一个肺部感染的病例
2007-11-29
问题:编辑同志：
您好。
我是一名基层卫生院的医生,现收治了一位患者,想请教一下诊断与治疗。患者，男，70岁。因受凉后咳嗽、气踹1周，加重1d入院。1周前患者受凉后夜间突发咳嗽、气喘症状，干咳无痰。不能平卧，坐位或起身后好转，活动后咳嗽、气喘加重，伴恶心、呕吐，偶有胃部不适，同时有畏寒、发热等，无胸闷、胸痛、腹泻。患者既往身体健康, 发病前患者还可胜任一般体力活动，近2年常有受凉后咳嗽,均经口服药物后好转。此次发病后在门诊经输液抗感染治疗，症状无缓解，遂收住院。查体：T36.8℃，P108次/min， R25次/min， Bp150/95mmHg（1mmHg=0.133kPa）。 面部轻度水肿，口唇略发绀，扁平胸，双下肺可闻及少许干、湿罗音。心界向左扩大，心尖搏动也向左移动，心律齐，心音未闻及异常。腹软，肝脾未及，剑下轻压痛，双下肢略水肿。血常规：WBC16×109/L，中性0.91，电解质K+3.3mmol/L。心电图:左束支完全性传导阻滞。肝肾功能、血脂等结果还未出来.因患者心功能差，还没行胸片及B超检查。目前予以先锋必抗感染，卡托普利、消心痛等控制血压，效果不明显. 近几日未进食,呕吐剧烈，为胃内容物，无咖啡色物质。今晨查房见咯有一小口血痰。
我想请教的是该病人的诊断是什么？治疗方案？谢谢。
黑龙江省 刘医生
您好。
我是一名基层卫生院的医生,现收治了一位患者,想请教一下诊断与治疗。患者，男，70岁。因受凉后咳嗽、气踹1周，加重1d入院。1周前患者受凉后夜间突发咳嗽、气喘症状，干咳无痰。不能平卧，坐位或起身后好转，活动后咳嗽、气喘加重，伴恶心、呕吐，偶有胃部不适，同时有畏寒、发热等，无胸闷、胸痛、腹泻。患者既往身体健康, 发病前患者还可胜任一般体力活动，近2年常有受凉后咳嗽,均经口服药物后好转。此次发病后在门诊经输液抗感染治疗，症状无缓解，遂收住院。查体：T36.8℃，P108次/min， R25次/min， Bp150/95mmHg（1mmHg=0.133kPa）。 面部轻度水肿，口唇略发绀，扁平胸，双下肺可闻及少许干、湿罗音。心界向左扩大，心尖搏动也向左移动，心律齐，心音未闻及异常。腹软，肝脾未及，剑下轻压痛，双下肢略水肿。血常规：WBC16×109/L，中性0.91，电解质K+3.3mmol/L。心电图:左束支完全性传导阻滞。肝肾功能、血脂等结果还未出来.因患者心功能差，还没行胸片及B超检查。目前予以先锋必抗感染，卡托普利、消心痛等控制血压，效果不明显. 近几日未进食,呕吐剧烈，为胃内容物，无咖啡色物质。今晨查房见咯有一小口血痰。
我想请教的是该病人的诊断是什么？治疗方案？谢谢。
黑龙江省 刘医生
2007-11-29
回答:刘医生：
您好。我来试着回答一下您的问题。
●根据您提供的有限资料，可考虑以下诊断：
（1）肺部感染
依据：受凉后咳嗽、气喘、发热、畏寒；肺部干、湿罗音；白细胞升高，分类嗜中性白细胞升高。
（2）心功能不全
依据：气喘；心电图不正常；体检口唇发绀，心率增快；下肢浮肿；剑下压痛提示肝左叶增大等。
（3）呼吸功能不全
依据：气喘；肺部有感染证据。
●为进一步明确诊断，需做下列检查
（1）胸部X线片 明确肺部感染情况及心脏有无扩大，有无肺充血等。心界扩大及肺部充血提示心功能不全。
（2）动脉血气分析 如有可能做动脉血气分析，如有PCO2 升高，PO2下降，提示肺功能不全引起的CO2流和缺氧。
（3）痰细胞培养+抗炎药物敏感试验 如有可能做痰细胞培养+抗炎药物敏感试验，为下一步抗生素选择提供证据。
尽管这位病人平时没有心肺功能不全症状，但由于他年龄较大，心肺功能储备肯定有所降低，一旦有肺部感染，在感染引起的机体负担增加和细菌毒素双重作用下，出现心肺功能失代偿不足为怪。
●治疗
（1）控制感染 为该患者最根本的治疗，因他中性白细胞升高，所以细菌感染可能性大，本病人属社区感染，常见致病菌可能为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧革兰阴性杆菌、肺炎衣原体、铜绿假单胞菌、混合细菌（包括厌氧菌）等。可先用二代头孢（头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟）或β-内酰胺类/酶抑制剂（如哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉维酸等）或氟喹诺酮类（如左氧氟沙星等）。如单用上述药物效果不好，可加用大环内酯类药物（如红霉素等）。
（2）改善肺功能 止咳、祛痰、平喘，稀释痰液，使之易于排出。可给予吸氧；氨茶碱缓释片0.2mg，2次/d，如不能口服可以静点；沐舒坦60mg，3次/d。
（3）改善心功能 强心、利尿。如西地兰0.2-0.4mg，静点，1次/d；呋塞米20mg，静点，1次/d。
用药期间注意电解质紊乱，这位患者因数日不能进食，原来血钾就低（3.3mmol/L），用呋塞米后应注意监测血钾，及时补钾。补钾可先用5%葡萄糖溶液500ml+15%氯化钾溶液静点，能口服后可改为补达秀1.0g，3次/d。
以上治疗措施中控制感染是最根本的，后面2项属于支持治疗，如能尽快控制感染，患者的心肺功能可能慢慢恢复。
谢谢你的来信。
北京卫生部中日友好医院心脏中心 柯元南教授
您好。我来试着回答一下您的问题。
●根据您提供的有限资料，可考虑以下诊断：
（1）肺部感染
依据：受凉后咳嗽、气喘、发热、畏寒；肺部干、湿罗音；白细胞升高，分类嗜中性白细胞升高。
（2）心功能不全
依据：气喘；心电图不正常；体检口唇发绀，心率增快；下肢浮肿；剑下压痛提示肝左叶增大等。
（3）呼吸功能不全
依据：气喘；肺部有感染证据。
●为进一步明确诊断，需做下列检查
（1）胸部X线片 明确肺部感染情况及心脏有无扩大，有无肺充血等。心界扩大及肺部充血提示心功能不全。
（2）动脉血气分析 如有可能做动脉血气分析，如有PCO2 升高，PO2下降，提示肺功能不全引起的CO2流和缺氧。
（3）痰细胞培养+抗炎药物敏感试验 如有可能做痰细胞培养+抗炎药物敏感试验，为下一步抗生素选择提供证据。
尽管这位病人平时没有心肺功能不全症状，但由于他年龄较大，心肺功能储备肯定有所降低，一旦有肺部感染，在感染引起的机体负担增加和细菌毒素双重作用下，出现心肺功能失代偿不足为怪。
●治疗
（1）控制感染 为该患者最根本的治疗，因他中性白细胞升高，所以细菌感染可能性大，本病人属社区感染，常见致病菌可能为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧革兰阴性杆菌、肺炎衣原体、铜绿假单胞菌、混合细菌（包括厌氧菌）等。可先用二代头孢（头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟）或β-内酰胺类/酶抑制剂（如哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉维酸等）或氟喹诺酮类（如左氧氟沙星等）。如单用上述药物效果不好，可加用大环内酯类药物（如红霉素等）。
（2）改善肺功能 止咳、祛痰、平喘，稀释痰液，使之易于排出。可给予吸氧；氨茶碱缓释片0.2mg，2次/d，如不能口服可以静点；沐舒坦60mg，3次/d。
（3）改善心功能 强心、利尿。如西地兰0.2-0.4mg，静点，1次/d；呋塞米20mg，静点，1次/d。
用药期间注意电解质紊乱，这位患者因数日不能进食，原来血钾就低（3.3mmol/L），用呋塞米后应注意监测血钾，及时补钾。补钾可先用5%葡萄糖溶液500ml+15%氯化钾溶液静点，能口服后可改为补达秀1.0g，3次/d。
以上治疗措施中控制感染是最根本的，后面2项属于支持治疗，如能尽快控制感染，患者的心肺功能可能慢慢恢复。
谢谢你的来信。
北京卫生部中日友好医院心脏中心 柯元南教授
