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合作的防治模式 ［17］ 。基层防治工作的缺位会导致社 体情况可将其子女分为第一类或第二类。此后家庭
区居民形成错误的就医习惯，身体出现突发状况后 医生根据各家庭成员健康分类有规律地进行门诊或
才去就医，即使是经过医院的诊治，慢性病患者还 家访 ［22］ 。在古巴社区卫生服务工作中，对糖尿病患
是首选自行服药治疗，一般不会选择到社区卫生服 者健康促进、预防、治疗和病后康复保健几方面采
务机构进行后期的康复保健 ［18］ 。 取的具体措施见表 4。
整合型防治结合模式可以打破各个层级、系统 5 古巴社区卫生服务在传染病防控中的作用
之间的壁垒，以社区卫生服务中心和区域卫生院为 社区传染病防治是基本公共卫生服务的主要内容
核心，以家庭医生为主体，专病防治中心、疾病预 之一，我国在重大传染病防控中取得的成果不可否
防控制中心、三级医院联动，契合当前医改中建立 认，如早期农村三级网络传染病防控中消灭丝虫等
分级诊疗体系的目标 ［18］ 。古巴根据本国国情和医疗 传染病，严重急性呼吸综合征（SARS）防控期间及
体系的特殊性，结合国际上公认的慢性病照护模式 此次新型冠状病毒肺炎疫情防控中，因为有基层医
（chronic care model，CCM），制定了一套完整的慢 疗卫生机构的多重协作才使得疫情得以迅速控制。但
性病整合型防治结合模式。古巴社区卫生服务在慢 我国居民基层首诊的就医秩序尚未形成，向居民提
性病防治方面起到了关键性作用，主要为慢性病患 供的服务医防融合度不够充分 ［23］ 。与此同时，虽然
者提供两个方面的服务：第一是居民健康档案分类 疾病预防控制机构与医疗卫生机构在流行病学调查、
管理，当居民在家庭医生处首诊时，医生将根据居 病毒采样检测等环节进行了较好协作，但二者常态
民实际健康情况进行登记、分类和制定相应的健康 化的协同机制仍需加强 ［24］ 。
管理方案 ［19-20］ ，具体分类管理方案见表 2；第二是
慢性病患者的健康促进、预防、治疗和病后康复保 表 2 古巴居民健康档案分类管理方案
Table 2 Community-based classification and management of patient
健方面的服务 ［19，21］ ，具体措施见表 3。以糖尿病患 health records in Cuba
者管理举例说明。首先，如果某居民在接受家庭医 门诊和 / 或家访
类型 健康状况 最低次数
生首诊时确诊为糖尿病患者，按照健康登记管理方
第一类 完全健康 门诊1次/年
案分类，该居民被划分为第三类，如有因糖尿病引
第二类 有健康隐患 门诊1次/年和家访1次/年
起的身心障碍则归为第四类。通常认为糖尿病具有 第三类 确诊患病 门诊2次/年和家访1次/年
家族遗传史，再结合其子女的健康及生活习惯等具 第四类 身心障碍 门诊或家访 2 次 / 年

表 3 古巴慢性病的健康促进、预防、治疗和病后康复保健措施
Table 3 Community-based health promotion，prevention，treatment and post-morbid rehabilitation measures for chronic diseases in Cuba
措施名称 对象 方法 目的
慢性病健康促进 个人、家庭和社区 通过行政或组织手段进行协调 教育→参与→行为改变
慢性病预防 个人及家庭成员 通过医疗服务媒介对不同健康分类的个体及其家人进行医学知识教育、引 自我防控，对慢性病防患于
导与关怀 未然
慢性病治疗 患者 基层医疗工作团队根据病情定期组织多学科专家会诊；超出基层医疗卫生 制定合理、有效的诊疗方案，
机构诊治能力范围的，协助患者向上一级医院或更高一级的专科医院或研 针对性的治疗
究所转诊
慢性病康复保健 患者 从上级医院转入基层医疗卫生机构，在各联合性诊所通过专业的康复理疗 改善患者病后身体状况，提
师和配套设施进行康复训练治疗 高生活质量

表 4 古巴糖尿病患者健康促进、预防、治疗和病后康复保健的具体措施
Table 4 Community-based measures for health promotion，prevention，treatment and post-morbid rehabilitation care for diabetic patients in Cuba
措施名称 实施方案
健康促进 对患者就糖尿病相关知识进行教育；患者本人、家属、社区及相关政府部门共同参与制定健康促进方案（如社区居民运动引导方案、
居民饮食习惯引导方案等）
预防 坚持健康宣教，提高患者对糖尿病的自我防控能力；糖尿病并发症早诊断
治疗 对患者针对用药方案进行教育（如降糖药和胰岛素的使用方法、注意事项及可能会产生的不良反应等）；对于早发现的并发症进
行及时干预治疗；家庭医生定期给患者安排专科会诊（如内科、口腔科、眼科等专家会诊）
康复保健 对因糖尿病引起后遗症的患者进行日常康复护理，提高生活质量 （如因糖尿病足而截肢、因糖尿病视网膜病变引起视力障碍患者
的康复训练和心理疏导）