哮喘问题
2007-11-29
问题: 编辑同志：
您好！
我有个病人：青年女性，反复气喘２０年，复发２d；既往有哮喘发作史，以受冷，接触煤尘后为甚，无吸烟史。本次发病哮喘持续2d，入院时双肺广泛散在啸鸣音，血常规：ＷＢＣ１４.４×109/L，Ｎ９０.３,Ｌ９.７。入院诊断为：哮喘持续状态。入院的处理：甲强龙８０mg,２次／d;氨茶碱０.２５g,２次／d;左氧氟沙星０.２g,２次／d;头孢塞腭钠０.４g,１次／d;沙丁醇氨雾化剂２次／d;地塞米松1０mg雾化２次／d。现在病人症状仍未缓解。我想问一下专家，对于这种情况应该如何处理呢？我的入院处理有什么错误吗？ 什么情况下转诊比较合适呢？
河南省：刘医生
您好！
我有个病人：青年女性，反复气喘２０年，复发２d；既往有哮喘发作史，以受冷，接触煤尘后为甚，无吸烟史。本次发病哮喘持续2d，入院时双肺广泛散在啸鸣音，血常规：ＷＢＣ１４.４×109/L，Ｎ９０.３,Ｌ９.７。入院诊断为：哮喘持续状态。入院的处理：甲强龙８０mg,２次／d;氨茶碱０.２５g,２次／d;左氧氟沙星０.２g,２次／d;头孢塞腭钠０.４g,１次／d;沙丁醇氨雾化剂２次／d;地塞米松1０mg雾化２次／d。现在病人症状仍未缓解。我想问一下专家，对于这种情况应该如何处理呢？我的入院处理有什么错误吗？ 什么情况下转诊比较合适呢？
河南省：刘医生
2007-11-29
回答:刘医生：
您好！
该病人"反复哮喘发作史20年，急性发作2d"，属哮喘持续状态。按照WHO有关哮喘的分级诊断和处理原则，应属于4级（重度）急性发作期。因病人有慢性哮喘史20年，气道已有重塑（不可逆改变成分），因此应已发展为COPD（慢性阻塞性肺疾病）阶段，如果病人同时有长期吸烟史，发展为COPD的时间会更快、更早。因此诊断可考虑为"支气管哮喘合并COPD感染急性加重期"。该病人血常规ＷＢＣ１４.４×109/L，Ｎ９０.３,Ｌ９.７，因此考虑下呼吸道感染是导致急性发作的主要因素。
治疗原则应按支气管哮喘并感染急性加重期及COPD急性加重期（AECOPD）治疗原则进行。
（1）应给予有效抗生素，AECOPD主要致病菌多为"流感嗜血杆菌"，其次可为"肺炎链球菌"、"卡他莫拉汉菌"、"肺炎克雷伯菌"等，但50%的病人合并非典型致病菌感染，如"肺炎支原体"、"肺炎衣原体"、"军团菌"感染等，对上述致病菌的抗生素选择可给予：左旋氧氟沙星0.4g，静点，1次/d，或头孢塞肟钠2.0g，溶于0.9%氯化钠溶液100ml中静点，2次/d。另加阿奇霉素0.5g，口服，1次/d，连服5d。如3d体温不降或症状无缓解应换用头孢哌酮或舒巴坦2.0g+0.9%氯化钠溶液100ml，静点，2次/d+阿奇霉素0.5g，口服，1次/d，连服5d。给予抗生素治疗前应留痰做细菌培养+抗生素药物敏感试验，3d结果出来后按药敏结果选用合适抗生素。
（2）解痉止喘化痰等改善通气治疗包括静脉使用黄嘌呤药物如0.9%氯化钠溶液250m+氨茶碱0.25g，静点，每8h1次，口服β2－肾上腺受体激动剂如博利康尼2.5mg，3次/d，或美普清25mg,12h1次。对哮喘持续状态的病人还应静脉应用糖皮质激素，如甲强龙40mg，入莫非氏管，每8h1次，症状缓解后逐步改为2次/d,1次/d，或改为口服强的松，逐步减药至停药。因国内外大量文献证实吸入高效糖皮质激素在发作期对全身使用糖皮质激素有补充以至替代作用，故建议用普米克令舒（吸入型糖皮质激素）4mg，博利康尼雾化液（吸入型β2－受体激动剂）1支，雾化吸入2~3次/d。化痰药物可应用溴化胺16mg，3次/d，或沐舒坦30mg，3次/d。还应给予持续低流量吸氧、纠正水电解质失衡及酸碱失衡，同时应给予血气分析监测，对于符合呼吸衰竭诊断标准者按呼吸衰竭的治疗原则处理，有人工机械通气设备的应不失时机地进行人工机械通气以救治病人。
对于转诊的问题，不知您所在医院属哪一级医院，有无呼吸专科，是否具备血气监测、人工机械通气等抢救设备，如不具备，在按您来信中的方法治疗后疗效仍不佳者或出现呼吸衰竭时，应即刻送入具备抢救条件的医院转院治疗。
对于这类病人缓解期的治疗：（1）应长期吸入糖皮质激素（如普米克都保）+长效β2－受体激动剂（如奥克斯都保）；（2）家庭氧疗；（3）肺功能锻炼；（4）增强体质及机体免疫力，可定期应用肺炎疫苗、中西扶正治疗等。
感谢您的来信！
（天津市第一中心医院呼吸内科 陶家驹教授）
您好！
该病人"反复哮喘发作史20年，急性发作2d"，属哮喘持续状态。按照WHO有关哮喘的分级诊断和处理原则，应属于4级（重度）急性发作期。因病人有慢性哮喘史20年，气道已有重塑（不可逆改变成分），因此应已发展为COPD（慢性阻塞性肺疾病）阶段，如果病人同时有长期吸烟史，发展为COPD的时间会更快、更早。因此诊断可考虑为"支气管哮喘合并COPD感染急性加重期"。该病人血常规ＷＢＣ１４.４×109/L，Ｎ９０.３,Ｌ９.７，因此考虑下呼吸道感染是导致急性发作的主要因素。
治疗原则应按支气管哮喘并感染急性加重期及COPD急性加重期（AECOPD）治疗原则进行。
（1）应给予有效抗生素，AECOPD主要致病菌多为"流感嗜血杆菌"，其次可为"肺炎链球菌"、"卡他莫拉汉菌"、"肺炎克雷伯菌"等，但50%的病人合并非典型致病菌感染，如"肺炎支原体"、"肺炎衣原体"、"军团菌"感染等，对上述致病菌的抗生素选择可给予：左旋氧氟沙星0.4g，静点，1次/d，或头孢塞肟钠2.0g，溶于0.9%氯化钠溶液100ml中静点，2次/d。另加阿奇霉素0.5g，口服，1次/d，连服5d。如3d体温不降或症状无缓解应换用头孢哌酮或舒巴坦2.0g+0.9%氯化钠溶液100ml，静点，2次/d+阿奇霉素0.5g，口服，1次/d，连服5d。给予抗生素治疗前应留痰做细菌培养+抗生素药物敏感试验，3d结果出来后按药敏结果选用合适抗生素。
（2）解痉止喘化痰等改善通气治疗包括静脉使用黄嘌呤药物如0.9%氯化钠溶液250m+氨茶碱0.25g，静点，每8h1次，口服β2－肾上腺受体激动剂如博利康尼2.5mg，3次/d，或美普清25mg,12h1次。对哮喘持续状态的病人还应静脉应用糖皮质激素，如甲强龙40mg，入莫非氏管，每8h1次，症状缓解后逐步改为2次/d,1次/d，或改为口服强的松，逐步减药至停药。因国内外大量文献证实吸入高效糖皮质激素在发作期对全身使用糖皮质激素有补充以至替代作用，故建议用普米克令舒（吸入型糖皮质激素）4mg，博利康尼雾化液（吸入型β2－受体激动剂）1支，雾化吸入2~3次/d。化痰药物可应用溴化胺16mg，3次/d，或沐舒坦30mg，3次/d。还应给予持续低流量吸氧、纠正水电解质失衡及酸碱失衡，同时应给予血气分析监测，对于符合呼吸衰竭诊断标准者按呼吸衰竭的治疗原则处理，有人工机械通气设备的应不失时机地进行人工机械通气以救治病人。
对于转诊的问题，不知您所在医院属哪一级医院，有无呼吸专科，是否具备血气监测、人工机械通气等抢救设备，如不具备，在按您来信中的方法治疗后疗效仍不佳者或出现呼吸衰竭时，应即刻送入具备抢救条件的医院转院治疗。
对于这类病人缓解期的治疗：（1）应长期吸入糖皮质激素（如普米克都保）+长效β2－受体激动剂（如奥克斯都保）；（2）家庭氧疗；（3）肺功能锻炼；（4）增强体质及机体免疫力，可定期应用肺炎疫苗、中西扶正治疗等。
感谢您的来信！
（天津市第一中心医院呼吸内科 陶家驹教授）
