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诊疗 ［24-25］ 。《北京市医疗卫生设施专项规划（2020— 卫生服务机构通过在线问诊等方式，在保证安全的
2035 年）》提出，提升基层医疗卫生机构服务能力， 情况下开具处方，通过社区卫生服务工作人员、社
加强紧密型医联体、专科医联体建设，强化大医院对 区志愿者或药品配送企业配送上门等方式，为符合
基层医疗卫生机构的带动提升，加快形成科学合理 条件的签约老年慢性病患者提供“送药上门”服务 ［28］ 。
的分级诊疗就医秩序，实现基层首诊、合理分流患 在疫情常态化防控阶段，北京市继续落实为老年人
者 ［24］ 。2021-05-11，北京市卫生健康委员会发布政策， 送药上门政策，为签约的老年慢病患者提供更好的
要求做好基层医疗卫生机构预约转诊工作，畅通转 用药服务 ［12］ （表 1）。
诊预约通道，优先保障基层转诊号源供应，对于综 2 与其他地区社区慢性病患者医疗服务保障政策的
合医联体内的核心医院和其他三级医院，在医院常 比较
规放号周期前，应至少提前 2 周向区域内所有医联 2.1 与国外比较 与国内相似，国外也采用远程医
体内的基层医疗卫生机构预留 30% 以上号源，并对 疗等信息化技术、分诊、长处方 / 保障药品供应等策
确需转诊的签约居民在医联体内的就诊需求予以满 略和措施来缓解慢性病医疗服务中断的问题 ［29-30］ 。
足，还强调了规范基层预约转诊服务，做好宣传引导， 但是，只有 14% 的国家减免服务费用，这可能会对
强化信息化支撑 ［25］ （表 1）。 疫情期间慢性病患者获得基本卫生服务造成潜在影
1.4 发挥家庭医生的作用 疫情应对期间，北京市 响 ［29］ 。而北京市出台了相应的政策将符合规定的长
充分发挥家庭医生签约服务工作优势，落实家庭医 处方药品和互联网复诊项目纳入医保报销范围，更
生网格化责任制管理，主动了解社区居民健康状况， 好地保障了慢性病患者的医疗服务。而且，国外许多
做好慢性病管理等工作，最大限度满足社区居民基 慢性病患者存在服药依从性的问题 ［31］ ，而北京市通
本医疗和公共卫生服务需求 ［10］ 。在疫情常态化防控 过家庭医生和互联网复诊等政策及时开展用药指导、
阶段，北京市卫生健康委员会要求发挥家庭医生“健 药物治疗管理、重点人群用药监护等服务，保障了
康守门人”作用，主动与签约服务对象联系，提供 慢性病患者用药的安全。
针对性的健康服务 ［11］ 。北京市还计划调整家庭医生 国际上一些疫情下慢性病管理的应对策略和措施
签约服务费，建立与服务对象健康指标、服务评价 也可以为我国慢性病的防控和管理提供启示。首先，
等相挂钩的家庭医生健康绩效评价体系，提高家庭医 WHO 建议查明现有的资源和弱点，确定重点需求领
生的积极性 ［26］ 。为进一步深化家庭医生签约服务供 域，建立有复原力的全民卫生保健系统 ［32］ 。其次，
给侧改革，北京市卫生健康委员会等部门发布了《北 新冠肺炎流行期间 WHO 开展的基本卫生服务连续性
京市提升家庭医生签约服务质量与规模工作方案》 调查显示，超过半数的国家已经开始加强医疗队伍
（京卫基层〔2021〕14 号），提出增加家庭医生签 建设 ［30］ ，我国也应加强医药卫生人才培养。还有一
约服务供给，优化家庭医生签约服务，赋权家庭医 些国家在疫情期间持续开展控烟、限酒等措施，以
生完善预约转诊服务，提供多种时长签约服务周期 控制慢性病的危险因素 ［33-35］ 。此次新冠肺炎流行表
供居民选择，为高血压、糖尿病患者等重点人群制 明，疾病监测等许多疫情防控所需的工具也是防治
定个性化签约服务包，开展线上、线下服务，整合 非传染性疾病所需的工具 ［33］ ，因此对慢性病及其危
全市家庭医生签约服务 APP ［18］ 。 险因素的监测也不容忽视。
1.5 开展“送药上门”服务 疫情应对期间，为了 2.2 与国内比较 北京市与国内其他地区社区慢性
减少老年人到医疗机构就诊次数，降低交叉感染风 病患者医疗服务保障政策基本一致。但是，北京市
险，北京市基层医疗卫生机构为老年人提供了送药 一些特色的政策和措施可以为国内其他地区疫情下
上门服务。2020-02-29，北京市卫生健康委员会、 社区慢性病管理提供参考，包括：开展“送药上门”
医疗保障局和民政局发布《关于为老年人“送药上 服务，在降低交叉感染风险的同时保障慢性病患者
门”工作的通知》（京卫基层〔2020〕3 号），提出 的用药 ［27］ ；建立互联网医院监管服务体系，加强对
65 岁以上诊断明确、病情稳定的签约老年慢性病患 “互联网 + 医疗”服务的监管 ［21］ ；调整家庭医生签
者可以在签约的社区卫生服务机构享受“送药上门” 约服务费标准，并根据健康绩效进行考核管理，提
服务 ［27］ 。2020-03-20，北京市新冠肺炎疫情防控工 高家庭医生主动参与疫情防控、开展公共卫生服务
作领导小组医疗保障组发布相应的政策，鼓励社区 的积极性 ［18］ 。