Construction and Application of Comorbidity Follow-up Model for Patients with Coronary Heart Disease Complicated with Diabetes after PCI

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0675

Chinese General Practice ›› 2025, Vol. 28 ›› Issue (14): 1737-1743.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0675

Special Issue: 内分泌代谢性疾病最新文章合辑；共病最新文章合辑

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Construction and Application of Comorbidity Follow-up Model for Patients with Coronary Heart Disease Complicated with Diabetes after PCI

1. Department of Cardiology (CCU), Chu Hsien-I Memorial Hospital, Tianjin Medical University/Tianjin Institute of Endocrinology/National Health Commission Key Laboratory of Hormones and Development/Tianjin Key Laboratory of Metabolic Diseases, Tianjin 300134, China
2. Department of Nursing, Chu Hsien-I Memorial Hospital, Tianjin Medical University/Tianjin Institute of Endocrinology/National Health Commission Key Laboratory of Hormones and Development/Tianjin Key Laboratory of Metabolic Diseases, Tianjin 300134, China

Received:2024-01-02 Revised:2024-03-14 Published:2025-05-15 Online:2025-03-06
Contact: SONG Hongna

冠心病合并糖尿病患者经皮冠状动脉介入治疗术后共病随访模式的构建及应用效果研究

1．300134　天津市，天津医科大学朱宪彝纪念医院心血管内科（CCU）　天津市内分泌研究所　国家卫健委激素与发育重点实验室　天津市代谢性疾病重点实验室
2．300134　天津市，天津医科大学朱宪彝纪念医院护理部　天津市内分泌研究所　国家卫健委激素与发育重点实验室　天津市代谢性疾病重点实验室

通讯作者: 宋洪娜
作者简介:
作者贡献：
宋洪娜负责研究思路设计与实施、文章的质量控制与审查，对文章整体负责；许洪梅进行数据收集、撰写论文；刘玉环、王青龙进行数据收集与整理、统计学处理；汤云昭、于翔进行论文的修订。
基金资助:
天津市医学重点学科（专科）建设项目(No.TJYXZDXK-032A); 天津医科大学朱宪彝纪念医院科研基金(No.ZXY-YJJ2020-10)

Abstract

Abstract:

Background

The lack of disease self-management awareness in patients after percutaneous coronary intervention (PCI) affects the prognosis, and the prognosis of patients with diabetes is worse. The establishment of chronic disease follow-up system and the collaborative management of the two diseases become the key to the rehabilitation of patients.

Objective

To construct a comorbidity follow-up model for patients with coronary heart disease complicated with diabetes after PCI based on the theory of chronic disease self-management and CICARE communication model, and to explore the application effect.

Methods

From January to April 2022, literature review, semi-structured interviews and expert correspondence were used to constructed a comorbidity follow-up model for patients with coronary heart disease complicated with diabetes after PCI. Patients with coronary heart disease complicated with diabetes who received PCI in the Department of Cardiology of Chu Hsien-I Memorial Hospital, Tianjin Medical University from May to December 2022 were selected as research subjects. They were divided into two groups by using the random number table method. The control group (77 cases) received routine follow-up, and the test group (78 cases) received comorbidity follow-up model. The scores of Coronary Heart Disease Self-management Scale (CSMS) and other outcome indicators were compared between the two groups before discharge, 3 months and 6 months after discharge.

Results

The positive coefficients of experts in the two rounds of expert correspondence were both 100%, the authority coefficient was 0.87, and the coordination coefficient was 0.310 and 0.334, respectively (all P<0.001) . The comorbidity follow-up model included three dimensions, 11 modules and 30 contents. Finally, 64 patients in each group completed the follow-up. There was an interaction between group and time on the scores of CSMS (F=150.504, P<0.001) . The scores of CSMS at 3 months and 6 months after discharge were higher than those before discharge (P<0.001) , and the scores of the test group were higher than those of the control group (P<0.05) . After 6 months, the BMI of the test group was lower than that of the control group (P<0.05) .

Conclusion

The constructed comorbidity follow-up model after PCI was scientific and effective, which can improve the self-management behavior of patients after PCI and reduce BMI.

Key words: Coronary heart disease, Diabetes mellitus, Percutaneous coronary intervention, Self-management ability

摘要：

背景

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者因普遍缺乏疾病自我管理意识而影响预后，同时合并糖尿病的冠心病患者预后更差。建立慢病随访系统，对两种疾病进行协同管理是患者康复的关键。

目的

基于慢病自我管理理论和CICARE沟通模式，构建冠心病合并糖尿病患者PCI术后随访模式，并探索应用效果。

方法

2022年1—4月通过文献回顾、半结构式访谈、专家函询构建冠心病合并糖尿病患者PCI术后共病随访模式。选取2022年5—12月在天津医科大学朱宪彝纪念医院心血管内科行PCI术的冠心病合并糖尿病患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为两组，对照组（77例）患者接受常规随访，试验组（78例）患者接受共病随访模式，比较两组患者出院前和出院后3个月、6个月冠心病自我管理行为量表（CSMS）得分和其余结局指标。

结果

2轮函询专家积极系数均为100%，权威系数为0.87，协调系数分别为0.310和0.334（均P<0.001）。构建的共病随访模式共3个维度，11个模块和30项内容。试验组和对照组完成随访患者各64例。组别与时间对患者CSMS得分存在交互作用（F_交互=150.504，P_交互<0.001），患者出院后3个月和6个月CSMS得分较出院前均升高（P<0.001），且试验组高于对照组（P<0.05）。出院后6个月试验组患者BMI低于对照组（P<0.05）。

结论

构建的PCI术后共病随访模式科学有效，能改善冠心病合并糖尿病患者PCI术后患者的自我管理行为，并降低BMI。

关键词: 冠心病, 糖尿病, 经皮冠状动脉介入治疗, 自我管理能力

CLC Number:

R 541.4

SONG Hongna,XU Hongmei,LIU Yuhuan, et al. Construction and Application of Comorbidity Follow-up Model for Patients with Coronary Heart Disease Complicated with Diabetes after PCI[J]. Chinese General Practice, 2025, 28(14): 1737-1743. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0675.
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Figures/Tables 6

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一级指标	二级指标	三级指标（教育内容）	重要性赋值（分）	变异系数	权重（%）
日常生活管理	饮食	讲解饮食原则（低盐、低脂、低糖）	4.80±0.41	0.085	6.22
		讲解合理搭配饮食营养的方法	4.08±0.49	0.121	1.78
		讲解合理饮食的注意事项	3.96±0.54	0.136	1.00
	运动	讲解运动方式与项目的选择	4.44±0.51	0.114	4.33
		讲解运动时间与强度	4.40±0.50	0.114	3.78
		讲解运动的注意事项	4.52±0.51	0.113	4.89
	生活方式	告知保持日常生活规律，平衡工作、活动和休息的重要性	4.00±0.65	0.161	1.22
		讲解饮酒的危害和饮酒的标准	4.16±0.55	0.133	2.56
		讲解吸烟的危害和戒烟的方法	4.28±0.61	0.143	3.00
疾病医学管理	知识获取	为患者解答疾病知识疑问	4.44±0.51	0.114	4.33
		指导学习疾病保健知识的途径	4.04±0.46	0.113	1.44
		指导与他人沟通疾病信息和感受（包括医务人员、病友等）	3.68±0.48	0.129	0.56
	监测	告知监测心绞痛发作的情况（次数、程度、持续时间）	4.64±0.49	0.106	5.67
		告知定期监测脉率、心率、血压，并讲解监测方法及血压控制目标	4.60±0.50	0.109	5.33
		告知定期监测血糖及血糖控制目标	4.40±0.50	0.114	3.78
		讲解控制体重的重要性及控制目标	4.12±0.67	0.162	2.22
	用药	告知按处方服药	4.80±0.41	0.085	6.22
		讲解用药方法以及药物漏服、补服方法	4.84±0.37	0.077	6.56
		告知关注药物的作用和副作用	4.08±0.70	0.172	1.78
	预防	告知心肌梗死的风险因素及预防方法	4.52±0.51	0.113	4.89
		讲解高血压/直立性低血压的症状及预防方法	4.20±0.65	0.154	2.78
		讲解低血糖的症状及预防方法	4.32±0.69	0.160	3.33
	急救	指导随身携带急救药物，心绞痛发作时，识别并正确自救	4.60±0.50	0.109	5.33
		告知随身携带糖块，低血糖发作时，识别并正确自救	4.68±0.48	0.102	5.89
		指导家属学习急救知识	4.12±0.53	0.128	2.22
	计划制订	帮助制订生活、锻炼等计划和目标，指导患者尽早恢复日常活动	3.64±0.49	0.135	0.22
		提醒定期复查（时间、项目等）	4.32±0.48	0.110	3.33
		根据病情提示及时就医	4.44±0.51	0.114	4.33
情绪认知管理	自我放松	讲解情绪紧张、激动对疾病的影响，以及自我放松的技巧	3.80±0.58	0.152	0.78
情绪认知管理	积极应对	帮助建立使疾病不影响生活、工作的信心	3.64±0.49	0.135	0.22

一级指标	二级指标	三级指标（教育内容）	重要性赋值（分）	变异系数	权重（%）
日常生活管理	饮食	讲解饮食原则（低盐、低脂、低糖）	4.80±0.41	0.085	6.22
		讲解合理搭配饮食营养的方法	4.08±0.49	0.121	1.78
		讲解合理饮食的注意事项	3.96±0.54	0.136	1.00
	运动	讲解运动方式与项目的选择	4.44±0.51	0.114	4.33
		讲解运动时间与强度	4.40±0.50	0.114	3.78
		讲解运动的注意事项	4.52±0.51	0.113	4.89
	生活方式	告知保持日常生活规律，平衡工作、活动和休息的重要性	4.00±0.65	0.161	1.22
		讲解饮酒的危害和饮酒的标准	4.16±0.55	0.133	2.56
		讲解吸烟的危害和戒烟的方法	4.28±0.61	0.143	3.00
疾病医学管理	知识获取	为患者解答疾病知识疑问	4.44±0.51	0.114	4.33
		指导学习疾病保健知识的途径	4.04±0.46	0.113	1.44
		指导与他人沟通疾病信息和感受（包括医务人员、病友等）	3.68±0.48	0.129	0.56
	监测	告知监测心绞痛发作的情况（次数、程度、持续时间）	4.64±0.49	0.106	5.67
		告知定期监测脉率、心率、血压，并讲解监测方法及血压控制目标	4.60±0.50	0.109	5.33
		告知定期监测血糖及血糖控制目标	4.40±0.50	0.114	3.78
		讲解控制体重的重要性及控制目标	4.12±0.67	0.162	2.22
	用药	告知按处方服药	4.80±0.41	0.085	6.22
		讲解用药方法以及药物漏服、补服方法	4.84±0.37	0.077	6.56
		告知关注药物的作用和副作用	4.08±0.70	0.172	1.78
	预防	告知心肌梗死的风险因素及预防方法	4.52±0.51	0.113	4.89
		讲解高血压/直立性低血压的症状及预防方法	4.20±0.65	0.154	2.78
		讲解低血糖的症状及预防方法	4.32±0.69	0.160	3.33
	急救	指导随身携带急救药物，心绞痛发作时，识别并正确自救	4.60±0.50	0.109	5.33
		告知随身携带糖块，低血糖发作时，识别并正确自救	4.68±0.48	0.102	5.89
		指导家属学习急救知识	4.12±0.53	0.128	2.22
	计划制订	帮助制订生活、锻炼等计划和目标，指导患者尽早恢复日常活动	3.64±0.49	0.135	0.22
		提醒定期复查（时间、项目等）	4.32±0.48	0.110	3.33
		根据病情提示及时就医	4.44±0.51	0.114	4.33
情绪认知管理	自我放松	讲解情绪紧张、激动对疾病的影响，以及自我放松的技巧	3.80±0.58	0.152	0.78
情绪认知管理	积极应对	帮助建立使疾病不影响生活、工作的信心	3.64±0.49	0.135	0.22

随访时期	模块	重要性赋值（分）	变异系数	权重（%）
2周	饮食	4.84±0.37	0.077	17.36
	用药	4.56±0.51	0.085	15.70
1个月	生活方式	4.72±0.54	0.115	14.05
	预防	4.00±0.71	0.119	11.57
	急救	4.52±0.65	0.134	11.57
3个月	运动	4.80±0.41	0.111	9.09
	监测	4.68±0.56	0.145	7.44
	知识获取	4.68±0.63	0.199	5.79
6个月	积极应对	3.60±0.82	0.186	4.13
	自我放松	3.80±0.82	0.215	2.48
	计划制订	3.96±0.89	0.227	0.83

随访时期	模块	重要性赋值（分）	变异系数	权重（%）
2周	饮食	4.84±0.37	0.077	17.36
	用药	4.56±0.51	0.085	15.70
1个月	生活方式	4.72±0.54	0.115	14.05
	预防	4.00±0.71	0.119	11.57
	急救	4.52±0.65	0.134	11.57
3个月	运动	4.80±0.41	0.111	9.09
	监测	4.68±0.56	0.145	7.44
	知识获取	4.68±0.63	0.199	5.79
6个月	积极应对	3.60±0.82	0.186	4.13
	自我放松	3.80±0.82	0.215	2.48
	计划制订	3.96±0.89	0.227	0.83

组别	例数	年龄（岁）	糖尿病病程[M（P₂₅，P₇₅），年]	冠心病病程[M（P₂₅，P₇₅），年]	BMI （kg/m²）	HbA_1c （%）	性别[例（%）]		职业[例（%）]		婚姻状况[例（%）]
组别	例数	年龄（岁）	糖尿病病程[M（P₂₅，P₇₅），年]	冠心病病程[M（P₂₅，P₇₅），年]	BMI （kg/m²）	HbA_1c （%）	男	女	在职	退休/无业	已婚	未婚/离异/丧偶
对照组	64	65.2±7.2	12（4，19）	5（2，9）	26.6±4.2	8.23±2.14	37（57.8）	27（42.2）	13（20.3）	51（79.7）	60（93.8）	4（6.2）
试验组	64	64.7±8.5	15（8，20）	6（3，9）	26.4±4.3	8.03±1.71	32（50.0）	32（50.0）	12（18.8）	52（81.2）	59（92.2）	5（7.8）
检验统计量值		-0.382^a	-0.582^b	-0.877^b	-0.263^a	-0.593^a	0.786		0.050		0.120
P值		0.703	0.560	0.381	0.793	0.554	0.375		0.824		0.730
组别	文化程度[例（%）]					合并症个数[例（%）]			支架植入个数[例（%）]
组别	小学及以下	初中	高中/中专	大专	本科及以上	<3个	3~4个	≥5个	1个	2个	3个
对照组	12（18.8）	24（37.5）	16（25.0）	8（12.5）	4（6.2）	26（40.6）	17（26.6）	21（32.8）	38（59.4）	12（18.7）	14（21.9）
干预组	10（15.6）	26（40.6）	15（23.5）	11（17.2）	2（3.1）	23（35.9）	24（37.5）	17（26.6）	36（56.3）	23（35.9）	5（7.8）
检验统计量值	-0.179^b					-0.058^b			-0.361^b
P值	0.858					0.954			0.718

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冠心病合并糖尿病患者经皮冠状动脉介入治疗术后共病随访模式的构建及应用效果研究

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组别	例数	出院前	出院后3个月	出院后6个月
对照组	64	87.19±11.83	90.67±10.59^a	91.55±10.24^ab
试验组	64	87.28±11.85	95.31±9.77^a	98.59±9.28^ab
F值		F_交互=150.504，F_组间=6.437，F_时间=711.716
P值		P_交互<0.001，P_组间=0.014，P_时间<0.001

组别	例数	BMI（kg/m²）				HbA_1c（%）
组别	例数	出院前	出院后6个月	t_配对值	P值	出院前	出院后6个月	t_配对值	P值
对照组	64	26.6±4.2	26.2±3.9	6.597	<0.001	8.23±2.14	8.02±1.91	5.449	<0.001
试验组	64	26.4±4.3	24.9±3.7	16.069	<0.001	8.03±1.71	7.62 ±1.53	12.465	<0.001
t值		-0.263	-2.025			-0.593	-1.335
P值		0.793	0.045			0.554	0.185

[1]	WANG Yang, ZHAO Shiting, CHEN Yingying, SUN Zilin, QIU Shanhu. Key Points of Exercise Intervention and Implementation for People with Complications of Type 2 Diabetes Mellitus [J]. Chinese General Practice, 2026, 29(21): 2989-2994.
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[3]	PAN Ziyun, YIN Hao, LIN Zhirou, MAO Jingyi, HUANG Yan, LUO Yanhua, XIAO Jiafu, HU Yin. From Mechanism to Therapy: Diabetic Autonomic Neuropathy [J]. Chinese General Practice, 2026, 29(21): 2982-2988.
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[7]	JIAN Yingchun, ZENG Yongqin, ZHANG Haiping, WANG Zhengdi, AN Ke, YAN Rui. Recent Advances in Mitochondrial Dysfunction in Chronic Metabolic Diseases [J]. Chinese General Practice, 2026, 29(18): 2577-2584.
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组别	例数	非致命性心肌梗死		心力衰竭住院		再次血运重建		MACE
组别	例数	否	是	否	是	否	是	否	是
对照组	64	61（95.3）	3（4.7）	62（96.9）	2（3.1）	59（92.2）	5（7.8）	55（85.9）	9（14.1）
试验组	64	62（96.9）	2（3.1）	62（96.9）	2（3.1）	61（95.3）	3（4.7）	58（90.6）	6（9.4）
χ²值		—		—		—		0.680
P值		1.000		1.000		0.718		0.410

组别	例数	非致命性心肌梗死		心力衰竭住院		再次血运重建		MACE
组别	例数	否	是	否	是	否	是	否	是
对照组	64	61（95.3）	3（4.7）	62（96.9）	2（3.1）	59（92.2）	5（7.8）	55（85.9）	9（14.1）
试验组	64	62（96.9）	2（3.1）	62（96.9）	2（3.1）	61（95.3）	3（4.7）	58（90.6）	6（9.4）
χ²值		—		—		—		0.680
P值		1.000		1.000		0.718		0.410