

Abstract

Abstract:

Background

Since 2009, community health management for type 2 diabetes mellitus (T2DM) has been significantly promoted and implemented as a national public health service program. However, the impact of clinical inertia, defined as failure to take timely interventions when therapeutic goals are unmet, hinders the achievement of long-term optimal glycemic control in T2DM patients. Therefore, addressing clinical inertia to improve glycemic control rates is an important and urgent task for optimizing diabetes health management.

Objective

To identify the key failure modes of clinical inertia in community health management for T2DM, systematically analyze the underlying causes of these failure modes, and propose corresponding intervention measures.

Methods

Based on community realities and guided by the Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) framework, a foundational comprehension of community health management processes for T2DM, the root causes of clinical inertia, and prospective intervention measures were obtained through field research, interviews, and literature review from 2020-01-01 to 2023-06-30. The Delphi method was employed based on this basis to engage 16 experts in two rounds of expert consultation during 2022-01-10—02-25, to delineate the key failure modes, their root causes, and intervention measures concerning clinical inertia in community health management for T2DM.

Results

The expert authority coefficients for the first and second rounds were 0.791 and 0.729, respectively, ten key failure modes of clinical inertia in community health management for T2DM were quantitatively identified by calculating the risk priority number (RPN) metric and ranked in descending RPN value as follows: untimely insulin treatment, untimely alcohol cessation, untimely routine referral, untimely smoking cessation, untimely emergency referral, untimely triple therapy, untimely weight control, untimely dietary modification, untimely dichotomous therapy, and untimely detection of hypoglycemia. The root causes of these key failure modes were explored from the perspectives of patients, physicians, and the healthcare system, enabling the formulation of targeted intervention measures.

Conclusion

The devised intervention measures to address clinical inertia exhibit substantial scientific validity and authority, providing a robust foundation for enhancing the community health management model for T2DM.

Key words: Diabetes mellitus, type 2, Health management, Clinical inertia, Root causes, Community, Healthcare failure mode and effect analysis

摘要： 背景自2009年起，社区2型糖尿病（T2DM）健康管理作为国家基本公共卫生服务项目在全国得到推广实施，但由于临床惰性（即发现问题未能及时采取干预措施）的影响，造成患者血糖长期控制效果不佳，因此如何克服临床惰性以提高血糖控制率是优化糖尿病健康管理所面临的一项重要而紧迫的任务。目的识别社区T2DM健康管理过程中临床惰性发生的关键失效模式，系统分析关键失效模式的发生原因，并提出相应的干预对策措施。方法立足社区实情，以医疗失效模式与效应分析（HFMEA）框架为指导，通过实地调研、访谈及文献归纳分析法初步明确社区T2DM健康管理流程、临床惰性发生的原因及干预措施。文献检索时间为2020-01-01—2023-06-30。在此基础上，应用德尔菲法，选择16名专家于2022-01-10—02-25期间进行两轮专家咨询，最终确定社区T2DM健康管理过程中临床惰性发生的关键失效模式、发生原因和干预措施。结果第一轮和第二轮专家权威系数分别为0.791和0.729。最终通过计算风险优先指数（RPN）量化确定了社区T2DM健康管理过程中临床惰性发生的10个关键失效模式，按RPN从大到小，依次为未（及时）胰岛素治疗、未（及时）戒酒、未（及时）常规转诊、未（及时）戒烟、未（及时）紧急转诊、未（及时）三联治疗、未（及时）控制体质量、未（及时）调整膳食结构、未（及时）二联治疗和未（及时）发现低血糖，并从患者、医生及卫生系统层面阐明了关键失效模式形成的根本原因，制定了针对性的干预措施。结论制定的临床惰性干预措施具有较高的科学性和权威性，为优化社区T2DM健康管理模式奠定了基础。

关键词: 糖尿病, 2型, 健康管理, 临床惰性, 形成原因, 社区, 医疗失效模式与效应分析

LI Dianjiang,PAN Enchun,WANG Miaomiao, et al. A Study of Root Causes and Countermeasures for Clinical Inertia in Type 2 Diabetes Patients in Community Based on Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Framework[J]. Chinese General Practice, 2024, 27(05): 570-576. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0369.
李殿江,潘恩春,王苗苗等. 基于医疗失效模式与效应分析框架的社区2型糖尿病临床惰性形成原因及对策研究[J]. 中国全科医学, 2024, 27(05): 570-576. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0369.

Figures/Tables 3

References 23

[1]	LI Y Z, TENG D, SHI X G，et al. Prevalence of diabetes recorded in mainland China using 2018 diagnostic criteria from the American Diabetes Association: national cross sectional study[J]. BMJ，2020,369:m997. DOI：10.1136/bmj.m997.
[2]	WU Y F, JIN A M, XIE G Q，et al. The 20 most important and most preventable health problems of China: a Delphi consultation of Chinese experts[J]. Am J Public Health，2018,108(12):1592-1598. DOI：10.2105/AJPH.2018.304684.
[3]	中华医学会糖尿病学分会，国家基层糖尿病防治管理办公室. 国家基层糖尿病防治管理指南（2022）[J]. 中华内科杂志，2022,61(3):249-262. DOI：10.3760/cma.j.cn112138-20220120-000063.
[4]	WANG L M, PENG W, ZHAO Z P，et al. Prevalence and treatment of diabetes in China，2013-2018[J]. JAMA，2021,326(24):2498-2506. DOI：10.1001/jama.2021.22208.
[5]	李殿江，王琴，潘恩春，等. 糖尿病临床惰性问题及其系统化预防方法[J]. 中国全科医学，2020,23(34):4377-4380. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.051.
[6]	REACH G, PECHTNER V, GENTILELLA R，et al. Clinical inertia and its impact on treatment intensification in people with type 2 diabetes mellitus[J]. Diabetes Metab，2017,43(6):501-511. DOI：10.1016/j.diabet.2017.06.003.
[7]	PHILLIPS L S, BRANCH W T, COOK C B，et al. Clinical inertia[J]. Ann Intern Med，2001,135(9):825-834. DOI：10.7326/0003-4819-135-9-200111060-00012.
[8]	ANDREOZZI F, CANDIDO R, CORRAO S，et al. Clinical inertia is the enemy of therapeutic success in the management of diabetes and its complications: a narrative literature review[J]. Diabetol Metab Syndr，2020,12:52. DOI：10.1186/s13098-020-00559-7.
[9]	KHUNTI K, GOMES M B, POCOCK S，et al. Therapeutic inertia in the treatment of hyperglycaemia in patients with type 2 diabetes: a systematic review[J]. Diabetes Obes Metab，2018,20(2):427-437. DOI：10.1111/dom.13088.
[10]	ABI A X D C F, CRUZ E D A, PONTES L，et al. The Healthcare Failure Mode and Effect Analysis as a tool to evaluate care protocols[J]. Rev Bras Enferm，2022,75(3):e20210153. DOI：10.1590/0034-7167-2021-0153.
[11]	OKEMAH J, PENG J, QUIÑONES M. Addressing clinical inertia in type 2 diabetes mellitus: a review[J]. Adv Ther，2018,35(11):1735-1745. DOI：10.1007/s12325-018-0819-5.
[12]	李殿江，王琴，荣超. 医疗失效模式与效应分析在慢性病管理中应用可行性分析[J]. 社区医学杂志，2019,17(3):171-175.
[13]	KHUNTI S, KHUNTI K, SEIDU S. Therapeutic inertia in type 2 diabetes: prevalence，causes，consequences and methods to overcome inertia[J]. Ther Adv Endocrinol Metab，2019,10:2042018819844694. DOI：10.1177/2042018819844694.
[14]	ALMIGBAL T H, ALZARAH S A, ALJANOUBI F A，et al. Clinical inertia in the management of type 2 diabetes mellitus: a systematic review[J]. Medicina （Kaunas），2023,59(1):182. DOI：10.3390/medicina59010182.
[15]	ZIEMER D C, DOYLE J P, BARNES C S，et al. An intervention to overcome clinical inertia and improve diabetes mellitus control in a primary care setting: improving Primary Care of African Americans with Diabetes （IPCAAD） 8[J]. Arch Intern Med，2006,166(5):507-513. DOI：10.1001/archinte.166.5.507.
[16]	WRZAL P K, BUNKO A, MYAGERI V，et al. Strategies to overcome therapeutic inertia in type 2 diabetes mellitus: a scoping review[J]. Can J Diabetes，2021,45(3):273-281. e13. DOI：10.1016/j.jcjd.2020.08.109.
[17]	GREENWOOD D A, BLOZIS S A, YOUNG H M，et al. Overcoming clinical inertia: a randomized clinical trial of a telehealth remote monitoring intervention using paired glucose testing in adults with type 2 diabetes[J]. J Med Internet Res，2015,17(7):e178. DOI：10.2196/jmir.4112.
[18]	APSEY H A, COAN K E, CASTRO J C，et al. Overcoming clinical inertia in the management of postoperative patients with diabetes[J]. Endocr Pract，2014,20(4):320-328. DOI：10.4158/EP13366.
[19]	HUYARD C, DERIJKS L, HAAK H，et al. Intentional nonadherence as a means to exert control[J]. Qual Health Res，2017,27(8):1215-1224. DOI：10.1177/1049732316688882.
[20]	HERZER K R, RODRIGUEZ-PAZ J M, DOYLE P A，et al. A practical framework for patient care teams to prospectively identify and mitigate clinical hazards[J]. Jt Comm J Qual Patient Saf，2009,35(2):72-81. DOI：10.1016/s1553-7250(09)35010-2.
[21]	ABUJUDEH H H, KAEWLAI R. Radiology failure mode and effect analysis: what is it?[J]. Radiology，2009,252(2):544-550. DOI：10.1148/radiol.2522081954.
[22]	梁玮莹，谭丽华. 失效模式及效应分析对糖尿病患者住院期间胰岛素注射安全管理的应用[J]. 护士进修杂志，2012,27(8):683-685. DOI：10.3969/j.issn.1002-6975.2012.08.004.
[23]	田凤美，张笑燕，陆亚琼，等. 糖尿病住院患者高血糖管理流程的优化及效果评价[J]. 中华护理杂志，2018,53(3):305-309. DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2018.03.011.

项目	第一轮咨询（n=16）	第二轮咨询（n=16）
年龄
<35岁	4（25.00）	4（25.00）
35~45岁	6（37.50）	6（37.50）
>45岁	6（37.50）	6（37.50）
性别
男	9（56.25）	9（56.25）
女	7（43.75）	7（43.75）
工作单位
疾控机构	5（31.25）	5（31.25）
社区医院	6（37.50）	6（37.50）
综合医院	2（12.50）	2（12.50）
高等院校	3（18.75）	3（18.75）
专长领域
防控管理	10（62.50）	10（62.50）
临床治疗	4（25.00）	4（25.00）
防治研究	2（12.50）	2（12.50）
教育水平
硕士及以上	8（50.00）	8（50.00）
本科	6（37.50）	6（37.50）
大专	1（6.25）	1（6.25）
中专	1（6.25）	1（6.25）
专业技术职称
正高级	1（6.25）	1（6.25）
副高级	7（43.75）	7（43.75）
中级	3（18.75）	3（18.75）
初级	2（12.50）	2（12.50）
无职称	3（18.75）	3（18.75）
专业
临床医学	7（43.75）	7（43.75）
预防医学	8（50.00）	8（50.00）
其他医学类	1（6.25）	1（6.25）
工作时间
<11年	4（25.00）	4（25.00）
11~19年	6（37.50）	6（37.50）
>19年	6（37.50）	6（37.50）
糖尿病相关工作时间
<6年	4（25.00）	4（25.00）
6~10年	8（50.00）	8（50.00）
>10年	4（25.00）	4（25.00）

项目	第一轮咨询（n=16）	第二轮咨询（n=16）
年龄
<35岁	4（25.00）	4（25.00）
35~45岁	6（37.50）	6（37.50）
>45岁	6（37.50）	6（37.50）
性别
男	9（56.25）	9（56.25）
女	7（43.75）	7（43.75）
工作单位
疾控机构	5（31.25）	5（31.25）
社区医院	6（37.50）	6（37.50）
综合医院	2（12.50）	2（12.50）
高等院校	3（18.75）	3（18.75）
专长领域
防控管理	10（62.50）	10（62.50）
临床治疗	4（25.00）	4（25.00）
防治研究	2（12.50）	2（12.50）
教育水平
硕士及以上	8（50.00）	8（50.00）
本科	6（37.50）	6（37.50）
大专	1（6.25）	1（6.25）
中专	1（6.25）	1（6.25）
专业技术职称
正高级	1（6.25）	1（6.25）
副高级	7（43.75）	7（43.75）
中级	3（18.75）	3（18.75）
初级	2（12.50）	2（12.50）
无职称	3（18.75）	3（18.75）
专业
临床医学	7（43.75）	7（43.75）
预防医学	8（50.00）	8（50.00）
其他医学类	1（6.25）	1（6.25）
工作时间
<11年	4（25.00）	4（25.00）
11~19年	6（37.50）	6（37.50）
>19年	6（37.50）	6（37.50）
糖尿病相关工作时间
<6年	4（25.00）	4（25.00）
6~10年	8（50.00）	8（50.00）
>10年	4（25.00）	4（25.00）

主流程	次流程	潜在失效模式	风险评估		RPN	风险优先顺序
主流程	次流程	潜在失效模式	S	O	RPN	风险优先顺序
糖尿病筛查	健康体检	未（及时）参加体检	2.38	2.81	6.69	21
	高危人群筛查	未（及时）参加筛查	2.56	2.94	7.53	14
糖尿病诊断	血糖测量	测量不准确	2.75	2.13	5.84	27
	症状检查	遗漏检查项	2.44	2.00	4.88	30
	糖尿病分型	分型错误	3.13	2.00	6.25	24
糖尿病建档	采集病史	采集不准确或遗漏	2.31	2.75	6.36	23
	采集家族史	采集欠准确或遗漏	2.13	2.50	5.31	28
	采集危险因素	采集欠准确或遗漏	2.44	2.44	5.94	26
	记录血糖值	记录错误或漏记	2.56	2.00	5.13	29
	体格检查	测量不准确	1.94	2.25	4.36	32
糖尿病分组	糖尿病控制情况判断	判断不准确	2.88	2.13	6.11	25
	组别分类	分类不及时	2.33	2.07	4.82	31
糖尿病随访	确定随访日期	未按期随访	2.75	2.88	7.91	11
	症状检查	遗漏检查	2.88	2.44	7.01	19
	体征（血压、体质量、足背动脉搏动）检测	未（及时）检测	2.63	2.44	6.40	22
	生活方式指导：戒烟	未（及时）戒烟	2.75	3.25	8.94	4
	生活方式指导：限酒	未（及时）戒酒	2.75	3.31	9.11	2
	生活方式指导：适量运动	运动量不足（针对相对健康者）	2.56	2.88	7.37	17
	生活方式指导：心理调整	心理健康疏导缺乏	2.44	3.06	7.46	16
	生活方式指导：控制饮食	未（及时）调整膳食结构	2.75	3.13	8.59	8
	生活方式指导：控制体质量	未（及时）控制体质量	2.81	3.06	8.61	7
	生活方式指导：限盐	未（及时）限盐	2.50	2.88	7.19	18
	辅助检查：空腹\餐后血糖\糖化血红蛋白	未（及时）体检	2.81	2.69	7.56	13
	药物不良反应监测	未（及时）监测不良反应	3.00	2.31	6.94	20
	低血糖反应监测	未（及时）发现低血糖	3.31	2.44	8.07	10
	并发症处理	未（及时）处理并发症	3.31	2.31	7.66	12
药物治疗	单药治疗	未（及时）药物治疗	2.94	2.56	7.53	15
	二联治疗	未（及时）二联治疗	3.00	2.75	8.25	9
	三联治疗	未（及时）三联治疗	3.13	2.81	8.79	6
	胰岛素治疗	未（及时）胰岛素治疗	3.25	2.94	9.55	1
转诊	常规转诊	未（及时）常规转诊	3.00	3.00	9.00	3
	紧急转诊	未（及时）紧急转诊	3.63	2.44	8.84	5

主流程	次流程	潜在失效模式	风险评估		RPN	风险优先顺序
主流程	次流程	潜在失效模式	S	O	RPN	风险优先顺序
糖尿病筛查	健康体检	未（及时）参加体检	2.38	2.81	6.69	21
	高危人群筛查	未（及时）参加筛查	2.56	2.94	7.53	14
糖尿病诊断	血糖测量	测量不准确	2.75	2.13	5.84	27
	症状检查	遗漏检查项	2.44	2.00	4.88	30
	糖尿病分型	分型错误	3.13	2.00	6.25	24
糖尿病建档	采集病史	采集不准确或遗漏	2.31	2.75	6.36	23
	采集家族史	采集欠准确或遗漏	2.13	2.50	5.31	28
	采集危险因素	采集欠准确或遗漏	2.44	2.44	5.94	26
	记录血糖值	记录错误或漏记	2.56	2.00	5.13	29
	体格检查	测量不准确	1.94	2.25	4.36	32
糖尿病分组	糖尿病控制情况判断	判断不准确	2.88	2.13	6.11	25
	组别分类	分类不及时	2.33	2.07	4.82	31
糖尿病随访	确定随访日期	未按期随访	2.75	2.88	7.91	11
	症状检查	遗漏检查	2.88	2.44	7.01	19
	体征（血压、体质量、足背动脉搏动）检测	未（及时）检测	2.63	2.44	6.40	22
	生活方式指导：戒烟	未（及时）戒烟	2.75	3.25	8.94	4
	生活方式指导：限酒	未（及时）戒酒	2.75	3.31	9.11	2
	生活方式指导：适量运动	运动量不足（针对相对健康者）	2.56	2.88	7.37	17
	生活方式指导：心理调整	心理健康疏导缺乏	2.44	3.06	7.46	16
	生活方式指导：控制饮食	未（及时）调整膳食结构	2.75	3.13	8.59	8
	生活方式指导：控制体质量	未（及时）控制体质量	2.81	3.06	8.61	7
	生活方式指导：限盐	未（及时）限盐	2.50	2.88	7.19	18
	辅助检查：空腹\餐后血糖\糖化血红蛋白	未（及时）体检	2.81	2.69	7.56	13
	药物不良反应监测	未（及时）监测不良反应	3.00	2.31	6.94	20
	低血糖反应监测	未（及时）发现低血糖	3.31	2.44	8.07	10
	并发症处理	未（及时）处理并发症	3.31	2.31	7.66	12
药物治疗	单药治疗	未（及时）药物治疗	2.94	2.56	7.53	15
	二联治疗	未（及时）二联治疗	3.00	2.75	8.25	9
	三联治疗	未（及时）三联治疗	3.13	2.81	8.79	6
	胰岛素治疗	未（及时）胰岛素治疗	3.25	2.94	9.55	1
转诊	常规转诊	未（及时）常规转诊	3.00	3.00	9.00	3
	紧急转诊	未（及时）紧急转诊	3.63	2.44	8.84	5

关键失效模式	失效发生原因
未（及时）戒烟	患者层面：（1）患者对吸烟的慢性危害认识不足；（2）患者缺乏戒烟信心，无法克服戒烟的障碍因素；（3）患者缺乏有效家庭支持（监督）
	医生层面：（1）医生缺乏戒烟健康教育技能；（2）医生戒烟健康教育不到位；（3）医生数量不足，缺乏足够时间与患者沟通
	系统（机构）层面：（1）未将戒烟干预纳入考核目标；（2）糖尿病管理信息系统有关吸烟信息记录不及时或不完整
未（及时）限/戒酒	患者层面：（1）患者未认识到过量饮酒的慢性危害；（2）患者缺乏限（戒）酒信心，无法克服戒酒的障碍因素；（3）患者缺乏有效的家庭支持（监督）
	医生层面：（1）医生缺乏限（戒）酒的健康教育知识与技能；（2）医生未对患者限（戒）酒健康教育不到位；（3）医生数量不足，缺乏足够时间与患者沟通
	系统（机构）层面：（1）未将患者限（戒）酒干预纳入考核目标；（2）糖尿病管理信息系统有关饮酒信息记录不及时或不完整
未（及时）调整膳食结构	患者层面：（1）患者未认识合理膳食的重要性；（2）患者缺乏合理膳食的相关知识；（3）患者缺乏有效的家庭支持（监督）
	医生层面：（1）医生缺乏营养学相关知识；（2）医生未及时评估患者营养状况，制定合理饮食计划；（3）医生营养膳食健康教育不到位；（4）医生数量不足，缺乏足够时间对患者进行指导
	系统（机构）层面：（1）未将膳食干预纳入考核目标；（2）糖尿病管理信息系统有关膳食信息记录不及时或不完整
未（及时）控制体质量	患者层面：（1）患者未认识体质量管理的重要性；（2）患者对控制体质量缺乏技能和信心；（3）患者缺乏有效的家庭支持（监督）
	医生层面：（1）医生缺乏体质量管理相关知识技能；（2）医生未及时评估患者体质量状况，制定体质量控制计划；（3）医生体质量控制健康教育不到位；（4）医生数量不足，缺乏足够时间对患者进行指导
	系统（机构）层面：（1）未将膳食干预纳入考核目标；（2）糖尿病管理信息系统有关体质量信息记录不及时或不完整
未（及时）发现低血糖	患者层面：（1）患者及家属相关知识缺乏；（2）患者未及时与医生沟通；（3）患者故意隐瞒自身病情，不配合血糖检测
	医生层面：（1）医生技术水平不高，低血糖识别存在困难；（2）医生未及时监测患者血糖状况；（3）医生低血糖监测健康教育不到位
	系统（机构）层面：（1）未将低血糖处理纳入考核目标；（2）糖尿病管理信息系统有关低血糖信息记录不及时或不完整
未（及时）二联治疗	患者层面：（1）患者对医生不信任；（2）患者担心用药安全性或存在逃避、恐惧心理；（3）患者依从性差（忘记服药或自行停药）；（4）患者经济或医保报销问题，不愿意药物治疗；（5）患者缺乏有效的家庭支持
	医生层面：（1）医生未及时了解患者血糖控制及急性并发症情况；（2）医生技术水平不高，用药欠规范；（3）医生担心发生低血糖、副作用，不愿意强化用药；（4）医生缺乏责任心，任由患者自行决定是否调整用药；（5）医生药物联合治疗健康教育不到位
	系统（机构）层面：（1）医院药品种类限制，缺乏相应降糖药；（2）未将药物强化治疗纳入考核目标；（3）糖尿病管理信息系统有关二联药物治疗信息记录不及时或不完整
未（及时）三联治疗	患者层面：（1）患者对医生不信任（对医嘱不理解和治疗方式烦琐）；（2）担心用药安全性或存在逃避、恐惧心理；（3）患者依从性差（忘记服药或自行停药）；（4）患者经济或医保报销问题，不愿意药物治疗；（5）患者缺乏有效的家庭支持
	医生层面：（1）医生技术水平不高，用药欠规范；（2）医生未及时了解患者血糖、血脂水平及糖尿病急性并发症；（3）医生担心发生低血糖、副作用或其他疾病影响；（4）医生缺乏责任心，任由患者自行决定是否选择联合用药；（5）医生药物联合治疗健康教育不到位
	系统（机构）层面：（1）医院药品种类限制，缺乏相应降糖药；（2）未将药物强化治疗纳入考核目标；（3）糖尿病管理信息系统有关三联药物治疗信息记录不及时或不完整
未（及时）胰岛素治疗	患者层面：（1）患者对胰岛素治疗存在认知误区，对胰岛素注射产生心理抵触；（2）患者未掌握注射胰岛素的技能；（3）担心副作用、低血糖，而不愿意治疗；（4）患者对胰岛素的保存不佳，导致降低了药物的疗效；（5）患者经济或医保报销问题，不愿意治疗；（6）患者对基层医生处方不信任，不愿执行；（7）患者缺乏有效的家庭支持
	医生层面：（1）医护人员专业知识储备不足及技能欠缺；（2）医生未及时了解患者病情；（3）医生担心发生低血糖；（4）医生用药不规范（处方诊断、联合用药、遴选药品、用法用量不适宜）；（5）医生胰岛素治疗健康教育不到位
	系统（机构）层面：（1）医院胰岛素短缺；（2）未将胰岛素强化治疗纳入考核目标；（3）糖尿病管理信息系统有关注射胰岛素信息记录不及时或不完整
未（及时）常规转诊	患者层面：（1）患者不了解一般转诊制度；（2）患者由于经济原因或认为病情不重，不愿意转诊；（3）患者认为转诊手续麻烦；（4）家属照顾困难、转诊医院距离较远等问题而拒绝转诊
	医生层面：（1）医生不了解转诊制度；（2）医生责任心不强，重视度较低；（3）医生对转诊比较抵触，担心病源流失
	系统（制度）层面：（1）缺乏明确的转诊标准、流程；（2）缺乏相应的转诊设备设施；（3）缺乏与上级医院信息沟通渠道；（4）未将常规转诊纳入考核目标
未（及时）紧急转诊	患者层面：（1）患者不了解紧急转诊制度；（2）患者对病情认识不足或因医保报销问题，不愿意转诊；（3）患者认为转诊手续麻烦；（4）家属照顾困难、转诊医院距离较远等问题而拒绝转诊
	医生层面：（1）医生对转诊标准不完全了解；（2）医生责任心不强，未做出转诊要求；（3）医生未对病情做出正确的评估
	系统（机构）层面：（1）缺乏明确的转诊标准、流程；（2）转诊中的责任界定不清；（3）社区卫生机构资源不足，缺乏相应的转诊条件；（4）转诊渠道不通畅；（5）未将紧急转诊纳入考核目标