他汀类在卒中的治疗中到底是个什么角色
2007-11-29
问题:编辑同志：
您好！
我是一名基层医生，在临床工作中查找他汀类用药证据的时候查了数篇文章，发现一些文章中认为他汀类可以减少血管痉挛，减少卒中死亡率；而一些文章中则认为只减少发生率，不减少卒中的死亡率；还有一些文章则认为突然停药可增加死亡率。请问专家：临床中他汀类在卒中的治疗中到底是什么角色？
辽宁省：刘医生
您好！
我是一名基层医生，在临床工作中查找他汀类用药证据的时候查了数篇文章，发现一些文章中认为他汀类可以减少血管痉挛，减少卒中死亡率；而一些文章中则认为只减少发生率，不减少卒中的死亡率；还有一些文章则认为突然停药可增加死亡率。请问专家：临床中他汀类在卒中的治疗中到底是什么角色？
辽宁省：刘医生
2007-11-29
回答:刘医生：
您好！
他汀类药物对冠心病一、二级预防中显著降低冠脉事件这一事实已为医务界众所熟知，但其预防和治疗脑卒中的地位尚未完全明确。多数研究表明，他汀类药物可降低缺血性脑卒中的发病率，但对出血性卒中的作用尚存争议，尤其对东方人。一项涉及针对东方人群的13项试验的荟萃分析发现，随着胆固醇水平的下降，缺血性卒中的发病率有下降趋势，但同时出血性卒中有增加趋势（尤其在日本人群）。然而，多数研究报道，他汀类药物降低胆固醇对出血性卒中的发病率无影响。
我们应该从他汀类药物的作用机制方面，客观地看待它在脑卒中防治中的作用。他汀类药物主要有两方面的作用：第一是调脂作用，可有效地降低血浆胆固醇水平；第二是非调脂作用，通过减少炎性因子、抗栓、稳定动脉粥样硬化斑块、神经保护作用、改善血管内皮功能等。然而，迄今为止，高胆固醇作为脑卒中的危险因素，仍然意见不一，在他汀类药物问世之前，尽管通过改善生活方式和使用非他汀类的降脂药物可以降低血浆总胆固醇，但并未降低脑卒中的发生率。而且，目前大多数有关他汀类药物对脑卒中影响的资料也多来自冠心病患者，而未选择无冠心病的缺血性卒中病人，大部分结果不能直接应用到所有卒中病人；同时，主要入选的是中年人群，而脑卒中的发生远晚于心肌梗死（前者平均年龄70岁，后者为55～60岁），因此这些人群在接受强化治疗降低冠心病的同时，可能通过减少心脏事件，减少了栓塞的发生，而不是对脑动脉的直接效应；另外有些研究未区分出血性和缺血性脑卒中，由于上述局限使得这些研究结果受到质疑。强化降低胆固醇水平预防脑卒中试验（SPARKL）观察了4700例脑卒中患者，随机服用阿托伐他汀80mg/d或安慰剂，该研究入选的病人均来自于脑卒中机构，将为他汀类药物在脑卒中二级预防中的作用提供更可靠的信息。
虽然，从上述研究现状看，他汀类药物是否能降低脑卒中的发生及其可能的影响机制都存在争议，但越来越多的证据显示了它对缺血性卒中的益处。我国已将他汀类药物作为一级和二级预防的手段写入了脑血管病防治指南。
《中国脑血管病防治指南》在一级预防中提出对无症状性颈动脉狭窄病人一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。对既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且血清总胆固醇（TC）高于5mmol/L的病人采用他汀类药物治疗。药物首选他汀类以减少冠心病发生危险而间接降低心源性栓塞的再发风险。目前尚缺乏直接的数据证实他汀类药物在干预卒中复发中所起的作用。二级预防指出对于伴有冠心病、高脂血症的病人还需加用他汀类药物调节血脂水平。血清胆固醇水平高于240mg/dl，卒中复发的危险性增加。因此在首次卒中发生后需积极监控血脂水平，并进行饮食控制和药物治疗等干预措施，使患者的血脂水平稳定在理想的范围内。药物首选他汀类以减少冠心病发生危险而间接降低心源性栓塞的再发风险。同时，《指南》明确说明，目前尚缺乏直接的数据证实他汀类药物在干预卒中复发中所起的作用。
总之，血脂增高，是冠心病的危险因素，也是脑卒中的危险因素。4S试验（Scandinavian Simvastatin Survival Study , Lancet 1994）和HPS 研究(Heart Protection Study, Lancet 2002)均表明，舒降之能降低30％的卒中事件。冠心病的病人，采用他汀类治疗，使卒中的危险性减少30％～32％。如果只有一个心脑血管病的危险因素，推荐将低密度脂蛋白胆固醇（LDL cholesterol）降至100mg/dL (2.60 mmol /L)以下。有明显动脉硬化的高危病人 (包括无症状性颈动脉狭窄)或糖尿病，推荐将 LDL cholesterol 降低到70mg /dl（1.8mmol/L） 以下。
他汀类在防治缺血性卒中方面有一定的效果和地位，但强度不及防止冠心病事件，它在脑卒中一、二级预防中的作用还有待更多的研究。在尚无大规模临床循证医学证据以前，应综合分析危险因素、用药的适应证和安全性，治疗应个体化。
以上是我们对您所提出的问题的粗浅回答，希望对您有所帮助，不当之处，还请指正。谢谢您的来信。
北京大学人民医院神经内科 李永杰 副主任医师
高旭光 教授
您好！
他汀类药物对冠心病一、二级预防中显著降低冠脉事件这一事实已为医务界众所熟知，但其预防和治疗脑卒中的地位尚未完全明确。多数研究表明，他汀类药物可降低缺血性脑卒中的发病率，但对出血性卒中的作用尚存争议，尤其对东方人。一项涉及针对东方人群的13项试验的荟萃分析发现，随着胆固醇水平的下降，缺血性卒中的发病率有下降趋势，但同时出血性卒中有增加趋势（尤其在日本人群）。然而，多数研究报道，他汀类药物降低胆固醇对出血性卒中的发病率无影响。
我们应该从他汀类药物的作用机制方面，客观地看待它在脑卒中防治中的作用。他汀类药物主要有两方面的作用：第一是调脂作用，可有效地降低血浆胆固醇水平；第二是非调脂作用，通过减少炎性因子、抗栓、稳定动脉粥样硬化斑块、神经保护作用、改善血管内皮功能等。然而，迄今为止，高胆固醇作为脑卒中的危险因素，仍然意见不一，在他汀类药物问世之前，尽管通过改善生活方式和使用非他汀类的降脂药物可以降低血浆总胆固醇，但并未降低脑卒中的发生率。而且，目前大多数有关他汀类药物对脑卒中影响的资料也多来自冠心病患者，而未选择无冠心病的缺血性卒中病人，大部分结果不能直接应用到所有卒中病人；同时，主要入选的是中年人群，而脑卒中的发生远晚于心肌梗死（前者平均年龄70岁，后者为55～60岁），因此这些人群在接受强化治疗降低冠心病的同时，可能通过减少心脏事件，减少了栓塞的发生，而不是对脑动脉的直接效应；另外有些研究未区分出血性和缺血性脑卒中，由于上述局限使得这些研究结果受到质疑。强化降低胆固醇水平预防脑卒中试验（SPARKL）观察了4700例脑卒中患者，随机服用阿托伐他汀80mg/d或安慰剂，该研究入选的病人均来自于脑卒中机构，将为他汀类药物在脑卒中二级预防中的作用提供更可靠的信息。
虽然，从上述研究现状看，他汀类药物是否能降低脑卒中的发生及其可能的影响机制都存在争议，但越来越多的证据显示了它对缺血性卒中的益处。我国已将他汀类药物作为一级和二级预防的手段写入了脑血管病防治指南。
《中国脑血管病防治指南》在一级预防中提出对无症状性颈动脉狭窄病人一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。对既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且血清总胆固醇（TC）高于5mmol/L的病人采用他汀类药物治疗。药物首选他汀类以减少冠心病发生危险而间接降低心源性栓塞的再发风险。目前尚缺乏直接的数据证实他汀类药物在干预卒中复发中所起的作用。二级预防指出对于伴有冠心病、高脂血症的病人还需加用他汀类药物调节血脂水平。血清胆固醇水平高于240mg/dl，卒中复发的危险性增加。因此在首次卒中发生后需积极监控血脂水平，并进行饮食控制和药物治疗等干预措施，使患者的血脂水平稳定在理想的范围内。药物首选他汀类以减少冠心病发生危险而间接降低心源性栓塞的再发风险。同时，《指南》明确说明，目前尚缺乏直接的数据证实他汀类药物在干预卒中复发中所起的作用。
总之，血脂增高，是冠心病的危险因素，也是脑卒中的危险因素。4S试验（Scandinavian Simvastatin Survival Study , Lancet 1994）和HPS 研究(Heart Protection Study, Lancet 2002)均表明，舒降之能降低30％的卒中事件。冠心病的病人，采用他汀类治疗，使卒中的危险性减少30％～32％。如果只有一个心脑血管病的危险因素，推荐将低密度脂蛋白胆固醇（LDL cholesterol）降至100mg/dL (2.60 mmol /L)以下。有明显动脉硬化的高危病人 (包括无症状性颈动脉狭窄)或糖尿病，推荐将 LDL cholesterol 降低到70mg /dl（1.8mmol/L） 以下。
他汀类在防治缺血性卒中方面有一定的效果和地位，但强度不及防止冠心病事件，它在脑卒中一、二级预防中的作用还有待更多的研究。在尚无大规模临床循证医学证据以前，应综合分析危险因素、用药的适应证和安全性，治疗应个体化。
以上是我们对您所提出的问题的粗浅回答，希望对您有所帮助，不当之处，还请指正。谢谢您的来信。
北京大学人民医院神经内科 李永杰 副主任医师
高旭光 教授
