关键字：  误诊

　　一切按操作规程办

　　这几天来做理疗的病人特别多，上午10点多钟，从门诊妇科转入一名21岁的盆腔炎患者，未婚，负责接诊的是位有着30多年临床经验的前辈，遵医嘱我给患者做超短波治疗（无热量、15分钟）。准备治疗前，按操作规程，我告知患者注意事项（包括来月经或机体内有金属东西的不能治疗），患者听后说：“大夫，我戴着环（节育环）呢，能做吗？”

　　我听后一惊，老师接诊时可能考虑她是未婚，就忽视了未婚戴节育环的问题，事情过后想想真有点后怕，那天如果不按操作规程办，后果……

　　医护人员在做各项操作时，都要按规程办，这样既保护了自己，也是对患者的负责。河南省安阳市安阳地区医院理疗科王丽芳

　　典型症状更可靠

　　以下是一位外国同行提供的病例，在这里与大家分享。一46岁男性患者，就医前晕厥发作两次，一次持续10秒，一次持续30秒，第2次发作时跌倒，导致右手骨折。首先于整形外科就诊，进一步转诊至神经科。临床查体、实验室及脑电图检查结果均正常。心内科会诊，心电图检查静息状态下为窦性心律、左前分支阻滞（LAFB）。超声心动图检查正常，运动试验提示患者运动耐量良好，运动过程中未发现其他心电图异常。由于患者没有冠心病危险因素，故未行冠状动脉造影。患者出院，建议门诊心电图随访。

　　但10天后，患者下班回家途中猝死。尸检宏观检查未发现猝死原因，患者冠状动脉正常。进一步组织病理学检查发现，室内传导系统存在广泛纤维化，累及右束支、左前分支、左后分支（Lenegre病）。推测患者在第3次阿―斯综合征发作时死去，其原因是完全房室传导阻滞、心室停搏，并可能出现室颤。

　　总结：这名患者的死亡看起来有些意外，多数医师都应该知道，左前分支阻滞通常预后良好，尤其是在心脏结构正常、冠脉正常、运动试验中无异常发现的患者。而心电图表现可能与组织病理学结果存在巨大差异，这样的专业知识也不可能要求每个医师都了解，那么这样的悲剧是难以避免的吗？并非如此。具有典型心律失常源性晕厥表现的患者，住院期间应进行心电图监测、电生理检查，并考虑植入起搏器。相对那些没有症状，仅依据心电图表现诊断临界病窦综合征的患者，这名患者更有理由植入起搏器。

　　事实证明，在医学实践中，典型症状有时比客观检查结果更可靠。

　　北京同仁医院陈

　　丹毒，还是带状疱疹？

　　上午诊治了一位50岁男性病人。主诉：头部出疹、疼痛3天，不发热。皮肤科检查：皮疹为水肿性红斑，直径约1cm～4cm大小。诊断：带状疱疹（不全型）。给予抗病毒、止痛等治疗。两天后病人复诊，诉疼痛减轻，但皮疹扩大。皮肤科检查：右前额、颞部水肿性红斑呈弥漫性，延及右侧整个额颞部，触之皮温高，右耳后淋巴结肿大如蚕豆，触痛明显。右后枕部皮疹无变化。血常规检查后修正诊断：丹毒、湿疹。给予青霉素抗感染等治疗，病人右前额、颞部皮疹逐渐消退。

　　这位病人右后枕部为湿疹，抓破溃流黄水，容易继发细菌感染而引起丹毒。其实，右后枕部皮疹为暗红色斑块，不可能只有3天病程，与右前额、颞部水肿性红斑形态是有区别的，由于初诊时病史问诊不详尽，皮疹形态观察不仔细，误以为是同一种皮疹，且正好在同一侧，分布成带状，加之病人无畏寒、发热等全身症状，以致把丹毒误诊为带状疱疹。医生应时刻保持“如临深渊、如履薄冰”的谨慎态度，详尽询问病史。      　　江苏省泰州市人民医院皮肤科陈坚

　　领悟查体的重要性

　　这是我上班第一年时遇到的一个病例，至今记忆犹新。

　　一53岁妇女，因发作性左侧肢体无力3个月入院，症状每次发作持续10分钟，每天发作10余次，除神经系统和各项查体见左侧鼻唇沟稍浅外，无其他特殊阳性体征，初步诊断为“继发性癫痫”。

　　抗癫痫治疗后，患者发作次数明显减少。入院第9天时出现发热，开始在37.5℃左右，当时考虑上呼吸道感染，抗炎治疗效果不理想。到第11天时患者体温明显升高，在39℃以上，给予降温后仍有反复，最高时达40℃，呈弛张热，以夜间为主。行各种检查如腰穿、抗结核抗体、免疫风湿检查、甲功五项等，仅血常规WBC稍高，其余均阴性。

　　后来主任查房时作了详细查体，发现其右侧甲状腺较左侧稍大。做了甲状腺彩超，并请内分泌科会诊后，诊断为亚急性甲状腺炎，经激素治疗后，患者体温恢复正常。

　　从中我真正领悟到基本查体的重要性。有时我们只是在入院时给病人做了全身体检，却忽视了每天查房时的体检。此外，不仅要掌握专科查体，一般内科、外科查体更为重要。

　　山东潍坊医学院附院神经内科刘君玲

　　将妊娠误为黄疸

　　事情发生于我在县人民医院当医生的第二个春天。

　　一天下午，一年轻女病人坐在我的诊桌旁，症状是食欲下降，全身乏力伴有呕吐一周余。按惯例，我翻开她的上眼睑，在自然光下仔细看了看，发现她巩膜有均匀的黄染，我立即反应是“黄疸肝炎”。正想开住院单时，一个疑问闪过脑海：会不会是妊娠？但是一看到她红红的脸颊，羞涩的眼神，年轻的我也许是不好意思，也许是门诊病人太多，终于没有询问其“婚姻史与月经史”，在住院单上写了“传染性肝炎”，按惯例加了一个问号。

　　一周后我回到内科病房。某一天碰到了业务院长，他说：“小明，你将那孕妇送到了传染病房，误治了几天！”

　　我一愣，又一阵羞愧，埋怨自己“误人子弟”，要是孕妇在传染病房被染上了传染病，那岂不是更糟！

　　从那以后，我常常提醒自己：一、不要因性别差异漏问病史。二、在病房，不要因为看到门诊转来的病人，造成先入为主的思维定式，而要独立思考，详细检查加以确诊。              　　建军

　　想放弃时复苏成功

　　记得四年前的一天，我在ICU参加抢救。患者是一40岁女性，胸腺瘤并重症肌无力行胸腔镜胸腺切除术后，出现肌无力危象，紧急气管插管后患者心跳骤停。

　　我是第一个开始给患者胸外按压的，约5分钟后患者仍无自主心律，这时我被主管医生换下，但从监护仪上看出他按压效果不佳，我赶快把他替下继续按压。又是几分钟过去了，我已浑身是汗，虽然仍在继续按压，但我估计患者过不来了，以往心脏停跳10分钟后仍无自主心律的患者很难抢救成功。我又被其他医生替下，但看到他的按压效果仍不满意，我喘口气后赶快又上。曾几度想放弃，但想到自己的职责就是生命相托，使命感支撑着我继续按压。

　　就这样抢救将近半小时后，在我几乎虚脱时，患者的心跳回来了！我笑了，那是我最灿烂的笑。

　　这次抢救过程对许多见多识广的医生也许不算什么，但在我的记忆中却留下了深深的印记，让我更深刻理解了医生职业的神圣，也让我明白了这就是医生工作的缩影，工作中可能很辛苦，有时甚至都想要放弃，但是最后患者的康复会给你带来极大愉悦，如此你才会体会到幸福的极致。    　　第四军医大学唐都医院胸外科梁志波

　　两次都是尿管惹祸

　　两年前，病房里收治一位64岁的脑梗塞患者，失语伴尿失禁，予留置Folley尿管。经治10余天生命体征平稳，后出现肉眼血尿，局部应用止血剂。一日凌晨5时许，家属反映患者烦躁不安。一测血压180/100mmHg，怀疑可能是脑梗塞后脑水肿加重，颅内压增高所致，遂静滴甘露醇等脱水利尿。两个小时过去了，患者仍无法安静，家属告尿少，我这才注意到，原来尿管竟被血凝块堵了。重新更换尿管，难题迎刃而解。

　　不久，又发生了一件类似的事。一个急性重症酒精中毒的15岁男孩，治疗5天后已无生命之虞，但遗有言语障碍。一天中午其母亲突然跑到值班室，说孩子很烦躁。我赶到病床边，见男孩满脸涨得通红，额上沁着豆大的汗珠，但神经系统检查无异常。何因导致“病情加重”呢？腹部检查发现男孩下腹明显膨隆，拒按，触诊膀胱平脐，叩诊呈浊音。哦，原来是急性尿潴留！但患儿明明留置着Folley尿管呀！再仔细一瞧，原来是引流管远端打了个结，尿液引流不畅，当然“不通则痛”了。将结打开，引流出清亮尿液约1200ml，男孩于是安然入睡。对以上两病例体会如下：

　　1.留置Folley尿管的患者，病情平稳期若突然出现情绪异常，勿忘检查尿管是否通畅。

　　2.住院医师刚进入临床，应多接触患者，不要忽视其身上的任何“蛛丝马迹”，有时问题就出在细节上。

　　3.类比联想是一种行之有效的临床思维方法。应有意识地举一反三，以期迅速找到解决问题的捷径。 江苏省南京扬子医院杨友才

　　会诊医生挤成一团

　　在医院见习期间，一天下午近五点，医生们正准备换班，突然抢救室的门被推开：一位女性昏迷者被推进抢救室。

　　病史由昏迷者母亲提供：21岁，第一胎流产，目前又怀孕三个月，刚在本院做过保胎治疗，在出院时意外从轮椅上摔下来昏迷。体检见双侧瞳孔不等大，呼吸不规则，后上了呼吸机。

　　怀疑脑疝，迅速请神经内科会诊。会诊意见：头颅CT，立即捏着皮球送上二楼拍片，结果示大片硬膜外血肿，中线移位。又请脑外科会诊。

　　时值交接班，抢救室的两班医生加上神经内科和脑外科的医生顿时挤成一团。会诊意见：脑疝晚期，可能开颅还是没有用。家属略犹豫。不久，家属要求开颅，脑外科表示放弃。

　　第二天，病人靠呼吸机维持，耳朵出血。家属在抢救室外撕心裂肺哭了一天。第三天，因抢救无效病人死亡。

　　总结：

　　一、病人就在医院门口摔伤，发生脑疝还没能抢救过来，那些距离医院较远的呢？不敢想象。

　　二、各科协作需要加强，特别是急诊部分，一个延迟就要付出生命的代价。后来有个当时在场的副主任说：让病人躺在抢救室是死，开颅减压可能也是死，但至少可以搏一下啊！

　　但当时就没有一个医生有魄力说：推脑外手术室！

　　谭新  丁香园供稿