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美国的私人医生已经濒临消失了吗？
导读 健康和医疗卫生是一个世界性难题。因为生命是无价的，而资源是有限的，无论是发达国家还是发展中国家，无论是现在还是将来都面临如何利用有限资源保障人民健康的问题。而发展初级医疗是被世界各国证明的解决这一问题的最佳途径，那如何更好地发展初级医疗是各国目前及未来探讨的一个重要问题。本期就美国学者关于单独开业医生对初级医疗重要作用的讨论与分析进行了重点翻译和报道，期望能为我国初级医疗的发展和完善提供建议和帮助！
单独开业医生已经在美国濒临消失了吗？
Peterson等对单独开业医生这一重要课题进行研究，探讨初级医疗单独开业医生比例的减少，及其对农村地区医疗保健渠道是否会造成不利影响。他们对参加1993年、1998年、2003年、2008年和2013年美国家庭医学委员会（American Board of Family Medicine）再认证考试的家庭医生进行调查，收集相关组织数据，了解单独开业家庭医生的比例。调查结果表明，1993年单独开业家庭医生的比例为13.9%，1998—2008年的比例一直接近于16%，2013年的比例下降到11%。为此，Peterson等提出以下重要问题：
单独开业医生是否濒临消失？
其他临床医护人员（对行医进行收费的执业护士和医生助理）的参与会如何改变单独开业医生格局?
与较大型初级医疗相比，小型初级医疗患者和所在社区特点如何？
单独开业医生进行的小型初级医疗在医疗支付与服务系统改革（如医疗之家）和建立有效医疗保险电子健康档案等方面是否更有难度？
医疗规模对成本、质量、安全、渠道、患者体验有什么样的影响？
单独开业医生的减少会对初级医疗渠道有什么影响？
是否应该制定政策对单独开业医生的小型初级医疗加以扶持？
为了针对上述问题开展结构讨论，我们选取美国康涅狄格州、爱达荷州、堪萨斯州、田纳西州、犹他州和华盛顿州，收集当地参与初级医疗的医生、执业护士和医生助理的相关资料。
我们通过多渠道采集数据进行整合。向医疗保健销售商SK&A（加利福尼亚州欧文市）购买所选取州的相关资料，资料内容为至少有1名“初级医疗”专业（比Peterson等定义范围更大，包括内科医学、全科医学、老年医学、家庭医学）医生参与的所有医疗站点（定义范围为医护人员在同一地点合作行医）信息。SK&A持有一份美国所有医疗站点名册，其中包括每个医疗站点的医生数量、执业护士、医生助理和所有医生的专业。我们同时收集了国家质量保障委员会（NCQA）关于医疗之家的数据、医疗保险参与和索赔数据、医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services）关于保险和补助有效利用的数据、地域资源资料库（Area Resource File）关于县级家庭收入和城市化的指标数据、健康资源和服务管理中心（Health Resources and Services Administration）关于医疗服务缺乏地区的医疗站点分布数据。我们将向SK&A购买的数据与各机构提供的数据进行整合，并纳入研究。
单独开业医生是否正在消失？
Deborah的研究结果
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6州 |
康涅狄格 |
爱达荷 |
堪萨斯 |
田纳西 |
犹他 |
华盛顿 |
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医疗站点规模（医生数量） |
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单独开业医生比例 |
13 |
20 |
14 |
11 |
20 |
7 |
8 |
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1~2名医生站点比例 |
65 |
70 |
62 |
61 |
74 |
52 |
55 |
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1名医生站点比例 |
46 |
50 |
43 |
41 |
55 |
34 |
40 |
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2名医生站点比例 |
19 |
20 |
19 |
20 |
19 |
18 |
15 |
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医疗站点规模（医护人员数量） |
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单独开业医护人员比例 |
8 |
14 |
6 |
6 |
11 |
4 |
5 |
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1~2名医护人员站点比例 |
53 |
62 |
48 |
47 |
60 |
39 |
47 |
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1名医护人员站点比例 |
34 |
42 |
26 |
28 |
38 |
22 |
32 |
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2名医护人员站点比例 |
19 |
20 |
22 |
19 |
22 |
17 |
15 |
单独开业医生的重要性评估需要下列重要因素：(1)单独开业的初级医疗医生占所有初级医疗医生的比例；（2）单独开业的初级医疗站点占初级医疗站点总数的比例；（3）单独开业医生所服务的人群数量。
如果该研究将2名医生站点纳入小型医疗站点范围，则小型医疗站点所占比例更大。2名医生站点面临着与单独开业医疗站点相同的难题。在选取的6个州，65%的初级医疗站点有1～2名医生。
由于收集的数据范围较广，该研究得以将医疗站点规模定义范围扩大，即按照医护人员数量定义规模，医护人员不仅包括医生，也包括向患者收费的执业护士和医生助理。如果以医护人员数量定义站点规模，则单独开业医护人员比例为8%，低于单独开业医生比例（13%），单独开业医护人员站点比例为34%，低于单独开业医生站点比例（46%）。超过一半（53%）的初级医疗站点是由1～2名医护人员组成。如按照医生人数定义站点规模，各州之间存在着很大的差异，按照医护人员数量定义站点规模后，较大的差异依旧存在。在本文以下内容中，均以医护人员数量定义站点规模。
与较大型初级医疗相比，小型初级医疗患者和所在社区特点如何？
Peterson认为小型医疗大多发生在农村地区；三种规模的医疗站点在医疗服务缺乏地区（健康资源和服务管理中心定义）的比例差别不大，22%的1名医护人员站点、21%的2名医护人员站点、18%的3名及以上医护人员站点位于医疗服务缺乏地区。三类行医站点所在县的农村人口比例和户均收入的差别不大。
对于小型医疗是否对发展患者治疗渠道有启示意义，Peterson等提出质疑，认为小型医疗大多发生在农村地区。然而，三种规模的医疗站点在医疗服务缺乏地区（健康资源和服务管理中心定义）的比例差别不大，22%的1名医护人员站点、21%的2名医护人员站点、18%的3名及以上医护人员站点位于医疗服务缺乏地区。三类行医站点所在县的农村人口比例和户均收入的差别不大。如果我们将单独开业医生（而不是单独开业医护人员）作为研究对象，这些差异就会变得稍微明显一些。比如，24%的单独开业医生站点、19%的2名医生站点、16%的3名及以上医生站点位于医疗服务缺乏地区。
不同规模初级医疗站点特点比较
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1名医护人员 |
2名医护人员 |
≥3名医护人员 |
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社区特点 |
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医疗服务缺乏地区（%） |
22 |
21 |
18 |
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农村居住人口（%） |
25 |
28 |
24 |
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居民年均收入（美元） |
53465 |
51658 |
52821 |
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医疗保险受益人特点（2011 2012年） |
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纳入医疗保险和医疗补助（%） |
27 |
26 |
24 |
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平均HCC得分 |
1.07 |
1.07 |
1.04 |
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人年均住院次数 |
0.28 |
0.30 |
0.30 |
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医疗保险A、B部分年均支出（美元） |
8048 |
8358 |
8390 |
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医疗送达系统创新参与 |
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2012年至少治疗1名医保患者（%） |
13 |
18 |
26 |
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2012年得到NCQA的PCMH认证（%） |
2 |
5 |
9 |
同样的，以平均水平来说，小型医疗站点与较大型站点相比，医疗保险参保患者并没有疾病更重或劣势的现象。通过结合SK&A数据、医疗保险参与和索赔数据，对不同规模医疗站点进行研究，发现2011—2012年同时参与医疗保险和医疗补助的人数比例（与贫穷相关）、平均层级条件分类得分（基于慢性病史和人口特征的未来治疗成本的衡量指标）、住院次数、年度支出并没有太多差别。
不同的医疗规模对医疗服务系统革新有什么影响？
本研究数据证实了Peterson等的观点，即小型医疗站点在进行医疗服务系统革新方面面临着挑战。对于2012年医保项目下的电子健康档案，仅有13%的1名医护人员站点成为认证用户，而2名医护人员站点的认证比例是18%，3名及以上医护人员站点的认证比例是26%。仅有2%的1名医护人员站点被国家质量保障委员会(National Committee for Quality Assurance)认证为医疗之家，而2名医护人员行医站点的认证比例是5%，3名及以上医护人员站点的认证比例是9%（见表2）。这些数据表明3名及以上医护人员站点也在医疗服务系统革新方面面临着挑战。
讨论
在初级医疗转型过程中，必须考虑到小型医疗站点，为它们提供更多的扶持，因为很大比例的初级医疗都是由这些小型站点提供的。通过创新方案帮助小型医疗站点融入新型医疗服务系统。比如，这些站点可以与邻近站点或者可靠的医疗机构共享咨询服务，以促进医疗管理，提升医疗质量，应用卫生信息技术。团体（如佛蒙特健康蓝图项目）、初级医疗协会、政府、公有或私人的保险商也应该以自己的方式帮助小型医疗站点融入新型医疗服务系统。同时小型医疗站点在接受大型医疗系统管理的同时，也应享有其他管理资源的使用权。
是否应出台长期政策扶持小型医疗站点在一定程度上取决于这些站点的地理位置。对于农村来说，较大型医疗站点可能难以维持。较大型医疗系统可以对站点位置进行管理，但其对社区进行的管理是否有效率且有效果，也是关乎政策制定的一个大问题。
小型医疗站点的保留价值还取决于它们的医疗效果。Peterson等表示，有新证据证明小型医疗站点与较大型站点相比，能够为患者提供更好的医疗效果。但一项回顾性研究发现鲜有证据能够证明不同的站点规模会带来不同的效率。所以，需要进行更大规模的研究，并加强对效率、质量、成本、安全、医疗渠道和患者治疗体验的了解，以得出更加可靠的结论。
当医疗保险和医疗补助服务中心等机构对小型和大型医疗站点进行大力扶持时，应对这些站点的转型能力进行评估，为初级医疗系统改革提供有价值的经验。了解医疗站点规模对转型的影响，对于美国医疗保健研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality）授权但仍未注资的初级医疗推广项目（Primary Care Extension Program）以及其他公有或私人的旨在促进初级医疗服务的项目来说具有重要意义。
（原文见：Deborah N,Peikes,Stacy Berg Dale.Solo practitioners remain important contributors to primary care［J］.J Am Board Fam Med,2015,28(1):7-10.）
（本文翻译：中国全科医学杂志社 王田竹格）
