编辑同志：

　　您好！

　　我有几个和体外碎石有关的问题想咨询一下专家。（1）在碎石过程中，医生都会反复询问病人有无不适，有的病人并没有异常主诉，但在碎石结束后却出现了神经损伤症状，比如：运动功能障碍、局部肌肉感觉异常、大小便失禁等。想请教一下，我们在这方面有什么可以规避的方法吗？（2）泌尿系结石与结核的鉴别要点？（3）肾被膜血肿的发生机制及如何预防？（4）输尿管下段结石，频繁碎石(一天2次碎石或3天3次碎石)所致的水肿，病人疼痛较重，止痛药无效。根据临床经验，发现在抗炎同时，试验性加甘露醇250ml，1次/d靜点，止痛效果明显。曾查阅相关资料，未有结果。想问一下，此种情况使用甘露醇有无理论依据，以及是否可以将甘露醇作为消除输尿管末端水肿的常规用药？有无相关禁忌证？

　　浙江省：李鑫医生

李医生：

　　您好！

　　您的来信已拜读，在此就我们的经验浅答您的问题，以供参考，如有不当，请见谅。

　　问题一：我们治疗过的2万多例碎石病人都没有出现过神经损伤症状，就你所遇到的这种病例我想可能与没有严格地掌握碎石能量和次数有关，冲击波具有一个尖而高的正波，时间要求很短（一般在1微秒内），这就减少了对正常组织的损害，但不等于没有损害，冲击波在不同的组织里传导产生不同的阻抗，从而产生碎石的作用。为减少对周围组织的损害，一般工作电压应该严格控制在安全的范围内（不同机器有着不同的工作电压要求），并且次数不能超过2500次，一般控制在2000次左右。我想只要在安全的电压和次数范围内操作，应该可以规避风险的。

　　问题二：（1）症状方面：泌尿系结石以肾区隐痛或绞痛等为主，结核则以尿路刺激症状为主，可能有肾区疼痛，但一般都比较轻微，还可能有全身的结核毒性症状。（2）实验室检查：泌尿系结石的尿常规检查以血尿为主，伴感染者可以有白细胞；结核则以白细胞为主，往往在（+++-----++++）/HP，而尿培养阴性（一般称为无菌性脓尿）。尿找抗酸杆菌或抗酸杆菌培养阳性则可帮助确诊。活动期OT试验阳性。（3）影像学检查：泌尿系结石的B超检查能很清楚地发现有高密度的阴影，其后方往往伴有声影（这很重要），结核则没有这些表现。有梗阻者两类病人都可以有肾积水。X线平片上都表现为高密度的阴影，不是很容易分清，但在IVP上则可以鉴别，泌尿系结石的高密度的阴影在肾盂或肾盏内，而结核的高密度的阴影则在肾实质部分，并可能伴有肾盏的破坏或变钝；甚至是虫蛀样改变，输尿管僵硬，较严重的可以有肾积水甚至肾失功。

　　问题三：肾被膜血肿的发生机制可能和肾表面的血管异常有关，但这些一般是比较小的血管，没有办法做前瞻性的检查，只能在操作中加以注意了，这种情况文献报道的发生率很低，预防的方法参考问题一的回答。我们的经验是：虽然没有办法做前瞻性的判断，但也没有必要因为害怕发生肾被膜血肿而回避震波碎石，前提是一定要在震波碎石机器的额定操作范围内工作，在这种情况下产生肾被膜血肿就只是正常的并发症，如果不是正规的操作，一旦发生肾被膜血肿，则将被追究责任了。

　　问题四：将甘露醇作为消除输尿管未端水肿的常规用药并没有理论依据，作为利尿剂帮助排石倒是有根据的。要强调的是，一次正常的输尿管震波碎石（2000次左右）就足以产生水肿，外科诊疗常规规定：无论是肾结石还是输尿管结石，二次震波碎石的间隔必须在7天以上，我们则规定在10-14d，所以，建议你们不要频繁碎石(一天2次碎石或3天3次碎石)。至于你们试验性加甘露醇250ml，1次/d靜点，止痛效果明显的原因，我觉得并不是甘露醇消除了输尿管末端水肿，而是其利尿作用增加了尿量，从而促进了小的碎石颗粒的排出。

　　感谢您的来信。

　　上海交大医学院附属第九人民医院泌尿外科 蔡志康副教授

　　王忠教授