| | 条目 |
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| 基本资料 | 身高，体质量，年龄，性别 | | 第一部分 | 1.您睡觉打呼噜吗？（最好问家人或同屋的人）
A是 B否 C不知道
2.如果您睡觉打呼噜—您的鼾声有多响亮？
A比正常呼吸时响 B同说话时一样响 C比说话更响
D非常响，其他房间都能听到 E不知道
3.您打呼噜的次数多吗？
A几乎每天 B一周3~4次 C一周1~2次
D一个月1~2次 E没有或几乎没有/不知道
4.您的鼾声影响其他人吗？
A是的 B不影响 C不知道
5.在您睡觉时，您的爱人、家属或朋友注意到您有呼吸间 歇/停止现象吗？
A几乎每天都有 B一周3~4次 C一个月1~2次
D一周1~2次 E没有或几乎没有/不知道 | | 第二部分 | 6.您早晨醒来后感觉睡觉不解乏吗？
A几乎每天都有 B一周3~4次 C一个月1~2次
D一周1~2次 E没有或几乎没有/不知道
7.白天您还会有疲劳、乏力或精力不够吗？
A几乎每天都有 B一周3~4次 C一个月1~2次
D一周1~2次 E没有或几乎没有/不知道
8.当你开车的时候你会打盹或者睡觉吗？
A是 B否
如果是
9.这种现象多吗？
A几乎每天 B一周3~4次 C一个月1~2次
D一周1~2次 E没有或几乎没有/不知道 | | 第三部分 | 10.您有高血压吗？
A有 B没有/不知道 |
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