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基于AACE/ACE指南的抗骨质疏松症药物的选择

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时间:2017/3/22 17:21:52  作者:未知  来源:网络转载  查看:94  评论:0

作者:李静,陈德才,王覃

作者单位:四川大学华西医院内分泌与代谢科

 

 

2016年,美国内分泌医师协会(AACE)和美国内分泌协会(ACE)联合发布了更新的绝经后骨质疏松症诊疗指南(以下简称AACE/ACE指南)。本文就AACE/ACE指南进行解读,并与2014年NOF骨质疏松症防治指南进行比较,旨在提高临床医师对骨质疏松症诊治的认识。

 

抗骨质疏松症药物的选择

 

与NOF骨质疏松症防治指南和其他广泛使用的骨质疏松症诊治指南对药物进行多线分级不同,在抗骨质疏松症药物选择方面,AACE/ACE指南提出依据骨质疏松症的严重程度,即骨折风险的高低进行药物的选择(见图1)。

基于AACE/ACE指南的抗骨质疏松症药物的选择图1美国内分泌医师协会与美国内分泌协会推荐绝经后骨质疏松症治疗流程

Figure 1 Treatment process of postmenopausal osteoporosis by ACEE and ACE

 

对于既往无脆性骨折史或中等骨折风险的患者,推荐使用阿仑膦酸、狄诺塞麦、利塞膦酸或唑来膦酸等具有降低多个部位骨质疏松性骨折风险的药物,如椎体、髋部和非椎体骨折,依班膦酸和雷洛昔芬作为次选药物,仅用于存在椎体骨折高风险,但无髋部或非椎体骨折风险的患者。而对于既往发生过脆性骨折或骨折高风险的患者,更推荐使用狄诺塞麦、特立帕肽或唑来膦酸,阿仑膦酸和利塞膦酸仅作为次选药物,不推荐依班膦酸和雷洛昔芬。该指南弱化了口服抗骨质疏松症药物在严重骨质疏松症患者中的使用,虽无头对头的研究直接比较口服和静脉滴注二膦酸盐在降低骨折发生风险的差异,但静脉滴注二膦酸盐的效果优于口服制剂符合临床的观察。对存在胃肠道疾病不能耐受或吸收口服抗骨质疏松症药物或依从性较差的患者,即使非骨折高风险也应使用静脉制剂。降钙素、雷奈酸锶等既往广泛应用的药物,由于其降低骨折风险的作用较弱,未被列为主要的抗骨质疏松症药物。按照骨折发生风险的高低选择相应的抗骨质疏松症药物可操作性强,有助于临床医师进行决策。

 

序贯治疗方面,由于特立帕肽推荐疗程不超过2年,且停用后骨量丢失明显,所以停用特立帕肽后需序贯使用抗骨吸收的药物(A级;BEL1)。虽然狄诺塞麦和特立帕肽联用可更显著提高BMD(B级;BEL1),但目前并无研究表明联用两种或多种抗骨质疏松症药物可更有效降低骨折的发生,因此AACE/ACE指南并不推荐联用两种药物治疗绝经后女性的骨质疏松症(C级;BEL4)。对部分使用雌激素治疗绝经后症状或使用雷诺昔芬降低乳腺癌风险的骨折高风险患者,可加用非同类的抗骨质疏松症药物(D级;BEL4)。
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