关于房颤的危害及其复律问题
2007-11-29
问题:编辑同志：
您好。
我是在某部干休所工作的保健医生，我们这里的多数患者是老年人，房颤发病率相对较高，常常是反复发作，我看了许多相关资料，有的说不复律好，理由有三：（1）因为强行复律可能引发血栓病，我们这里就有一位老干部4次发作，第5次复律时发生了脑栓塞；（2）有些房颤可自行复律，同时许多房颤复律后难以预防再次发作，也难免再次发作；（3）目前永久性房颤病人经适当治疗后也可以带病生存较长时间，经长期适应也无明显不适。可有的又说需要积极复律，理由也有三：（1）房颤可以引起心脏血流动力学改变，长期存在可能影响心功能；（2）房颤可以形成心房附壁血栓，栓子脱落后可能形成脑系、肠系、肢体动脉血栓病；（3）房颤可诱发严重心律失常。请问专家，房颤持续存在的危害大不大？对于发作的房颤病例究竟是复律好呢还是不做处理仅仅控制心室率就行了？
山西省 武医生
您好。
我是在某部干休所工作的保健医生，我们这里的多数患者是老年人，房颤发病率相对较高，常常是反复发作，我看了许多相关资料，有的说不复律好，理由有三：（1）因为强行复律可能引发血栓病，我们这里就有一位老干部4次发作，第5次复律时发生了脑栓塞；（2）有些房颤可自行复律，同时许多房颤复律后难以预防再次发作，也难免再次发作；（3）目前永久性房颤病人经适当治疗后也可以带病生存较长时间，经长期适应也无明显不适。可有的又说需要积极复律，理由也有三：（1）房颤可以引起心脏血流动力学改变，长期存在可能影响心功能；（2）房颤可以形成心房附壁血栓，栓子脱落后可能形成脑系、肠系、肢体动脉血栓病；（3）房颤可诱发严重心律失常。请问专家，房颤持续存在的危害大不大？对于发作的房颤病例究竟是复律好呢还是不做处理仅仅控制心室率就行了？
山西省 武医生
2007-11-29
回答:武医生：
你好。我来回答你的问题。
房颤为患者带来的危害还是很大的，首先它属于高发病率的心律失常，特别在老年人中最为多见。目前房颤的发病率在全世界都呈上升趋势，根据流行病学调查，我国至少有800万房颤患者。房颤的危害主要有：发作时由心悸、胸闷等症状导致患者不适；由于房颤时失去了心房整体性收缩对心室的充盈作用，加之不规律心室反应使患者心输出量明显减少，心脏射血减少30％，脑血流量减少23％，这对原有的缺血性疾病及高龄患者都极为不利；房颤是诱发脑卒中的独立危险因素，患者发生脑卒中的概率是非房颤人群的5、6倍，在风湿性心脏病房颤患者则为17、6倍。阵发性房颤患者每年脑卒中的发生率为3、2%，持续性房颤的每年脑卒中的发生率为3、3%。我国的两项大规模回顾性研究显示住院房颤患者的脑卒中患病率高达24、81%，80岁以上人群的患病率则高达32、86%；房颤还是心力衰竭以及相关事件发生的独立危险因素，房颤介导的左心室收缩功能障碍降低左室射血分数，长期持续的心动过速可造成患者发生心室重塑，导致心动过速性心肌病，甚至发生充血性心力衰竭。AFFIRM试验显示，有23.1%的房颤患者有充血性心力衰竭史，我国的临床资料也提示心衰合并房颤的情况非常普遍，住院的房颤患者中有1/3存在心衰；如果房颤合并较快的心室率（＞160次／min），则可能促发和加重心绞痛、心力衰竭等，如果在预激综合征的基础上发生房颤，患者则有猝死的危险。根据Framingham研究，房颤可以成为一种独立的因素使患者病死率增加，即使在调整了脑血管事件、心室功能不全恶化和冠状动脉死亡所致总死亡率之后，其死亡率与非房颤患者相比，男性患者是后者的1.5倍，女性患者是后者的1.9倍。因此对房颤的研究从来就没有停止，根治房颤是医生们的理想目标。
目前除了病因及原发病的治疗以及抗凝和预防血栓之外，房颤的治疗策略其一是恢复患者的窦性心律并加以维持，其二是控制心室率，将患者的快速心室率降至安全水平即可，不必追求窦性心律的恢复。那么哪个策略对患者更为有利呢？
首先看看两种治疗策略的结果：美国和加拿大213所医院的4060例患者的AFFIRM研究和荷兰由31家医院的522名患者的RACE研究。所有患者被分成两组，一组控制心率（称为心率组），采用β阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄类等药物单独或联合应用，将患者心率控制在安全范围；另一组则治疗心律（称为心律组），用药物恢复患者的窦性心律并加以维持。经过数年（最长的为6年）的随访，结果似乎出乎意料。在AFFIRM研究中，心律组的患者死亡率为23、8％，心率组为21、3％。RACE研究心律组和心率组的死亡率分别为23％和17％。研究显示两组的病死率和脑中风发生率均无区别，而且心律组患者的再次住院率要高于心率组。再来看看治疗难度：维持窦性心律要比控制心率要难得多。文献报道如果没有抗心律失常药物的干预，只有25%的患者1年后能够保持窦性心律，而服用抗心律失常药物的患者也只有半数可以维持窦性心律。强行维持窦性心律不仅疗效差，而且药物的毒副作用往往大于它带来的益处。这也是AFFIRM和PACE研究中两组患者预后接近的原因，药物治疗带来的不良反应抵消了心律控制的益处。
既然应用药物治疗心律失常有很多不利之处，能否通过非药物手段维持窦性心律，从而根治房颤呢？随着对房颤发病机理的研究进展，外科迷宫手术及射频技术的出现使我们越来越接近这个目标。特别是经皮导管消融术将引起房颤的病灶消除，具有操作方便，效果确切、患者痛苦小、不良反应少等优点。国内外文献报道导管消融治疗各类房颤有较高的治疗成功率，如首都医科大学附属北京安贞医院心内科的马长生教授领导的小组为323例房颤患者实施了消融术，患者年龄26～85岁，经过术后三个月的随访，结果有85％的阵发性房颤、70％的永久性房颤患者不再发作，不良反应和并发症中仅有3例发生心包填塞，6例发生无症状的肺动脉狭窄。综上所述，目前经皮导管消融术可使多数房颤患者痊愈，是根治房颤的首选方法。在无法消融时则应采取控制心室率的策略，同时进行严格的抗凝治疗，预防血栓形成。抗凝治疗药物首选华法林，阿司匹林的效果欠佳。此外由于90%以上的血栓在左心耳形成，因此堵闭左心耳是预防血栓栓塞的途径之一。由于这项技术刚刚应用，其长期安全性和有效性尚待临床进一步研究和评价。
谢谢你的来信。
北京紧急医疗救援中心：冯庚
你好。我来回答你的问题。
房颤为患者带来的危害还是很大的，首先它属于高发病率的心律失常，特别在老年人中最为多见。目前房颤的发病率在全世界都呈上升趋势，根据流行病学调查，我国至少有800万房颤患者。房颤的危害主要有：发作时由心悸、胸闷等症状导致患者不适；由于房颤时失去了心房整体性收缩对心室的充盈作用，加之不规律心室反应使患者心输出量明显减少，心脏射血减少30％，脑血流量减少23％，这对原有的缺血性疾病及高龄患者都极为不利；房颤是诱发脑卒中的独立危险因素，患者发生脑卒中的概率是非房颤人群的5、6倍，在风湿性心脏病房颤患者则为17、6倍。阵发性房颤患者每年脑卒中的发生率为3、2%，持续性房颤的每年脑卒中的发生率为3、3%。我国的两项大规模回顾性研究显示住院房颤患者的脑卒中患病率高达24、81%，80岁以上人群的患病率则高达32、86%；房颤还是心力衰竭以及相关事件发生的独立危险因素，房颤介导的左心室收缩功能障碍降低左室射血分数，长期持续的心动过速可造成患者发生心室重塑，导致心动过速性心肌病，甚至发生充血性心力衰竭。AFFIRM试验显示，有23.1%的房颤患者有充血性心力衰竭史，我国的临床资料也提示心衰合并房颤的情况非常普遍，住院的房颤患者中有1/3存在心衰；如果房颤合并较快的心室率（＞160次／min），则可能促发和加重心绞痛、心力衰竭等，如果在预激综合征的基础上发生房颤，患者则有猝死的危险。根据Framingham研究，房颤可以成为一种独立的因素使患者病死率增加，即使在调整了脑血管事件、心室功能不全恶化和冠状动脉死亡所致总死亡率之后，其死亡率与非房颤患者相比，男性患者是后者的1.5倍，女性患者是后者的1.9倍。因此对房颤的研究从来就没有停止，根治房颤是医生们的理想目标。
目前除了病因及原发病的治疗以及抗凝和预防血栓之外，房颤的治疗策略其一是恢复患者的窦性心律并加以维持，其二是控制心室率，将患者的快速心室率降至安全水平即可，不必追求窦性心律的恢复。那么哪个策略对患者更为有利呢？
首先看看两种治疗策略的结果：美国和加拿大213所医院的4060例患者的AFFIRM研究和荷兰由31家医院的522名患者的RACE研究。所有患者被分成两组，一组控制心率（称为心率组），采用β阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄类等药物单独或联合应用，将患者心率控制在安全范围；另一组则治疗心律（称为心律组），用药物恢复患者的窦性心律并加以维持。经过数年（最长的为6年）的随访，结果似乎出乎意料。在AFFIRM研究中，心律组的患者死亡率为23、8％，心率组为21、3％。RACE研究心律组和心率组的死亡率分别为23％和17％。研究显示两组的病死率和脑中风发生率均无区别，而且心律组患者的再次住院率要高于心率组。再来看看治疗难度：维持窦性心律要比控制心率要难得多。文献报道如果没有抗心律失常药物的干预，只有25%的患者1年后能够保持窦性心律，而服用抗心律失常药物的患者也只有半数可以维持窦性心律。强行维持窦性心律不仅疗效差，而且药物的毒副作用往往大于它带来的益处。这也是AFFIRM和PACE研究中两组患者预后接近的原因，药物治疗带来的不良反应抵消了心律控制的益处。
既然应用药物治疗心律失常有很多不利之处，能否通过非药物手段维持窦性心律，从而根治房颤呢？随着对房颤发病机理的研究进展，外科迷宫手术及射频技术的出现使我们越来越接近这个目标。特别是经皮导管消融术将引起房颤的病灶消除，具有操作方便，效果确切、患者痛苦小、不良反应少等优点。国内外文献报道导管消融治疗各类房颤有较高的治疗成功率，如首都医科大学附属北京安贞医院心内科的马长生教授领导的小组为323例房颤患者实施了消融术，患者年龄26～85岁，经过术后三个月的随访，结果有85％的阵发性房颤、70％的永久性房颤患者不再发作，不良反应和并发症中仅有3例发生心包填塞，6例发生无症状的肺动脉狭窄。综上所述，目前经皮导管消融术可使多数房颤患者痊愈，是根治房颤的首选方法。在无法消融时则应采取控制心室率的策略，同时进行严格的抗凝治疗，预防血栓形成。抗凝治疗药物首选华法林，阿司匹林的效果欠佳。此外由于90%以上的血栓在左心耳形成，因此堵闭左心耳是预防血栓栓塞的途径之一。由于这项技术刚刚应用，其长期安全性和有效性尚待临床进一步研究和评价。
谢谢你的来信。
北京紧急医疗救援中心：冯庚
