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英国卫生体制对我国医改的启示

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时间:2015/11/30 11:38:20  作者:未知  来源:网络转载  查看:621  评论:0

英国卫生体制对我国医改的启示

by李滔,王秀峰,赵坤

英国卫生体制对我国医改的启示

 

【摘要】本文在实地考察学习和文献研究基础上,从卫生行政管理体制、卫生筹资体系、医疗卫生服务体系、药品供应保障体系、卫生技术评估与决策支撑体系等方面分析总结了英国卫生体制的基本情况和主要特点;借鉴英国卫生体制的经验与启示,从健全卫生法制体系、整合卫生行政管理体制、改革筹资与支付方式、建立全科医生制度、完善国家药物政策、加强卫生技术评估体系建设等方面提出对我国深化医药卫生体制改革的建议。

英国国民卫生服务体系(National Health ServiceNHS)建立于1948年,是英国战后福利国家制度的重要内容。60多年来,虽几经改革,NHS始终遵循其创立伊始所确定的三项核心基本原则,即满足每一个人的需求,免费提供服务,根据医疗需要而非患者的支付能力提供服务,其以公平性、低成本和高绩效闻名于世。根据世界银行数据,在180个有数据的国家中,2013年英国人均预期寿命排第12位,人均GDP排第19位,卫生总费用占GDP的比重排第37位。为系统学习借鉴英国卫生体制经验,国家卫生计生委卫生发展研究中心与英国国家卫生与社会服务优化研究所(National Institute for Health and Care ExcellenceNICE)联合举办了首期“中国卫生改革与发展培训班”,组织学员全面了解了英国卫生行政管理体制、卫生筹资体系、医疗卫生服务体系、药品供应保障体系及卫生技术评估与循证决策支撑体系,并实地考察了皇家伦敦医院、全科医生诊所、Boots药店等机构,以期为我国医改提供启示和借鉴。

1卫生行政管理体制

1.1卫生部(Department of HealthDH)集中统一管理健康相关事务在国家层面,英国卫生部集中统一管理健康相关事务,管理NHS,统筹资金的筹集分配、服务提供和质量监管。其中,NHS英格兰(NHS England)作为全英格兰NHS的领导机构,负责确定在国家层面进行统一定价和支付的服务范围,委托各地的临床委托服务组织(Clinical Commissioning GroupsCCGs)购买医疗卫生服务,并直接购买医院的专科和急诊等服务。NHS MonitorNHS的独立监管机构,负责资金和财务监管,具体制定和调整医疗服务价格。CCGs对于当地服务的定价和调整具有一定的自主权,但须上报NHS Monitor审查获得批准。此外,卫生部还负责制定国家药品政策,与专利药企业谈判形成药品价格管理计划(Pharmaceutical Price Regulation SchemePPRS),以及NHS英格兰地区医院仿制药的集中招标。卫生部药品和保健产品监管署(Medicines and Healthcare Products Regulatory AgencyMHRA)负责药品、医疗器械等的上市审批和监管,NHS商业服务机构(NHSBSA)负责确定A类仿制药报销价。

1.2管理层级扁平化2012年新一轮医改前,卫生部通过10个卫生战略署(Strategic Health AuthoritiesSHA)对区域内NHS进行管理和监督,150个初级卫生保健信托机构(Primary Care TrustPCT)负责组织购买服务。2012年《健康和社会保健法案》颁布后,卫生战略署解体,由200300个全科医生自我管理运行的CCGs取代PCT,负责向服务提供者(全科医生和医院)购买服务,受NHS英格兰的监管。

2卫生筹资体系

2.1以公共筹资为主的总额预算制英国卫生筹资主要依靠一般性税收和社会保险费(National Insurance ContributionNIC)。NHS资金约11%来自于国民健康保险费,约81%来自于国家财政预算(政府税收)。NHS年度预算规模由卫生大臣与财政大臣共同协商确定,预算总规模超过1 000亿英镑,远高于教育和国防。近年来受国际金融危机影响,政府部门支出有所缩减,但对NHS的投入仍保持上升趋势。2013年,公共支出占卫生总费用支出的83.5%,私人支出占16.5%,其中个人付费(Out-of-pocket PaymentOOP)约占93%,主要用于支付NHS不覆盖的私营医疗服务、非处方药以及需患者共付的服务(如处方药和牙科服务)。

卫生部负责NHS年度预算资金的进一步分配。通常NHS预算的80%拨付给NHS服务购买方(目前是CCGs),拨付依据是基于各地加权计算的人口需求(weighted capitation formula),综合考虑各地区人口规模与结构、健康需求及服务成本差异,本质上是一种按健康需求支付,从而保证了资金分配的公平性。

2.2对不同类型的服务采取不同的支付方式CCGs在购买服务时,对不同类型的服务采取不同类型的支付方式。

初级卫生保健服务以按人头预付为主:各地CCGs与全科诊所签订全科医疗服务合同,为当地人口购买全科医生服务,按照签约居民的数量支付费用。同时,在合同中引入了质量与结果框架(Quality and Outcomes FrameworkQOF),对全科服务进行标准化,对提供高质量服务的全科诊所进行奖励。

社区健康服务主要采取总额预付(block budgets):由于社区健康服务内容多样且各地服务方式差异较大,加之成本、质量和结果数据难以获得,在国家层面对服务进行标准化存在困难,因此没有进行全国统一的价格支付,而主要采取总额预付,对一段时间内服务提供者的一系列服务进行费用封顶的总额预付。

医院服务主要采取按结果支付(payment by results):根据患者和服务类型将费用类似的医疗活动进行编码,形成了不同的医疗服务资源组(Healthcare Resource GroupsHRG),根据患者从入院到出院期间所接受医疗活动的HRG类型进行支付。HRG价格根据全国医院服务的平均费用计算得出,并考虑通货膨胀、技术进步、效率提高等因素逐年动态调整。为避免可能产生的诱导重复住院等问题,NHS规定对出院后30天内再度入院的患者不予支付。

3医疗卫生服务体系

3.1层次清晰、分工明确的医疗服务体系英国的医疗服务分为初级卫生保健服务(普通门诊)、急诊和住院服务两大类。初级卫生保健服务由10 000家全科诊所和60 000万名全科医生提供(平均每名全科医生服务于1 800名居民),服务内容包括门诊、牙科、眼科以及部分社区服务等;急诊和住院服务主要由公立医院提供(占90%以上),私营医院签约范围近年来也逐步扩大。其中普通急诊和住院由市区医院负责提供,危急重症服务由教学医院负责提供。

3.2以全科医生制度为基础的分级诊疗制度英国建立了有效的全科医生培养、激励与监管机制,从而支撑起全科医生制度的有效运转。在培养方面,全科医生培养需经过全科医学院学习、毕业后临床基础技能训练、全科培养、执业后继续教育四个阶段,至少需要10年左右的时间,从而有效确保了全科医生的技术水平;在激励方面,英国全科医生的工资总额为社会平均工资的34倍,与普通专科医生的平均工资水平基本持平,确保了全科医生队伍稳定;在监管方面,英国从服务购买、绩效管理、质量控制等方面对全科医生行为进行引导和规范。同时,英国允许居民自由更换家庭医生,促使全科医生以优质服务吸引居民。

英国实行严格的守门人制度和双向转诊制度。非急诊患者必须先在签约的全科医生诊所就诊,急诊住院患者在住院后也需在签约全科医生处补办转诊手续,否则不能享受免费服务。NHS还建立了具有急诊服务功能的诊所(Walk-in Clinics),由医院派驻急诊科医生,无须预约就诊,进一步避免了不必要的急诊住院。此外,英国依托NICE循证临床指南建立了明确的转诊流程和标准,并融合了预防、康复等内容,指导医生规范临床行为。NHS针对特定疾病建立了绿色转诊通道,如肿瘤。由于英国公立医院基本运行发展费用由政府承担,专科医生收入与处方行为不挂钩,因此医院也没有提供额外服务的动力。据统计,除急诊外,英国90%的患者都在全科医生诊所获得诊疗服务,仅10%经转诊去医院接受住院治疗。

3.3医生收入主要由谈判约定作为医疗服务的主要购买者,NHS雇用全科医生并制定NHS医院专科医生计酬方案。英国医学协会(BMA)作为医生的工会组织,代表医生与NHS谈判,医生工作职责及双方权利、义务等都在合同中约定。其中:全科医生是NHS的合约雇员,其收入主要由基本工资和人头费两部分构成。全科医生的人头费标准每三年进行一次调整。目前,人头费占全科医生收入的75%左右。当全科医生满足某些要求时,可以获得额外的奖励收入。另外,NHS全科医生还可以获得5%的额外奖励作为退休金。医院医生(专科医生)是NHS的领薪雇员,基本工资按照工作时间计费,超过规定时间提供服务者可酌情获得相应的补贴(通常为全额基本工资的1/10左右),值班可获得额外的补偿。

英国的医生,无论全科、专科或临床研究人员,都可以选择利用业余时间在其他机构(公立或私立)做兼职医生获得收入。对NHS全职顾问医师,要求必须在NHS工作时间达到44 h/周后,才可到私人机构兼职。

4药品供应保障体系

药品费用约占NHS预算的12%,通过设定费用年度增长率进行总量控制。英国公立医院原则上只提供住院期间的治疗用药,不提供门诊用药,也不零售药品,患者门诊用药凭处方通过社会药店购买。因此,公立医院药品费用只占NHS药品支出的20%30%70%80%的药品通过社会药店提供。

4.1以负面清单方式确定NHS药品使用和报销范围英国没有官方制定的药品报销目录,绝大多数新药一旦获得批准上市,就被自动授予报销资格。不被报销的药品主要包括:非处方药(OTC)、NHS系统外私人医生开具的处方药、依照通用医疗服务法规(GMSR)设置的2个负面清单中的药品。其中,黑色清单为不允许全科医生开处方的药品(如减肥药、维生素、草药制剂等);灰色清单中的药品(只有12种,如酮康唑霜剂、伟哥等)可以由全科医生开处方,但只有特定适应证的患者才予报销。

4.2基于药品市场竞争地位采取不同的价格管理政策新药:自主定价,NICE经济性评价是重要参考。英国药品价格原则上由企业自主确定。对于创新药,由NICE组织进行药品经济性评价,按照“增量成本效果”大小来决定是否推荐NHS使用。如果评估结果是不推荐使用,该药品在NHS系统将没有销量,因此企业通常会主动参考既往药品的成本效果,制定较为合理的新药价格。此外,NICE还设计了“患者可及计划”(Patient Access Scheme),在企业药品价格设定过高、评估结果不理想时,如果企业能够提供价格折扣、费用分担、免费疗程等优惠,NICE可在评估中予以考虑,经卫生部批准后给予推荐。到目前为止,已有40余种新药参加了患者可及计划,平均优惠幅度达到30%左右。

专利药(品牌药):通过PPRS和法定管制(Statutory Scheme)控制价格。PPRS是卫生部与英国制药工业协会(ABPI)协商签订的自愿协议,每5年更新一次,核心内容包括两方面:一是控制专利药企业的资本回报率,超出约定标准的要降价或将超额利润偿还给卫生部,低于约定标准的可以申请产品加价。二是控制NHS药品费用增长率。若超过规定增长率,企业需按季度将超过部分返还给卫生部。PPRS由企业自愿加入,目前覆盖了93%的创新药企业。对于没有签署PPRS的企业,需服从价格管理法定计划,实行降价措施,每年进行一次调整,2014年规定进入目录的自动降价15%。

仿制药:制定报销价格引导市场价格。NHS制定仿制药报销价格(又称NHS价格),社会药店自主采购。如果采购价低于报销价,差价作为药店利润;如果采购价高于报销价,差价由药店承担。报销价格制定方法随药品种类的不同而不同,依据其所在类别分别制定,基本思路是取同组药品的市场平均价。仿制药报销价平均每半年调整一次。为尽可能减少不同药店采购价格的差异、控制药品费用,NHS建立了药品利润回补制度,要求药店将差价部分的利润以一定比例返还给NHS,返还比例由NHS定期测算确定(平均约为9%)。

4.3公立医院专利药与仿制药实行不同的采购政策公立医院药品采购工作受欧盟法律的约束,凡价值超过12万英镑的政府采购合同需要以招标形式开展,招标项目需要在欧盟范围内公布,具体包括公开招标、限制性招标和谈判采购三种形式。

由于专利药生产企业只有一家,因此不适用公开招标方法,主要是在谈判形成PPRS后,由医院自主采购。NHS英格兰地区公立医院的仿制药,由卫生部商业药品处(CMU)负责组织招标,并代表NHS签订协议。招标并非强制性,医院可自主选择是否加入集中招标,由于招标可通过量大优势取得更好的价格,绝大多数医院会加入。CMU负责制定采购框架协议,其中包括药品价格、根据历史数据估计的采购数量、供应方式、未能供应的处罚措施等,实际的购买合同由医院和供应商(可以是生产企业,也可以是流通配送企业)签订。对投标企业的授标标准包括价格、质量、供应风险、供应商资质四个因素,最低价产品并非必然中标。按采购框架协议的规定,医院必须执行协议里的价格,在框架协议范围内采购。实际采购中,极少数医院出于供应及时性或新的供应商出现等特殊原因,会不加入或申请退出CMU的框架协议单独采购。这时医院可与供应商直接进行价格谈判,这部分医院占所有医院数量的5%左右。

5卫生技术评估与循证决策支撑体系

NICE是英国国家级卫生技术评估机构,于1999年成立,在英国卫生体系发展中发挥了重要的循证决策支撑作用。提高卫生资金配置与使用效率、以相对少的卫生投入提供最优卫生服务、实现最大健康收益是NICE的终极目标。围绕上述目标,NICE的职能与任务包括如下方面:

5.1开展卫生技术评估,推动卫生资金配置优化NICE负责组织开展药品、医疗设备、诊断技术、手术操作技术、疫苗及其他公共卫生技术五大类卫生技术评估,为NHS服务提供及价格、报销支付等政策制定提供循证依据,帮助NHS将有限的卫生资金配置到最优的卫生服务。英国国王基金(Kings Fund)最新评估显示,NICE通过推荐最具成本效果的技术和服务,为NHS节约了大量支出,其中仅高血压服务指南一项每年为NHS节省29亿英镑;英国仿制药的处方率从20%增加到了84%,为NHS节约药品开支71亿英镑。

5.2开发服务指南和质量与绩效标准,推动卫生服务质量提升在综合卫生技术评估证据的基础上,NICE负责开发制定包括医药技术评估、临床操作、医疗技术、诊断、干预评估等的七大类指南,作为全国统一的质量标准,指导和规范医疗卫生服务。2010年以来,NICE利用临床指南为NHS开发质量与绩效监管工具的职能得到强化,英国卫生部要求“NHS的所有服务购买和支付都应严格遵照NICE开发的服务质量标准”(《卫生白皮书》,2010)。目前,NICE所开发的临床服务绩效管理与支付工具——QOF以及针对CCGs服务购买的绩效指标(CCGOIS),成为NHS按服务绩效支付的基础,也成为NHS 审计部门开展质量和绩效监管的有效工具。

5.3提供循证决策证据,推动卫生政策制定的科学化与精细化作为一个由公共资金支持的非政府机构,以卫生技术评估、服务指南和质量与绩效标准为基础,NICE开展相关卫生政策分析与辅助决策研究,为英国卫生决策提供重要循证证据。同时,作为英国国家卫生技术评估机构,NICENHS及其所属医院、患者、医药企业等相关利益方建立起有效协作关系,通过建立公开透明的工作流程和参与机制,搭建起各利益相关方沟通参与平台,使英国卫生政策制定能够最广泛地代表全体国民,提高卫生政策决策的科学化、精细化水平。如,NICE通过网站面向医护人员、患者和管理者等公众公开征求评估主题,在评估过程中吸纳患者代表、企业代表等相关方共同参与。目前,NICE依托皇家医学院和大学等机构建立了9个评估中心,近2 000名临床专家、循证医学专家、经济学家、临床流行病学家等组成专家队伍共同开展卫生技术评估和指南开发制定。

6对我国深化医药卫生体制改革的启示和建议

6.1立法先行,以法制引领和推动卫生改革发展强有力的立法保障是英国卫生体系改革发展的重要保证。1948年英国颁布《国家卫生法》,决定建立NHS,明确了全科医生制度、守门人制度和双向转诊制度等NHS核心制度,使NHS建立在法制的基础上。之后,历次卫生体系重大改革,政府立法都发挥了不容忽视的作用。在2011年《英国卫生法》(UK Health Bill 2011)基础上,2012年议会颁布《卫生和社会保健法案》,开始启动新一轮医改。建议我国应加快制定《基本医疗卫生法》,确定相关主体的权利、义务、责任和卫生资金筹集、分配、使用等基本法律制度,通过立法的导向性、预期性和强制性推动和保障医改进一步深化。

6.2政府主导,建立统一承担居民健康保障责任的大部制NHS体系最突出的特点是其管理体制的单一性,卫生部门集中管理卫生筹资、资源规划、服务提供、药物准入与监管、人事薪酬、服务购买与费用支付,对应我国卫生计生、食品药品监管、医疗保障、发展改革(物价)等部门,从而减少了不同部门间的协调成本和资源浪费,以居民健康为中心实现了资金筹集使用与卫生服务“一盘棋”。建议借鉴英国经验,坚持“大卫生”理念,加强对卫生事务的集中统一管理,整合医疗保障与医疗服务管理职能,减少职能交叉,弥补监管空白,为实现人人享有基本医疗卫生服务奠定体制基础。

6.3单一购买、服务竞争,由卫生部门基于健康需求而非支付能力购买卫生服务为改变直接预算拨付下公立医院人浮于事、效率低下等问题,1990年英国政府引入“内部市场化”改革,将医疗服务的购买者和服务者相分离,卫生部门的角色转变为服务的购买方和监管方,实行“政府购买、服务竞争”。在总额预算下,以人口和服务绩效为基础进行资金分配,使“钱跟着人走”,确保在购买服务时是基于健康需求而非支付能力,保证了NHS资金筹集和分配使用的公平性。我国目前虽然通过医、保分设实现了形式上服务提供与购买的分离,但由于医保制度碎片化,并未形成统一的服务购买方,也没有统一的支付和监管制度,难以有效引导医疗服务供需双方行为,影响分级诊疗、公立医院改革等服务提供体系综合改革的推进。建议借鉴英国经验,整合医疗保障体系,提高统筹层次,建立单一购买体制,实行以健康需求和服务绩效为基础的服务购买,建立对服务提供方的有效激励、约束机制。

6.4资源下沉,让全科医生真正成为健康与费用的双重“守门人”全科医生制度是英国医疗卫生服务体系的根基,其中最为关键的是其薪酬激励政策。新一轮医改后英国成立由全科医生组成的CCGs,由其掌握管理80%NHS预算,负责为区域人口购买所需的医疗服务,NHSCCGs之间形成一种按人头付费的承包关系,不仅进一步增强了全科医生作为居民健康的“守门人”的作用,而且使其进一步成为卫生经费使用的“守门人”。当前,我国全科医生制度正处于起步阶段,建议将全科医生制度建设、分级诊疗、支付方式改革等任务统筹设计、综合推进。首先,在建立严格规范的全科医生培养制度的基础上,明确全科医生、社区医疗卫生机构、医院三者的功能定位和分工协作机制;其次,建立符合行业特点的全科医生薪酬和绩效管理体系,实施按人头付费为基础的绩效工资,建立由居民选择全科医生和医疗机构的“用脚投票”机制;最后,改变碎片化的资金投入模式,以病人为中心,逐步建立与整合型服务提供相适应的、涵盖防治康等连续服务过程的整合型支付方式,对不同类型、不同层级的服务探索整合打包支付。

6.5政府管制与市场竞争并重,建立高效的药物政策体系药品是特殊商品,既涉及经济发展,更关乎公众福利和公民健康。英国有效平衡了产业发展和保障患者用药需求两个层面的政策目标,充分运用了政府管理和市场竞争两类工具,基于专利药与仿制药、公立医院与社会药店不同的市场竞争地位,分类采取不同的价格与采购政策,实现维护公共利益与促进产业发展的平衡,其结果是英国制药业世界领先,同时药品价格和费用相比其他发达国家都处于较低水平。建议借鉴英国经验,建立我国国家药品预算制度,明确国家药物政策目标,理顺药品政策体系,形成医药企业与公共利益目标协调一致的政策体系。建立药品经济性评价体系,为其价格形成提供依据。加快推进药品支付价格体系建设,提高药品质量标准并推动仿制药质量一致性评价,促进产业升级。

6.6循证决策,提升卫生政策制定科学化水平NICE通过组织开展卫生技术评估,帮助NHS将有限的卫生资源投入到最优的卫生服务中,从而改善卫生体系整体绩效。英国不仅通过立法赋予NICE开展技术评估、制定服务指南和开发质量监管工具等职能,更在立法中明确要求任何一项新技术要获得NHS支付必须通过NICE的技术评估,强调了NICE推荐意见的重要性并使其与NHS的预算支付挂钩,实现了NICENHS之间的联动,有效建立起卫生技术评估与卫生政策之间的转化机制,这是实现循证决策的关键。由于NICE制定的指南和技术评估报告具有法定效力,NHS依据NICE的推荐提供资金支持,从而提高了NHS资金配置和使用效率。当前,我国在卫生技术定价和支付等方面均缺乏以循证为基础的决策机制,卫生技术不当使用和低效、无效使用等问题对医药费用和服务质量形成了双重压力。随着卫生投入约束与需求增长之间的矛盾进一步凸显,迫切需要学习借鉴英国NICE经验,建立完善我国的卫生技术评估体系。

 



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