Best Evidence Summary for Perioperative
Blood Glucose Management in Patients Undergoing Pancreatectomy

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.096

Abstract

Abstract: Background

Blood glucose disorder is a common perioperative problem in patients with pancreatectomy. However, current perioperative blood glucose management for pancreatic resection patients in China is mostly based on experience and lack of evidence-based basis.

Objective

To summarize the best evidence for perioperative blood glucose management in patients undergoing pancreatectomy.

Methods

A systematic literature search of BMJ Best Practice, Up to Date, Guideline International Network, International Diabetes Federation, World Health Organization, National Guideline Clearinghouse, American Diabetes Association, the National Institute for Health and Care Excellence, New Zealand Guidelines Group, Canadian Diabetes Association, Australian Diabetes Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, PubMed, Web of Science, EMBase, CINAHL Database, Cochrane Library, the Joanna Briggs Institute Evidence-based Health Care Center, Medlive.cn, Wanfang Data, CNKI, and Chinese Biomedical Database was conducted to screen the literature on perioperative blood glucose management in patients with pancreatectomy published from inception to December 2020. The AGREE Ⅱ scale updated in 2009 by the International AGREE Collaboration Organization was used to assess the quality of guidelines. The quality assessment of the expert consensus used the 2017 version of the expert consensus evaluation standard of the Australian JBI Evidence-based Health Care Center. The Jadad scale was used to assess the quality of randomized controlled trials (RCTs) .

Results

A total of 6 637 studies were retrieved, and 13 of them were finally included, of which 7 were clinical practice guidelines, 4 were expert consensus, and 2 were RCTs. The results of quality assessment showed that 3 of the 7 clinical practice guidelines were rated grade A, and the remaining 4 were rated grade B. In assessing the quality of the 4 expert consensuses, the answers of raters for all items were "yes" , except that their answers for the item "Is there a reasonable explanation for the point of view inconsistent with other literature?" were "unclear" . Both the two RCTs were rated high. A total of 62 pieces of best evidence were collected, mainly related to perioperative organization and management, admission evaluation and treatment, blood glucose control goals, blood glucose monitoring, preoperative, intraoperative and postoperative blood glucose management strategies, management of emergency conditions, and discharge guidance.

Conclusion

Clinical medical workers can develop individualized and holistic perioperative blood glucose management plans for patients with pancreatectomy, based on the above-mentioned 9 aspects of best evidence.

Key words: Pancreatic neoplasms, Pancreatectomy, Perioperative period, Blood glucose, Evidence-based medicine, Perioperative nursing

摘要： 背景

血糖紊乱是胰腺切除患者围术期常见问题。然而，目前国内开展的胰腺切除患者围术期血糖管理实践多以经验为指导，缺乏循证依据。

目的

总结胰腺切除患者围术期血糖管理的最佳证据。

方法

系统检索BMJ最佳临床实践、Up to Date、国际指南协作组、国际糖尿病联盟（IDF）、世界卫生组织（WHO）、美国国立指南数据库（NGC）、美国糖尿病协会、英国国家临床优化研究所（NICE）、新西兰指南研究组、加拿大糖尿病协会、澳大利亚糖尿病协会、苏格兰校际指南网络（SIGN）、PubMed、Web of Science、EMBase、CINHAL数据库、Cochrane图书馆、乔安娜布里格斯研究所（JBI）循证卫生保健中心、医脉通、万方数据知识服务平台、中国知网（CNKI）、生物医学数据库（CBM），筛选关于胰腺切除患者围术期血糖管理的文献。检索时间为建库至2020年12月。指南的质量评价采用国际AGREE协作组织2009年更新的AGREE Ⅱ量表。专家共识的质量评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准2017版。随机对照试验的评价采用Jadad评分量表。

结果

通过初步检索筛选出文献6 637篇，最终纳入文献13篇，其中7篇为临床实践指南，4篇为专家共识，2篇为随机对照试验。评价结果显示，7篇临床实践指南中3篇总体质量评价为A级，剩下4篇为B级；4篇专家共识的质量评价在"观点与其他文献不一致的地方是否有合理解释？"条目的评价结果为"不清楚"，其余条目的评价结果均为"是"。2篇随机对照试验均为高质量文献。共汇总了62条最佳证据，主要涉及围术期组织管理、入院评估及处理、血糖控制目标、血糖监测、术前血糖管理策略、术中血糖管理策略、术后血糖管理策略、危急状况处理以及出院指导9个方面。

结论

临床医务人员应根据总结的9个方面最佳证据（包括围术期组织管理、入院评估及处理、血糖控制目标、血糖监测、术前血糖管理策略、术中血糖管理策略、术后血糖管理策略、危急状况处理以及出院指导）为胰腺切除患者制定个体化、全程化的围术期血糖管理方案。

关键词: 胰腺肿瘤, 胰腺切除术, 围手术期, 血糖, 循证医学, 围手术期护理

CLC Number:

R735.9

CUI Lei, LIU Linglong, WANG Jianjian, YU Huiping, SUN Qingmei, MIAO Yi, FANG Xiaoping.

Best Evidence Summary for Perioperative Blood Glucose Management in Patients Undergoing Pancreatectomy [J]. Chinese General Practice, 2022, 25(09): 1047-1053.

崔蕾,刘玲珑,王剑剑等. 胰腺切除患者围术期血糖管理的最佳证据总结[J]. 中国全科医学, 2022, 25(09): 1047-1053. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.096.

Figures/Tables 6

References 22

[1]	MENEGHINI L F. Perioperative management of diabetes：translating evidence into practice[J]. Cleve Clin J Med，2009，76():S53-59. DOI：10.3949/ccjm.76.s4.09.
[2]	KHADKA R，TIAN W，HAO X，et al. Risk factor，early diagnosis and overall survival on outcome of association between pancreatic cancer and diabetes mellitus：changes and advances，a review[J]. Int J Surg，2018，52:342-346. DOI：10.1016/j.ijsu.2018.02.058.
[3]	白炳龙. 糖代谢状态与胰腺切除术后并发症及远期糖代谢改变的关系[D]. 杭州：浙江大学，2016.
[4]	郭得兴，左仲强，谭宏涛，等. 非糖尿病性术后高血糖对胰十二指肠切除术后并发症的影响[J]. 中华外科杂志，2019，57(10):750-756. DOI：10.3760/cma.j.issn.0529?5815.2019.10.007.
[5]	SANDINI M，STROBEL O，HANK T，et al. Pre-operative dysglycemia is associated with decreased survival in patients with pancreatic neuroendocrine neoplasms[J]. Surgery，2020，167(3):575-580. DOI：10.1016/j.surg.2019.11.007.
[6]	刘占兵，高嵩，杨尹默，等. 胰腺手术患者的围手术期血糖控制[J]. 中华临床营养杂志，2011，19(3):167-170. DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-635X.2011.03.008.
[7]	BROUWERS M C，KHO M E，BROWMAN G P，et al. AGREE Ⅱ：advancing guideline development，reporting and evaluation in health care[J]. CMAJ，2010，182(18):E839-842. DOI：10.1503/cmaj.090449.
[8]	The Joanna Briggs Institute （JBI） [EB/OL]．（2017-07-15） [2018-08-29]. .
[9]	JADAD A R，MOORE R A，CARROLL D，et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary?[J]. Control Clin Trials，1996，17(1):1-12. DOI：10.1016/0197-2456(95)00134-4.
[10]	American Diabetes Association. 2.classification and diagnosis of diabetes：standards of medical care in diabetes—2021[J]. Diabetes Care，2021，44():S15-33. DOI：10.2337/dc21-s002.
[11]	Joslin Diabetes Center. Joslin diabetes center and Joslin clinic guideline for inpatient management of surgical and ICU patients with diabetes [EB/OL]. （2019-04-22）[2021-03-29]. .
[12]	Joint British Diabetes Societies for Inpatients Care. Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures：improving standards [EB/OL]. [2021-03-29]. .
[13]	Polish Diabetes Association. 2019 Guidelines on the management of diabetic patients——a position of diabetes Poland[J]. Clinical Diabetology，2019，8(1):1-95.
[14]	Australian Diabetes Society. Peri-operative Diabetes Management Guidelines[EB/OL]. [2020-08-29]. .
[15]	中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]. 中华糖尿病杂志，2018，10(1):4-67. DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003.
[16]	中华医学会糖尿病学分会. 中国血糖监测临床应用指南（2015年版）[J]. 中华糖尿病杂志，2015，7(10):603-613. DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2015.10.004.
[17]	广东省药学会. 围手术期血糖管理医-药专家共识[J]. 今日药学，2018，28(2):73-83. DOI：10.12048/j.issn.1674-229X.2018.02.001.
[18]	中国医师协会内分泌代谢科医师分会，中国住院患者血糖管理专家组. 中国住院患者血糖管理专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志，2017，33(1):1-10. DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2017.01.001.
[19]	莫永珍，赵芳，袁丽，等. 住院成人高血糖患者血糖监测医护协议处方共识[J]. 中华护理杂志，2019，54(8):1142-1147. DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2019.08.004.
[20]	莫永珍，赵芳. 高血糖患者围手术期血糖护理工作指引[J]. 中华护理杂志，2017，52(7):794-798. DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2017.07.005.
[21]	KATSOURAKIS A，VRABAS I，DIMITRIADIS C，et al. How exercise can influence oxidative stress and glucose levels after pancreatic resection：a randomised controlled trial[J]. Dig Surg，2020，37(3):205-210. DOI：10.1159/000500910.
[22]	OKABAYASHI T，NISHIMORI I，YAMASHITA K，et al. Continuous postoperative blood glucose monitoring and control by artificial pancreas in patients having pancreatic resection：a prospective randomized clinical trial[J]. Arch Surg，2009，144(10):933-937. DOI：10.1001/archsurg.2009.176.

编号	各维度标准化百分比（%）						≥60%维度数	≥30%维度数	推荐级别
编号	范围和目的	参与人员	制定严谨性	表达清晰性	应用性	编辑独立性	≥60%维度数	≥30%维度数	推荐级别
1	85.71	61.90	69.64	78.57	75.00	92.86	6	6	A
2	92.86	66.67	54.17	80. 95	73.21	96.43	5	6	B
3	95.24	71.43	65.18	78.57	52.38	96.43	5	6	B
4	85.71	76.19	83.93	85.71	83.93	96.43	6	6	A
5	88.10	66.67	42.86	50. 00	62.50	92.86	4	6	B
6	92.86	66.67	79.46	90. 48	82.14	85.71	6	6	A
7	90. 48	57.14	53.57	80. 95	75.00	60. 71	4	6	B

编号	各维度标准化百分比（%）						≥60%维度数	≥30%维度数	推荐级别
编号	范围和目的	参与人员	制定严谨性	表达清晰性	应用性	编辑独立性	≥60%维度数	≥30%维度数	推荐级别
1	85.71	61.90	69.64	78.57	75.00	92.86	6	6	A
2	92.86	66.67	54.17	80. 95	73.21	96.43	5	6	B
3	95.24	71.43	65.18	78.57	52.38	96.43	5	6	B
4	85.71	76.19	83.93	85.71	83.93	96.43	6	6	A
5	88.10	66.67	42.86	50. 00	62.50	92.86	4	6	B
6	92.86	66.67	79.46	90. 48	82.14	85.71	6	6	A
7	90. 48	57.14	53.57	80. 95	75.00	60. 71	4	6	B

编号	Jadad评分量表评分（分）				总得分
编号	随机序列的产生	分配隐藏	盲法	失访与退出	总得分
12	2	2	0	1	5
13	1	2	0	1	4

编号	Jadad评分量表评分（分）				总得分
编号	随机序列的产生	分配隐藏	盲法	失访与退出	总得分
12	2	2	0	1	5
13	1	2	0	1	4

证据主题	证据内容	推荐级别
1.组织管理	1.1加强对护理人员的糖尿病专科知识培训，制订和实施相应的标准化护理操作流程^[20]	A
1.组织管理	1.2成立包含胰腺外科医师、糖尿病专家、营养师、心理指导师等在内的多学科团队，加强多学科协作^[10，20]	A
2.入院评估与处理	2.1原发疾病评估：年龄；预期寿命；是否存在器官功能不全、精神或智力障碍、心脑血管疾病史；营养状态、进食情况^[18]	A
	2.2血糖相关评估：
	2.2.1询问糖尿病史，并行床旁快速检测，包括随机血糖和空腹血糖^{[9，17，18，20]}	A
	2.2.2若存在糖尿病史或随机血糖>7.8 mmol/L且既往3个月内未检测HbA_1c，入院后需行HbA_1c检测。若随机血糖>7.8 mmol/L且HbA_1c≥6.5%，可诊断为糖尿病^[18，20]	A
	2.2.3评估糖尿病患者的糖尿病类型、病程、治疗方式、并发症、低血糖史、低血糖严重程度、糖尿病自我管理知识和行为^{[10，12，18]}	A
3.控制目标	3.1根据患者情况，制定个性化控制目标^{[10，14，15，17，18，19，20]}	A
	3.2低血糖高危人群：空腹或餐前血糖为7.8~10.0 mmol/L；餐后2 h血糖或随机血糖为7.8~13.9 mmol/L^[18]	A
	3.3特殊群体（中重度肝肾功能不全；预期寿命<5年；精神或智力障碍）：空腹或餐前血糖为7.8~10.0 mmol/L；餐后2 h血糖或随机血糖为7.8~13.9 mmol/L^[17，18]	A
	3.4正常进食+口服降糖药/皮下注射胰岛素（含胰岛素泵）：空腹或餐前血糖为6.1~7.8 mmol/L；餐后2 h血糖或随机血糖为7.8~10.0 mmol/L^[19]	A
	3.5正常进食+静脉滴注胰岛素：空腹或餐前血糖为7.8~10.0 mmol/L；餐后2 h血糖或随机血糖为7.8~13.9 mmol/L^[19]	A
	3.6肠内或肠外营养+口服降糖药/每日1~2次皮下注射胰岛素：空腹或餐前血糖为6.1~7.8 mmol/L；餐后2 h血糖或随机血糖为7.8~10.0 mmol/L^[19]	A
	3.7肠内或肠外营养+每日多次皮下注射胰岛素/皮下静脉滴注胰岛素/静脉滴注胰岛素：空腹血糖或餐前血糖为7.8~10.0 mmol/L；餐后2 h血糖或随机血糖为7.8~13.9 mmol/L^[19]	A
4.血糖监测	4.1护士应掌握规范的血糖监测技术^[16，20]	A
4.血糖监测	4.2血糖监测的时间点应与患者的营养摄取、用药方案、手术时间相匹配
	4.2.1正常进食、每日1~2次注射胰岛素或口服降糖药物：监测4次（三餐前、睡前）^{[10，19，20]}	A
	4.2.2正常进食、每日多次注射胰岛素或使用胰岛素泵：监测7次（三餐前、三餐后2 h、睡前）^{[10，19，20]}	A
	4.2.3肠内或肠外营养、口服降糖药物或皮下注射胰岛素（含胰岛素泵）：每4~6 h监测^{[10，19，20]}	A
	4.2.4静脉滴注胰岛素（无论何种进食方式）：每1~2 h监测1次，若血糖<6.0 mmol/L或血糖急剧下降，应增加监测频率^{[17，19，20]}	A
	4.2.5对于出现不明原因的空腹高血糖或夜间低血糖的患者，应加测2：00~3：00的血糖^[16，19]	A
	4.2.6患者发生低血糖时，每15 min监测1次，若出现意识障碍，每10 min监测1次，直至低血糖被纠正^{[17，19，20]}	A
5.术前血糖管理策略	5.1代谢控制不充分（血糖持续2次>13.9 mmol/L或HbA_1c>8.5%或伴有酮症酸中毒）应推迟手术^{[13，14，18]}	A
	5.2糖尿病患者手术尽量安排在第1台^{[11，13，14]}	A
	5.3饮食与营养
	5.3.1使用营养风险筛查表2002进行营养风险筛查，若存在营养不良风险需制定营养支持计划^[17，20]	A
	5.3.2术前一日保持常规饮食，术日0：00开始禁食^[14]	A
	5.4用药管理
	5.4.1口服药：停用^[11]	A
	5.4.2胰岛素：皮下注射胰岛素是术前控制血糖的首选方法^{[17，18，20]}	A
	5.5血糖监测
	5.5.1监测术前1 d睡前血糖，手术当日至少每2 h监测1次血糖^[11，20]	A
	5.5.2加强与手术室的衔接，离开病房时和回室后即刻进行血糖检测，以保障患者安全^[20]	A
6.术中血糖管理策略	6.1病情记录：每小时记录术中血糖水平、所用液体和药物（包括胰岛素）^[12]	A
	6.2血糖监测：监测血糖1次/h^{[11，14，15]}	A
	6.3药物治疗：改用静脉滴注胰岛素，葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是最佳推荐方法^{[11，14，15，17，20]}	A
7.术后血糖管理策略	7.1饮食与营养
	7.1.1目标能量：25~30 kCal·kg^-1·d^-1，接受肠外营养期间可短期降低至20~25 kCal/kg^[17]	A
	7.1.2能量分配：45%~60%来自碳水化合物，25%~35%来自脂肪，15%~20%来自蛋白质^[17]	A
	7.1.3应尽早过渡到肠内营养，糖尿病患者可选用糖尿病适用型肠内营养制剂^[17]	A
	7.2药物治疗
	7.2.1静脉胰岛素治疗方案
证据主题	证据内容	推荐级别
	7.2.1.1时机选择：患者恢复正常饮食前予胰岛素静脉滴注，恢复正常饮食后予胰岛素皮下注射^[15，17]	A
	7.2.1.2胰岛素的选择：可选速效和短效人胰岛素，首选短效人胰岛素^[17，18]	A
	7.2.1.3胰岛素配置
	7.2.1.3.1普通输液器：短效胰岛素25 U+250 ml 0. 9%氯化钠溶液，浓度为0. 1 U/ml^[17]	A
	7.2.1.3.2微量泵：短效胰岛素50 U+49.5 ml 0. 9%氯化钠溶液，浓度为1 U/ml^[17]	A
	7.2.1.4静脉滴注速度
	7.2.1.4.1起始泵速：若既往胰岛素剂量<24 U/d，推荐0. 5~1.0 U/h；若>24 U/d，推荐1~2 U/h^[17]	A
	7.2.1.4.2剂量调整：根据血糖监测情况调整胰岛素静脉滴注速度^[17]	A
	7.2.2胰岛素泵持续静脉滴注方案
	7.2.2.1胰岛素的选择：可选短效人胰岛素和速效胰岛素，但速效胰岛素堵管风险更低，被列为首选^[17]	A
	7.2.2.2静脉滴注剂量
	7.2.2.2.1起始剂量：已接受胰岛素治疗者，起始日总量的范围为用泵前每日胰岛素总量（U）的70%到100%，未接受胰岛素治疗者起始日总量可按照0. 4~0. 5 U/kg计算^[17]	A
	7.2.2.2.2剂量分配：基础胰岛素和3餐前剂量各占每日胰岛素总量的50%^[17]	A
	7.2.2.2.3剂量调整：根据血糖水平调整胰岛素剂量^[17]	A
	7.2.3多次皮下胰岛素注射方案
	7.2.3.1胰岛素选择：基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素，餐时胰岛素包括短效人胰岛素和速效胰岛素^[17，18]	A
	7.2.3.2注射时间：长效胰岛素每日注射1次，一般在睡前注射；短效人胰岛素起效慢，在进餐前约30 min注射；速效胰岛素可在进餐前即刻或餐后立即注射^[17]	A
	7.2.3.3注射方案及剂量
	7.2.3.3.1不能进食或进食主食量不足25 g者仅给予基础胰岛素治疗^{[15，17，18]}	A
	7.2.3.3.2可正常进餐者推荐基础胰岛素联合餐时胰岛素的治疗方案^{[15，17，18]}	A
	7.2.3.3.3起始注射总量根据0. 4~0. 5 U/kg估算，其中50%为基础胰岛素，50%为餐时胰岛素，期间根据血糖监测水平调整剂量^[17]	A
	7.2.4可使用人工胰控制血糖^[22]	B
	7.3防治感染：保持空气流通、清洁，限制探视；保持床单元清洁，定时翻身；鼓励患者自行排尿；必要时给予抗生素^[20]	A
	7.4有效镇痛：采取有效镇痛措施^[20]	A
8.危急状况处理	8.1低血糖
	8.1.1怀疑低血糖时立即监测血糖以明确诊断，无法测定血糖时暂时按低血糖处理^[17，20]	A
	8.1.2意识清醒者一旦确认发生低血糖，立即采取"15原则"，即给予15 g的碳水化合物，15 min后复测血糖，若没有纠正，则重复以上措施^[17，20]	A
	8.1.3若血糖已经纠正到3.9 mmol/L以上，但距离下次就餐时间在1 h以上，则继续给予含淀粉或蛋白质食物，如2块饼干、1小碗米饭或面条^[17，20]	A
	8.1.4低血糖致意识障碍者，立即给予50%葡萄糖溶液20~40 ml静脉注射，或者胰高血糖素0. 5~1.0 mg肌肉注射，复测血糖仍≤3.0 mmol/L，继续给予50%葡萄糖60 ml静脉注射^[17，20]	A
	8.1.5发生低血糖者，特别是反复发生者，应及时分析诱发低血糖的危险因素，并积极预防^[17，20]	A
	8.2高血糖
	8.2.1当血糖>13.9 mmol/L或出现恶心、呕吐的症状时，应监测尿酮体^[20]	B
	8.2.2关注患者水平衡，如果成人1 d之中排尿不到2次，提示有脱水风险，应立即补充水分^[20]	A
9.出院指导	9.1为患者提供清楚的书面指导，包括：（1）高血糖和低血糖的定义、识别、治疗和预防相关知识；（2）血糖控制目标及自我血糖监测方案；（3）饮食指导；（4）切口护理指导；（5）体力活动指导；（6）胰岛素及其他用药指导；（7）随访计划^[10，20]	A
	9.2推荐门诊糖尿病专科医生指导血糖管理；推荐门诊营养师指导个性化膳食计划^[10]	A
	9.3出院后4周可进行骑自行车等运动（达到最大心率的60%），3次/周^[21]	A