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JAMA:连发两篇专家观点,聚焦降脂进展和争议!

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时间:2017/7/31 11:21:47  作者:未知  来源:网络转载  查看:24  评论:0

 

2017年7月24日,JAMA在线发表了两篇Viewpoint,一篇探讨2017降脂治疗决策,另一篇则关注不同指南的推荐差异以及针对LDL-C的争议。作者分别由来自耶鲁大学医学院和斯坦福大学的两位专家。
 
一、2017降脂治疗[1]
 
2013年,美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)发布“成人降脂治疗以降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险指南”时,所有降脂药物里,仅他汀得到强证据支持可改善患者结局。指南强调他汀二级预防和在较高风险人群中的使用,这在最近一个报告中也得到了证实,该报告估计,10000名患者使用他汀治疗5年,在已患病人群中可避免约1000例事件的发生,在未患病但是风险升高的人群中,可避免约500例事件的发生。
 
尽管有上述证据,目前人群中使用他汀药物仍然未达到最佳。而且,对于不同个体,不同他汀类药物的疗效和安全性比较的证据,仍然缺乏。
 
ACC/AHA指南的关注点从降脂目标到基于风险采用循证治疗的转变,并非是否定脂质假说,而是为了将推荐意见与证据保持一致。因为众多临床试验研究了不同药物方案对疾病风险的作用。此外,试验证据表明,并非所有能有效降脂的药物都能改善患者结局。
 
二级预防出现了越来越多的循证治疗方案。IMPROVE-IT研究表明,既往发生过急性冠脉综合征目前病情稳定的患者中,他汀治疗基础上增加依折麦布,LDL-C从70mg/dL降低到54mg/dL,7年时ASCVD的发生风险从34.7%降低到32.7%。FOURIER试验表明,在他汀治疗基础上添加PCSK9抑制剂Evolocumab,LDL-C从92mg/dL降低到30mg/dL,心血管复合结局的风险从11.3%降低到9.8%。值得注意的是,这两种药物都只在高风险人群中进行过试验。
 
这两种药物虽未出现明显的安全性问题,但是有些人认为其益处相对较小。2016年FDA认为,IMROVE-IT试验不足以扩大依折麦布的适应证,用于降低心肌梗死卒中的发生风险。
 
Evolocumab价格较贵,其价值一直处在争论之中。此外,Evolocumab没有与他汀+依折麦布方案进行比较,而后者可能是目前合适的对比方案。对于大多数患者,上述两种药物是二线和三线的选择。同时,临床医生们也在等待其他药物的证据,例如Alirocumab, Anacetrapib, Icosapent ethyl,以及RNA干扰药物。
 
新证据表明烟酸没有效果。HPS2-THRIVE试验表明,在25673名已有ASCVD的高危患者中,烟酸缓释剂联合Laropiprant(用于缓解烟酸所致潮红),加入到他汀为基础的降脂治疗中,没有产生任何临床益处。烟酸组合增加了不良事件的发生风险,降低生存率,且增加成本。
 
降脂治疗用于一级预防(即用于既往无心血管事件患者),是一个复杂的决策。风险评估是指导一级预防的关键。风险最高的个体最有可能获益。但是,哪类人群使用哪种风险计算工具,目前仍有争议。越来越清楚的是,之前无疾病、使用传统风险评分确定为高风险的人群中,有接近一半没有冠状动脉钙化,将可能被重新分类为更低风险。
 
那么,2017年临床医生应该如何处理降脂问题?除了极端表型外,治疗决策应基于风险降低,而不是胆固醇水平(详见下图)。即使一个患者的起始LDL较低,循证的降脂药物治疗也有可能降低风险。
 
JAMA:连发两篇专家观点,聚焦降脂进展和争议!
 
首先,基于患者既往的ASCVD事件、风险计算器或冠状动脉钙化评分,确认患者的ASCVD风险。鼓励每位患者采用健康的生活方式,戒烟,健康饮食,定期锻炼和保持最佳体重。
 
然后,讨论循证降脂治疗的益处、风险和花费,帮助患者理解治疗的利弊。对于最高风险的人群,包括已发生过ASCVD事件的人群,使用高剂量、高强度他汀治疗(如阿托伐他汀80mg/d)可以有效降低风险,且能让不良反应和花费尽可能低。
 
对于较低风险的人群,他汀类治疗益处相对较小,但是仍有很多人的获益超过风险。在这个种情况下,可以从较低剂量他汀开始(如阿托伐他汀20mg/d),基于患者对风险降低程度的偏好来考虑治疗强度。
 
对于已发生过事件且渴望更大降低风险的人群,也许可以首先考虑加用依折麦布,其次再考虑Evolocumab。对他汀治疗有轻到中度不耐受的人群,在考虑非他汀治疗之前可以先尝试另一种他汀药物;对他汀治疗有严重不良反应的人群,优先使用循证的非他汀治疗。
 
不论什么时候,都应避免使用无心血管结局证据的药物,特别是那些有安全性顾虑的药物。临床医生可以与患者合作,将脂质水平检测作为评估依从性的手段。最后,最佳实践还应包含定期重新评估患者的意愿、用药方法和对药物的耐受性。
 
二、指南推荐差异及对LDL-C的争议[2]
 
改变生活方式或者使用药物,对预防心血管疾病有益,这是有强证据支持的。然而,美国、欧洲和加拿大最近发表的指南中,关于哪些患者应使用药物治疗、以及是否针对特定降脂目标进行个体化治疗,推荐意见有所不同。LDL-C是辩论的焦点。
 
这些指南推荐的应进行治疗的风险阈值有所不同,是否应特别将脂质水平作为关键因素来指导治疗,各指南也有所不同。美国预防服务工作组(USPSTF)推荐对存在1个主要危险因素和10年心血管事件风险>10%的患者进行治疗(Grade B)。10年风险在7.5%-10%的患者,治疗的推荐更具有选择性(Grade C,基于个体情况选择是否治疗)。LDL-C水平没有被赋予特殊作用。
 
欧洲指南使用SCORE计算10年心血管死亡风险,针对不同LDL-C水平提供不同治疗推荐。指南目标是将高危患者的LDL-C水平降低到100mg/dL以下;不论何种风险水平,LDL-C要降低超过50%。
 
加拿大指南使用LDL-C(或者非HDL-C或载脂蛋白B)作为目标,目标是降低LDL-C水平超过50%。该指南推荐对10年心血管事件风险>20%的所有患者进行治疗,风险为10%-19%的部分患者进行治疗,通过脂质水平和其他危险因素进行指导。
 
一份报告指出,遵从USPSTF指南,相比遵从2013 ACC/AHA指南,估计在美国一级预防人群中少治疗1000万人。但是,USPSTF指南比欧洲指南向更多人推荐他汀,比加拿大也多。
 
推荐的差异性或许反映了现有证据的差距。USPSTF指南同期发布的证据报告总结了19项随机试验,在超过70000成人中评估他汀 vs 安慰剂或非他汀的作用,随访中记录了2300多人死亡。使用低或中等剂量他汀治疗,与心血管事件和心血管死亡相对风险降低约30%存在相关性,与全因死亡相对风险降低10%-15%存在相关性。基于不同危险因素(包括年龄、性别、种族和脂质水平)对所有亚组进行评估,结果是一致的。这些结果不赞成将LDL-C和其他危险因素区别对待。
 
临床试验有较大差异性的一个结局是治疗退出率,换句话说,他汀药物的耐受性在各研究中存在差异。众多临床试验表明,至少在有限的随访期间内,他汀没有显着增加的主要不良事件。但是,对于这些试验发现不良事件的能力,质疑一直存在。临床实践中,许多临床医生和患者发现,不良事件要比临床试验所报告的更为常见。新出现的降脂药物,安全性证据更少,长期耐受性和不良事件有更多疑问存在。
 
LDL-C是否应作为治疗的主要目标?
 
更多药物的出现,特别是PCSK9抑制剂,引发了进一步的辩论:LDL-C是否应作为治疗的主要目标,以及应该将脂质水平降到多低。因为原则上,在解释心血管疾病风险变异方面,与其他可改变的危险因素(如吸烟、高血压糖尿病,或肥胖),甚至是社会因素(如贫困)相比,LDL-C是一个相对更不重要的危险因素。研究发现,他汀治疗基础上加用依折麦布,可将LDL-C再降低约15%-20%,而Evolocumab或Alirocumab等PCSK9抑制剂可将LDL-C降低到30mg/dL,甚至更低。
 
迄今发布的包含新药的临床试验,通常都评估了其加入到他汀治疗的疗效,而且关注高危患者,主要是用于二级预防。FOURIER试验两年随访表明,Evolocumab的加入,可以降低心血管事件复合终点,但不能降低心血管或全因死亡率。实际上,在这个迄今最大的试验(27564名患者)中,有较弱的信号提示,心血管死亡和全因死亡风险存在无显着意义的增加。这与早期他汀类药物临床试验所观察到的结果有所偏离,后者往往能发现对死亡率的有利影响。令人失望的是,该研究提前终止了,这些患者的更长期随访也许能澄清更多问题。
 
目前证据表明,LDL-C降低越多,心血管复合结局的风险下降越多。如果是这样,LDL-C是否应该不仅被视为一个重点关注的危险因素,还应该将其水平降低至零?这相当于将LDL-C视为吸烟一样,因为任何程度的吸烟都是有害的,完全消除是目标。那么,这就不同于血糖或血压等危险因素了,如果低于某个阈值,危害就会超过益处。
 
LDL-C水平低到几乎无法检测的水平,这意味着什么,现在还没有明确的证据。有一些言论认为可能会增加神经认知危害的风险。因此需要非常长期的随访来记录或排除这一可能性。FOURIER的两年随访,即使是他汀试验的常用5年随访,都是不够的,为了评估这些结局,需要10年甚至更长时间的随访。为了减少偏倚,应该由研究者进行实用性临床试验,不能由药企赞助或与药企存在利益关系。
 
目前这些新药被批准在某些亚组人群中使用,还需要更多证据来确定是否值得在更大规模人群中使用。同时,是否要集中关注LDL-C并将其降到接近于零,这一争论仍将继续。还有其他重要的靶标,如高血压、饮食问题或缺乏运动,临床医生和患者都需要加大努力来解决。
 
原始出处:
 
1. Krumholz HM. Treatment of Cholesterol in 2017. JAMA. 2017 Jul 24. doi: 10.1001/jama.2017.6753.
 


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