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英国的全科医学发展模式及其对我国的启示

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时间:2017/4/6 12:57:03  作者:未知  来源:网络转载  查看:293  评论:0

·全科医学工作瞭望·

 

【编者按】国民健康服务体系(NHS)是英国社会福利制度中较为重要的部分,且运营成功,其医疗卫生服务保障制度的服务宗旨和价值观与我国的新医改核心要求相一致。英国的全科医学诊所在NHS中发挥了极其重要的作用,以全科医生为主的医疗服务模式使国家的整体就医水平得到提高。本文介绍了英国全科医学的发展模式,深入探讨了我国基层医疗发展的不足,并提出了相应改善措施。当前,我国的基层医疗卫生服务和全科医学正处于发展阶段,借鉴英国全科医学的经验和全科医生培养模式,对促进我国的全科医学发展、提高基层医疗卫生服务水平具有重要意义。
 

英国的全科医学发展模式及其对我国的启示
 

单海燕,祁慧萌,于晓松*

110001 辽宁省沈阳市,中国医科大学附属第一医院全科医学科

*通信作者:于晓松,教授,博士生导师;E-mail:xsyu@mail.cmu.edu.cn

【摘要】我国全科医师队伍建设问题是事关民生的重要问题。本文介绍分析了英国全科医学的发展模式,并将其与我国的社区医疗条件和水平进行对比,深入探讨了我国基层医疗模式的不足之处,从而提出相应改善措施,以期能为我国全科医学和社区医疗管理体制的深化改革提供参考。

 

【关键词】全科医学;医疗模式;英国

【中图分类号】R 197【文献标识码】ADOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.001

单海燕,祁慧萌,于晓松.英国的全科医学发展模式及其对我国的启示[J].中国全科医学,2017,20(7):763-767.[www.chinagp.net]

SHAN H Y,QI H M,YU X S.Developmental pattern of British general practice and its enlightenment to China[J].Chinese General Practice,2017,20(7):763-767.

Developmental Pattern of British General Practice and Its Enlightenment to ChinaSHAN Hai-yan,QI Hui-meng,YU Xiao-song*

Department of General Practice,the First Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China

*Corresponding author:YU Xiao-song,Professor,Doctoral supervisor;E-mail:xsyu@mail.cmu.edu.cn

 

Abstract】The construction of general practitioners team in China is a vital issue concerning people′s livelihood.The paper analyzes the developmental pattern of British general practice,makes a comparison of community medical conditions and levels between mainland China and UK,discusses the inadequacies of primary health care model in our country,and thus puts forward corresponding improvement measures so as to provide references for deepening reform on the management system of general medicine and community health care in our country.

Key words】General practice;Medical model;United Kingdom

 

 

全科医学发展模式作为在发达国家运行已经十分成熟的体制引进我国,是我国医疗进步的体现。但是,我国的全科医生数量严重不足、质量不高,公众对全科医学的认识度较低,全科医生制度建立仍面临着诸多问题;同时,我国的各地区医疗资源分布失衡、医疗资源保障性和市场性的平衡、医患间信任缺失、普通居民就医体验差等问题,并未因此得到根本性解决。英国作为全科医学的发源地,凭借着完备的全科医学学科概况、学科教育体系建设、住院医师规范培训、全科医生资格认证、继续教育、基础医疗体系和较强的医疗服务能力,使其管理体制处于世界领先地位。我国的基层医疗卫生服务和全科医学正处于发展阶段,借鉴英国全科医学的经验,总结分析其概况和全科医生培养模式,了解全科医生持续职业教育和考核的培训方式、师资带教技能,对促进我国的全科医学发展、提高基层卫生服务水平具有重要意义和价值。

 

1英国的全科医学概况

国民健康服务体系(national health service,NHS)是英国社会福利制度中较为重要的部分,属于卫生部的下属机构。其服务原则为:不论个人收入如何,只根据居民的不同需求,为其提供全面、免费的医疗服务[4]。

在英国,全科医学是最大的医学专业,目前拥有6万多名全科医生,占该国医生总数的42%[5]。英国完善的全科医生培养和准入制度,使得其能够以9%的医疗服务支出优质、高效、和谐地完成全国90%的基层医疗卫生服务需求,不但全科医生的社会地位和经济收入较高,而且为全社会节约了大量的医疗资源[5]。以全科医生为主的医疗服务模式使国家的整体就医水平明显升高,且公平、方便,真正实现了政府、医生、患者均满意的目标。

1.1全科医学诊所

1.1.1基本情况全科医学诊所是基础医疗服务中最重要的组成部分,在NHS中发挥了极其重要的作用。其主要由诊所管理者(manager)、全科医生(general practitioner)、护士(practice nurse)、地区护士(district nurse)、婴儿门诊(baby clinic)、妇产科(midwife)、接待处(reception)、卫生保健助理(health care assistants)等组成。在诊所中每一位全科医生的诊疗用具均配备齐全,包括体格检查用品(如身高体质量仪、皮尺、血压计、叩诊锤、检底镜、耳镜)和简易实验室检测仪器(如血糖仪、尿常规测试工具、华法林浓度检测仪)[3-5]。

1.1.2全科医生的服务内容在英国,全科医学诊所以合作的形式执业。在团队的工作中,全科医生除提供对患者及家庭的医疗服务外,还与社区护士合作,参与护理或临终关怀等机构的工作;与公共卫生护士合作,参与传染病防治、慢性病和药物成瘾问题、环境卫生问题监控等工作;与社会工作者合作,为患者及家庭提供一定的社会服务,如解决入院、出院过程中的各种社会问题。

患者就诊需提前预约,采取一人一诊室的原则,每位患者的就诊时间一般为10~15 min。就诊时,全科医生会亲自将患者接入诊室,并运用问诊技巧完成诊疗;诊疗结束时,全科医生会将患者送至门口,在完善电子病历后再接诊下一位患者。诊疗过程中全科医生会非常注重保护患者的隐私[5-7]。

1.1.3护士的服务内容全科医学诊所中不设静脉输液处,护士的主要职责为辅助妇幼保健进行孕妇和婴幼儿的常规体检、疫苗接种、换药及部分血液检查(如华法林浓度监测),并给予患者健康指导。经过处方权培训的护士有处方权。地区护士在英国全科医生团队中扮演非常重要的角色,承担了部分全科医生和诊所实践护士的工作,大部分时间进行家访,主要负责患者的身心照顾,安排督促服药,替患者到全科医生处续开药,进行临终关怀,开展慢性病随访及健康教育等[6-8]。

1.2居民的就诊机制英国的医疗服务体系有着明确的分工,作为提供初级医疗服务的全科医生在分级诊疗过程中起着重要作用[2,5]。首先,英国拥有严格的社区首诊制度,这建立在英国的标准化全科医生培养模式和居民高度信任的基础上。居民必须选择一所全科医学诊所签约注册,才能免费享受NHS提供的医疗服务。同时,患者的就诊过程也有明确规定,严格的转诊制度要求患者患病时,必须先接受全科医生的诊疗,由签约医生根据其病情,决定是否转诊[4-8]。但紧急情况除外,如意外事故、急诊或急性心脑血管疾病发作等,患者可以直接到医院就诊[6-8],但此后患者仍需回到签约医生处继续接受治疗。

90%接受初级卫生保健的患者在全科医学诊所得到了医疗服务,留诊比例较高的原因包括:(1)NHS根据全科医生的签约患者数定期向其支付费用,该费用不仅包括全科医生为签约居民提供的初级卫生保健服务费,还包括转诊费。(2)全科医生每进行一次转诊,必须向接受转诊的服务提供者支付定额转诊费,这增强了全科医生将患者留在诊所的积极性。(3)采用患者“用脚投票”机制,约束了全科医生为控制费用而“该转不转”的现象。若全科医生发生“该转不转”的情况,患者完全可以在下一个合同期内选择其他全科医生[6]。而如此这般约束全科医生并得以实现的关键,在于患者享有就医选择权[7]。另外,按照规定,凡拥有合法执业资质的全科医生,皆可自由开设诊所,诊所数量不受行政管制,这有助于实现优劳优得、不劳不得的执业局面。恶意推诿患者的医生,在英国面对的将是来自市场最直接的淘汰出局,这有助于提高全科医生的行为规范化[7-8]。

1.3全科医生的激励机制以薪酬支付制度为核心的激励机制是推动全科医生制度发展的主要动力,英国通过建立合理的全科医生薪酬支付制度,通过与NHS签订不同类型合同,而获得不同层次的薪酬待遇。且薪酬待遇与全科医生的绩效直接挂钩,这提高了全科医生的经济待遇,缩小了基层医疗卫生服务机构全科医生与大医院专科医生间的收入差距。同时,英国设立了全科医学专业学术机构并赋予其相应权利,颁发全科医生正式执照,提升了全科医生的专业和社会地位,可以吸引更多人才从事全科医学服务[9]。虽然我国目前的全科医生收入分配也采取了基本工资加绩效考核的方式,但其缺乏系统的设计和科学的依据。参考英国的经验,我国应以建立多层次、可考核的激励制度为核心,侧重于服务数量和质量,弱化与服务领域的关联,吸引并稳定全科医生在基层医疗卫生服务机构执业[10]。

1.4全科医学制度的资金保障NHS早期运行良好,主要依靠持续增长的经济和人口为其买单。20世纪70年代,居民对排队就诊的怨言增多,患者的选择需求也增多,1974年建立的地方卫生服务机构旨在加强对地方医疗服务的管理和改善服务质量。每隔几年,英国全科医生与NHS签署一份全科医学服务合约(GMS),合约规定了双方在基层医疗卫生服务中的权利与义务[11-12]。在英国,全科医生属于高收入人群,年薪为(6~8)万英镑,为城镇居民平均收入的2~3倍,且全科医生的收入非常稳定、有保障[13-15]。从2013年开始,英国对全科医生支付制度进行改革,组合成新的医疗费用风险承担组织,即全科医学联盟,代表患者购买医疗服务,全科医生不从国家领取工资,而是通过提供合同要求的医疗服务获得相应报酬。英国国家医疗服务体系每年下拨签约人头费,同时英国卫生部门在全科医疗领域开展质量和结果框架(quality and outcome frame,QOF)考核项目,根据考核的评分确定对应的经费。

 

2英国的全科医生培养

2.1培养模式在英国,成为一名全科医生必须经过至少10年的培养,其中包括5年的本科教育、2年的基础教育及3年的诊所实习[14]。学员在取得英国皇家全科医师协会会员资格后才可执业,而在此过程中,带教教师的认可签字是决定学员是否合格的重要依据。在全科医生的培养与资格授予中,皇家全科医师协会起着不可替代的作用,其制定的严格的培养与资格认定体系使得全科医学成为最有价值的专业,也成为英国居民最认可的医学专业[15]。英国通过“苛刻”的全科医生培养及考核制度,保障了全科医生的质量。

2.2持续职业教育及考核目前英国对全科医生的继续教育尚无强制性要求,全科医生主要通过参加学术会议、阅读报刊、网络学习、建立在工作基础上的群体学习等方式更新知识。学习以个人工作经验为基础,通过案例分析、重要事件分析、转诊分析及其他方法,将学习与实践相结合,发展全科医生的临床思维能力[15-16]。

英国的所有全科医生必须注册,且注册每5年更换1次。全科医生在5年内完成需要掌握的内容,至少有50 h的继续教育,每年有具体学习计划,学习的主要内容为自身需要提高的知识和技能。考核由全科医生本人提出申请,包括患者安全、职业安全、合理评价医师价值等内容,考官采取面对面提问的方式,并根据考核结果与考生一起商讨下一阶段的学习建议。由考官给出考核总结报告,由考生确认签名后为完成考核[8,16]。

2.3培训师资带教技能英国全科医生培养采取“以学员为中心”的理念,由培训教师制定明确的目的和预期目标,根据学生的学习类型设计个性化教学方案,采用开放性、鼓励性、引导性、启发性语言,通过与学员讨论,提高学员的学习能力和工作能力。培训的重点是技巧沟通、团队意识、医生素养、学习能力,强调教会学习方法,让学生学会应用,并在此基础上具备创新能力[16-17]。按照不同学员的需求,评估并采用不同的教学方法与激励措施,提高学员的自我学习兴趣,使其立志成为优秀的全科医生。主要方法包括小组讨论、以病例为基础的讨论学习、录制并讨论接诊过程等。

2.3.1小组讨论该种培训方式有利于鼓励学员积极参与教学,有利于学员在思考讨论中找到解决问题的方法并自我激励,有利于全新想法的产生,有利于促进学员深入学习。在小组讨论过程中,带教教师起着关键作用,除要求学员之间平等、互教、不人身攻击外,还需确保讨论不偏离预期话题。角色扮演(role-play)的应用是英国全科医生培训的又一亮点,由教师选定一个主题,由每3人组成1个小组轮流扮演老师、学生、旁观者3个角色,并相互点评,以快速提高学生在服务态度、尊重患者、平等对待他人等方面的综合素质,同时快速提升学员的专业技能,启发学员思考问题,培养学员的临床思维能力,提高学员的自学能力[1,4,17]。

2.3.2以病例为基础的讨论学习这是学员获得知识、经验及能力的主要途径之一。在学习过程中,由带教教师根据成年人的学习力特点,将教学内容分解、分节、分点,反复强化训练,从而达到预期目标。随机病例讨论(hot case)指由教师或学员提出近期有意义的病例,并开展即兴讨论,采用1 min教育五步法(了解事实、原因分析、一般处理原则、评价学员、今后该怎么做),这有利于尽快帮助学员解决问题。同时以病例讨论为载体,可以提高学员的人文和专业素质[4,5,18]。

2.3.3录制并讨论接诊过程为使学员能够清楚认识到自身工作中存在的实际问题,可将学员的接诊过程进行录像,组织学员观看录像并讨论,以启发学员发现问题并提出改进计划。学员在学习过程中,记录每天的重点病例、学习的知识和体会,由教师进行评价并反馈。同时,在临床带教中,强调将正能量的大纲内容传授给学员,如以患者为中心、耐心倾听、奉献精神等[11,18]。

 

3英国的全科医学发展模式对我国的启示与思考

英国的NHS运营较为成功,且不可复制,但其医疗卫生服务保障制度的服务宗旨和NHS的价值观,与我国的新一轮医药卫生体制改革核心要求相一致。因此,英国的全科医学发展模式对我国正在进行的基层医疗卫生服务综合改革具有良好的借鉴作用。

3.1逐步完善基本医疗服务体系我国医药卫生体制改革的目标为:为居民提供有效、安全、方便、价廉的医疗卫生服务,推行分级诊疗制度,做到“小病在社区、大病在医院”[2,19]。然而,我国的医疗服务现状尚不十分理想,这与长期以来实行的“市场主导”医疗服务模式和国家财政投入不足有关。突破政府医疗制度的桎梏,明确社区医疗卫生机构和综合医院间的诊治范围、诊治标准及诊治程序,为双向转诊制度提供相应支持,避免“只上不下”的尴尬局面,这样才能确保社区首诊制度的实现,才能使全科医生的职能得到有效发挥,才能避免居民根据医院规模和医疗条件决定就诊行为,才能解决大型医院“看病难”、大部分社区卫生服务机构“无人看”等问题[2,5,8,19]。

3.2提供资金保障、加强监管、确保有效运营新一轮的医药卫生体制改革在基本医疗服务和公共卫生服务方面加大了投入,基层医疗卫生服务机构的硬件条件有所改善,但居民的就诊意向仍倾向于大医院,这与基层医务人员的医疗服务水平有关,而工资待遇和社会地位不高影响了基层医务人员的工作积极性[14-16]。社区卫生服务机构的患者源少、收入少,无力改善医疗条件;而大型医院凭借其较好的医疗条件吸引了大部分患者就诊,增加业务收入后又投资于医院的医疗条件改善,拉大了与社区卫生服务机构间的医疗条件差距[17]。

当前我国的基层医疗卫生服务尚处于初步发展阶段,政府支持至关重要。医疗“健康守门人”的定位需要政府医疗制度的支持,给予社区卫生服务机构相应的医疗倾向性优惠和补助至关重要。故建议从国家层面成立专业机构,对医疗需求进行研究分析,各机构需要多少则投入多少[11,18][20]25-27。在英国,有专业机构对医疗服务需求进行报告,经政府同意后,为其提供所需的经费向社区诊所购买服务,由相关专业机构对服务过程和结果进行监管,以确保医疗质量和安全[17,19,21]。也就是说,我国政府提供给社区卫生服务机构的资金,必须要明确用途和达到的目标,要对经费使用进行监管,并完善相应保障措施[20]33-36。

3.3明确全科医生的功能定位,组建优秀全科师资队伍,培养合格全科医生目前,我国的全科医生功能定位不够明确,服务能力较低,患者对全科医生的信任度不高。因此,建议对全科医生进行与职责相匹配的技能和服务能力培训,以满足患者的实际服务需求。我国现有医学生教育为“5+3”模式,但3年的规范化培训轮转中,并未将全科门诊、全科病房列入其中。全科医生的师资队伍也多数不是全科医生,对全科医生的工作需求不甚了解,难以使得全科医生培训达到满意效果[22]。可见,我国的全科医生现状并不乐观,患者对全科医生缺乏信任感,倾向于直接选择到大医院就诊,导致大医院人满为患,就医质量下降,医疗资源浪费[19,22]。因此,建议打造优秀的全科医生队伍,使其真正成为居民的“健康守门人”和重症患者的“引路人”,真正实现“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的理想就医状态。

综上所述,全科医学在我国是一门新兴的临床学科,培养社区和基层全科医生是一种全新的医学教育模式,伴随着全科医学的不断发展,全科医学建设必将迎来新的机遇和挑战。形成具有我国特色的三级医疗服务体系,可以提高居民的整体健康水平和生活质量,促进我国的医疗卫生事业良好发展。

 

作者贡献:单海燕参与文章的构思与设计,并撰写论文;祁慧萌参与文章的构思与设计;于晓松负责论文的中英文修订,文章的质量控制及审校,对文章整体负责,监督管理。

本文无利益冲突。

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(收稿日期:2016-11-03;修回日期:2017-01-17)

(本文编辑:王凤微)



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