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           进一步采取促进钾离子排泄的方法来防止高钾血症反弹。                               近来涌现出的新型口服降钾药物给高钾血症患者提供了
           7.3 通过利尿剂、肠道排钾药物或透析从体内去除钾离子                         更多选择，包括 Patiromer 和 SZC 等。Patiromer 是新型阳离子
           利尿剂可增加尿液排泄钾离子而降低血钾。虽然利尿剂的种                          交换聚合物，于 2015 年获得美国食品和药物管理局批准，其
           类很多，但是袢利尿剂最常用于治疗高钾血症，其通过抑制                          活性成分钙山梨糖醇复合物是一种不被肠道吸收也不经肠道
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           Na -K -2Cl 同向转运子作用于髓袢升支粗段。在临床上，可                    代谢的高度稳定的聚合物。Patiromer 在胃肠道（主要是含钾
                                                                                      2+
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           单独使用袢利尿剂，也可与噻嗪类利尿剂联合使用，产生利                          离子丰富的远端结肠）进行 Ca -K 交换，从而增加粪钾排泄。
                                                                                                            2+
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           尿和排泄钾离子的协同作用。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺可增                          可避免钠负荷带来的水钠潴留的风险，但是 Ca 可与 Mg 竞
           加碳酸氢盐向远端肾单位的输送，从而增加尿钾的排泄，然而，                        争某些酶的结合位点，所以 Patiromer 可能引起的电解质紊乱
           并不推荐单独使用乙酰唑胺，因为其有可能引起血液 pH 值下                       除了低钾血症还有低镁血症。虽然目前 Patiromer 还没有关于
           降，继而升高血钾。利尿剂对于液体超负荷的高钾血症患者                          如肠坏死之类的严重胃肠道不良反应的报道，但是仍存在便
           尤其适用，但使用利尿剂可能导致其他电解质紊乱和酸碱紊                          秘、腹泻、恶心和胀气等胃动力异常的不良反应的报道                   ［38］ 。
           乱（如低钠血症、低镁血症、代谢性碱中毒）。                               因此对于有胃肠道问题的患者不建议使用 Patiromer。
               钾离子除了经由尿液排泄，还可以通过胃肠道排泄，常                            针对 Patiromer 的起效时间，RAFIQUE 等    ［39］ 对在急诊科
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           用药物主要是聚苯乙烯磺酸钠（sodium polystyrene sulfonate，         就诊的严重高钾血症（K ≥ 6.0 mmol/L）患者进行了标准治
           SPS） 和 聚 苯 乙 烯 磺 酸 钙（calcium polystyrene sulfonate，  疗（胰岛素和沙丁胺醇）和口服大剂量 Patiromer（25.2 g/d）
           CPS），近来也涌现出多种新型口服降钾药物，如 Patiromer                   的小规模（n=30 例）对照试验，发现在治疗 2 h 后 Patiromer
           和环硅酸锆钠（sodium zirconium cyclosilicate，SZC），这些新      组平均血钾低于标准治疗组（5.90 mmol/L 与 6.51 mmol/L）。
           型口服降钾药物的出现有望促进合并危险因素的慢性高钾血                          目前还需要更大的样本来验证 Patiromer 的起效时间。
           症患者治疗模式的转变——从处理偶发高钾血症转变为侧重                              关于 Patiromer 的长期疗效，WEIR 等    ［40］ 进行了为期 12
           于预防性管理。                                             周的试验表明对于长期使用 RAASi 的患有高钾血症的 CKD
               使用 SPS 降低血钾的历史悠久，1958 年美国食品和药物                  患者来说，服用 Patiromer 与安慰剂相比有明显降低血钾和减
           管理局（FDA）就已批准使用其治疗高钾血症。SPS 是一种                       少高钾血症复发的作用；在 12 周连续服用 Patiromer 组有超
           水溶性有机聚合物，可以口服或灌肠使用，作用机制是在结                          过 90% 的患者能够继续服用 RAASi，而在后 8 周改用安慰
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           肠中进行 Na -K 交换促进粪钾排泄，进而使血钾下降。早在                      剂的患者中，能够继续服用 RAASi 的患者不到一半。另一项
           1961 年发表的一项临床试验就发现 32 名患有严重高钾血症的                    多中心随机临床试验在欧洲 48 个地区对 306 名患有 2 型糖
           患者在服用该药后的 24 h 内血钾平均下降了 0.9 mmol/L         ［34］ ，   尿病同时长期使用 RAASi 的 CKD 门诊患者〔eGFR 在 15~60
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           初步证实了该药的有效性。然而，随着 SPS 的广泛应用，其                       ml·min ·（1.73 m ） ，血钾 > 5.0 mmol/L〕进行了长达 52
           有效性和安全性也受到了一些质疑。一项针对健康受试者的                          周的连续使用 Patiromer 的临床试验     ［41］ ，结果提示与基线相比，
           前瞻性研究发现单独服用泻剂和在泻剂中加入 SPS 相比，粪                       轻度高钾血症组（5.0~5.5 mmol/L）和中度高钾血症组（5.5~6.0
           便钾离子排泄量仅轻微增加          ［35］ 。关于其不良反应，2009 年          mmol/L）患者的血钾明显降低（P<0.05），并且在 52 周内各
           FDA 发布警告：应避免在近期有胃肠道手术史、患有肠梗阻                        组患者均可以维持正常的血钾水平。
           或慢性肠病（包括便秘）的患者中联合使用 SPS 和山梨醇，                           2018 年，SZC 先后获得欧洲药品管理局、FDA 的批准用
           近年来又有一系列研究表明单独使用 SPS 的患者同样会发生                       于治疗成人高钾血症。与 SPS 为有机聚合物不同，SZC 是一
           胃肠道不良事件     ［36-37］ 。所以，为了避免潜在的风险，应该只               种高度选择性的无机阳离子交换剂，可以在胃肠道内优先捕
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           对胃肠道功能正常的人使用 SPS。另外，应注意 SPS 将 K 排                   获钾离子进行 H -K 、Na -K 交换，促进钾离子从胃肠道排泄，
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           出的同时会将 Na 交换进细胞，可能导致水肿、血压升高等                        从而降低血钾水平。与 Patiromer 一样，SZC 也是一种高度稳定，
           与容量负荷增加相关的不良反应，美国心力衰竭协会（the                         不会溶解，也不会被人体吸收的降钾药，但 SZC 有其独特优势，
           Heart Failure Society of America）已经对心力衰竭患者使用 SPS    其是一种微孔硅酸锆化合物，可以选择性地清除体内的单价
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           发出了警告。                                              阳离子，其对 K 的选择性是 Ca 或 Mg 的 25 倍。与 SPS 相比，
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               CPS 是 SPS 的衍生物，在结肠中可进行 Ca -K 交换，                SZC 的 K 结合容量是 SPS 的 9.3 倍，对 K 的选择性是 SPS 的
           因不含钠离子可以在一定程度上避免容量负荷问题，但是仍                          125 倍以上 ［42］ 。环硅酸锆钠常见的不良反应有低钾血症和胃
           然有胃肠道不良反应，而且进行离子交换后可致血钙浓度升                          肠道反应（恶心，便秘，呕吐或腹泻）等，同时因为环硅酸
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           高，所以 CPS 在甲状旁腺功能亢进和多发性骨髓瘤患者中也                       锆钠可进行 Na -K 交换，增加了体内钠负荷，有导致水钠潴
           应该慎用。意大利肾病学会不建议在急性严重高钾血症患者                          留的风险，所以在使用过程中应该严密监测患者是否发生了
           中使用 SPS 或 CPS，仅推荐在慢性高钾血症患者中使用 SPS                   水肿。环硅酸锆钠可暂时增加胃液的 pH 值，因此具有 pH 依
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           或 CPS 进行短期治疗，一旦 K <5.0 mmol/L 也应该停止使用        ［5］ 。  赖性溶解度的药物应在服用 SZC 前后至少间隔 2 小时服用，
           这可能是考虑到潜在的严重胃肠道不良反应和缺乏长期使用                          常见的包括弱酸性药物呋塞米和阿托伐他汀以及弱碱性药物
           的安全性、有效性的证据。                                        达比加群   ［43］ 。
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