上消化道出血（UGIB）是临床常见的急重症之一。近年来，随着国内外相关指南不断更新，UGIB患者的管理逐渐规范，但在临床处理过程中仍有难点尚待解决。2021年5月美国胃肠病学会在 2012 年《溃疡出血患者管理指南》的基础上进行了更新，针对溃疡引起的UGIB 患者的初始管理、内镜评估时间、内镜治疗方式和内镜治疗后管理等方面提供了新的临床指导建议。本文对 2021 年指南的主要内容及重点更新内容进行解读，并结合国内外最新指南进行对比，以期为临床治疗 UGIB 提供诊疗参考。
风险分层
对于因 UGIB 到急诊科就诊，被归类为极低风险的患者，建议急诊出院后接受门诊随访管理，而不是入院治疗。目前国内外指南均推荐对GBS=0~1分的急诊 UGIB 患者在门诊接受治疗，从而在尽可能不遗漏高危出血患者的前提下，减少不必要的住院治疗。
输血
建议UGIB患者限制性输血的阈值为血红蛋白 =7 g/dl，值得注意的是，并且对于有心血管疾病的患者，建议适当提高输血阈值。
内镜检查前的药物治疗
建议UGIB 患者在内镜检查前静脉滴注红霉素，对于其脉滴注时机，2021年指南与最新欧洲指南和国内指南有所不同，后两者均推荐在内镜检查前30~120 min 进行 250 mg 红霉素静脉滴注，但对于能否改善临床预后，目前尚无明确证据支持。
基于有限的低质量证据，目前认为内镜检查前使用PPIs无法改善UGIB患者的再出血和死亡，故不推荐使用，但对于少数无法进行或需要延迟内镜检查的 UGIB 患者，使用PPIs可能是有利的，基于不同目标受益，推荐意见并不一致，需要更多大样本及高质量研究进一步探索。
内镜检查时机
建议因UGIB入院或住院观察的患者在就诊24 h内接受内镜检查。对于低风险患者，入院 24 h内接受内镜检查，可减少住院时间、降低死亡率和住院费用。对于高风险患者，根据极有限的证据支持，推荐在入院12 h内接受内镜检查，有可能改善临床转归。目前，对于血流动力学不稳定患者国内外指南均推荐生命体征稳定后再考虑急诊内镜检查，但对于血流动力学持续不稳定或难以在短时间内纠正者，是否需在积极抗休克治疗下尽快行急诊内镜检查目
前依据不足，需要更多临床研究探究。
内镜治疗
对于溃疡所致UGIB伴喷射性出血、活动性渗血和无出血的血管裸露患者，推荐进行内镜下止血治疗。目前对ForrestⅡa及以上溃疡出血均建议积极内镜治疗，并具有确切的临床受益。目前对于附着血凝块（抗剧烈冲洗）溃疡所致 UGIB 者是否需要行内镜治疗的循证证据不足，需要进一步的高质量RCT证实。
对于溃疡引起的 UGIB 患者，建议使用双极电凝术、热探头或注射无水乙醇进行内镜下止血治疗，以及双极电凝术、热探头或注射无水乙醇进行内镜下止血治疗，止血夹、氩离子凝固术或软单极电凝术进行内镜下止血治疗也被推荐，但具体措施需要根据出血病灶特点及内镜医师的操作习惯进行选择，并以 UGIB 患者受益最大化为最终目标，不建议单独注射肾上腺素，而应与其他止血方式联合使用，但联合使用时的先后顺序目前尚无明确推荐意见，需要更多临床研究进一步探究。
对于溃疡引起的活动性 UGIB 患者，建议使用止血粉 TC-325 进行内镜下止血，目前国外指南推荐将其用于常规止血方法难治的持续活动性出血的 UGIB 患者。而国内受限于不易获得性及高费用，导致临床运用较少，因此指南暂缺乏止血粉使用的明确建议。
对于内镜止血成功后因溃疡导致再出血的患者，建议使用 OTSC 进行止血。内镜止血成功后的再出血患者，OTSC 减少再出血的疗效优于其他标准治疗方式，但 OTSC 是否建议作为首选治疗方式还有待更多证据的验证。
内镜止血后的抑酸治疗
对于内镜止血成功后的溃疡出血 UGIB 患者，建议连续或间断给予 3 d 高剂量 PPIs 治疗，内镜止血后使用高剂量 PPIs 已被国内外指南推荐，但具体给药方式目前尚有争议。对于内镜止血后接受短期高剂量 PPIs 治疗的高风险溃疡性 UGIB 患者，建议内镜治疗后的前 2 周继续 2 次 /d 口服 PPIs，对于有复发出血征象的患者，欧洲指南同样推荐再次尝试内镜止血，目前，考虑到再次内镜止血具有较高的成功率、有与手术（或 TAE）治疗相似的预后以及更少的并发症等特点，国内外指南均推荐内镜止血后再出血患者首选再次尝试内镜止血。
对于内镜治疗失败的溃疡出血患者，目前指南均推荐行经导管动脉栓塞术作为首选，但对于药物、内镜及介入治疗均难以控制的持续性出血，国内指南建议启动多学科诊治，必要时
行手术治疗。
在加强UGIB 患者的管理方面仍存在进一步探讨的空间，首先，需要进一步完善风险评估工具，提高识别极低危风险患者的特异性，提高对高风险患者的识别力度，进而做出准确的临床决策并改善预后；其次，需要加强患者内镜检查前的初始管理，但初始液体复苏策略仍存在不确定性，例如最佳的血压控制水平、患者能从早期内镜检查中获益的标准以及内镜前 PPIs 的使用等；最后，还需要对内镜下止血方法进行研究和改进。
