关键字： 住院医生 日记
引流管带来一场虚惊
这是我读研究生时候的一段值班经历。
当时普通外科两层病房联合值班，有个病号因门脉高压行断流手术后，当夜交班的时候，经治医生也没有做什么特殊交代。凌晨两点多的时候，一个实习护士急匆匆跑来叫我，说这个病号不好，我连忙跑到病房一看：患者家属哭成一片，值班的护士正端着一个盆从引流袋下接血呢！当时把我吓得要死！但镇定下来发现，患者心电监护的指标都在正常范围内，一般情况也可以，重新测量生命体征都在正常范围内。后来考虑就是腹腔内的原有腹腔出血由于引流管堵塞未引流出，晚上护士换引流袋才使引流管通畅，积血流出。虚惊一场！
教训：有时候多年学习的书本知识会让我们形成一些思维定式，但临床上还会有这样那样的特殊情况，因此遇到紧急情况，不要将所有的注意力都集中在最显眼的地方，而应保持镇定，根据患者的整体情况仔细分析，才能找到答案。 shmulipren
防不胜防的宫外孕
我住院医生的日子是在超声科度过的，有两个妇科的病例觉得应该说说。
一妇科超声检查者，穿紧身内衣，有近二十枚扣子，前后三次未全部解开。超声见膀胱未充盈，子宫轮廓欠清，其旁见少许不规则液性暗区。患者诉腹痛三天，恶心、呕吐，上次月经正常，一周前刚刚结束，面色尚可。嘱膀胱充盈后复查，至下班未来复查。第二天，值夜班同事讲患者排除内、外科病变，才请妇科会诊。仔细询问上次月经量少，查尿HCG阳性。这才彻底解开其内衣复查超声，发现腹腔各间隙见较多积液，宫腔内未见孕囊。手术示输卵管峡部妊娠破裂，积血约2500毫升。
还有一本院职工，停经后尿HCG弱阳性，超声检查宫腔内未见孕囊；约四天后又超声检查，已流血两天，患者平素月经较少，自认为是正常行经，此时有轻微腹痛；两周后在开水房见到患者，诉流血约三四日后停止，服中药后再无明显腹痛，同日下午因腹痛被推到超声科检查，HCG又为阳性，后穹隆抽出不凝血。术中见左侧输卵管峡部妊娠破裂。
教训：之前总以为宫外孕超声一看就可以确诊。后来体会到宫外孕破裂是很凶险的，我见到好几名月经后仅27天就破裂晕厥者。需注意宫外孕胚胎停止发育仍有可能破裂；新鲜出血超声可见杂乱回声区，有的液性暗区仅在上腹部积聚，而盆腔未见；密切观测血压变化及后穹隆穿刺很重要；不要轻易相信患者所谓“末次月经正常”的话；有些患者的耐受力让人难以想象，最好充分暴露患者的检查部位，检验科的化验结果也要综合考虑。总之，宫外孕这根弦还要时刻绷紧为妙。
王丫丫
摸不准的“病人感觉”
我在急诊室值班，来了一个50岁的男性，述上腹部疼痛4小时，伴有恶心、呕吐两次，呕吐物为中午进食食物。我当时考虑两个情况：一是急性胃炎，一是急性阑尾炎早期的症状。因此，我查体时特意按了一下麦氏点，病人说你一按就疼，不按不疼。我问：那么你感觉是我用手压肚子造成的疼痛呢，还是它本身就疼呢？病人说我觉得像你压的。因此我给病人按急性胃炎处理，留观察室打针。其间我因为看同一观察室的其他病人到他那房间去了一趟，顺便问了一下他感觉好点了吗，他说还是肚子疼，没有一点缓解。我感觉不对，这些药滴下去即使不能完全止住疼痛也会缓解一下的。我再次查体，麦氏点明显压痛，乖乖，一个急性阑尾炎差点就这么耽误过去了！
教训：有时候，患者感觉是医生诊断的重要依据，但“病人感觉”实在是摸不准，所以当诊断中比较重要的依据是患者感觉时，一定要多打几个问号，免得误诊。 陆勇
生活经验也能救人
这是30多年前的一件事。
当时我在武汉某教学医院进修，有一天早晨上班前，门诊送来几位车祸的病人，车祸发生地就在医院大门外。我接诊的是一位30岁左右的女病人，上腹剧痛，向腰背放散。腹部平坦，腹肌紧张，上腹压痛、反跳痛明显。肝浊音界存在，未闻及肠鸣。左右下腹穿刺阴性。胸腹透视未见膈下游离气体。血常规检查正常。我们几个年轻医师认为主要的检查已经完成（当时没有B超、CT），考虑胃穿孔，准备请示上级医师后手术。
教授详细询问了病人受伤时的情况并仔细检查病人后对我们说，这位病人是胰腺损伤。他分析说：病人是司机，遭遇车祸时方向盘挤压司机的腹部，使胰腺挤在方向盘和脊柱之间而损伤，国外文献称为“方向盘损伤”。车祸发生在医院门口，送来及时，所以腹穿未得到阳性结果。按照教授的指示，抽血查血淀粉酶果然高于正常，急诊手术探查见胰腺横断伤。
这件事给我留下了深刻印象，一个是医师不可能事事都经历，但虚心求教及看书是向前人学习的捷径。另一个就是生活经验的重要，这个病例的诊断中职业和受伤部位就是重要线索，这些线索尽管不会
写在医学教科书上，但对于正确诊断却至关重要，所以作为医生应培养自己开阔的思路。现如今检查手段多了，这种损伤的诊断早已变得容易，但是仔细询问病史、认真分析判断依然很重要。
解放军477医院王斌坤
洗手就治好了“发绀”
曾有位中年男性患者，诉酒后左胸痛伴双手部发绀一天余，酒后胸痛发绀莫非是心绞痛？当即予以吸氧，床边心电图，急查血糖、电解质、二氧化碳结合力、肾功能、血常规等。同时追问病史及体检：患者昨日晚餐饮药酒（药名不祥，同饮之人无异）二两，不久即出现左胸不规则疼痛，绞痛性质，无放射，每次约2～3分钟，已发作3次，伴双手部发绀，否认呼吸困难，能照常饮食工作生活。病后曾去两家二甲医院诊治，诊断不明，既往身健，体检生命体征良好，患者精神状态好，全身皮肤黏膜无发绀（双手部除外）。考虑到患者双手发绀，又着重检查了双手，桡动脉搏动正常且手部温暖。心电图血糖电解质肾功能等均正常，一时间感觉毫无头绪。
是什么原因引起发绀？接班护士在观察病人时发现，甲缝中有油污，怀疑双手发绀系手未清洗干净所致，遂拿来毛巾肥皂，几番下来，发绀消失。细问之，患者是电焊工人，昨日晚饭前帮人修车，致双手油污，尔后遗忘洗净手油污，饮酒后不适遂出现上述一幕。
教训：本患者经两家二甲医院及本人均未发现发绀原因，系查体欠仔细所致。医生当久了，看到患者手部颜色改变，就会习惯性地考虑到发绀，而忽略了仔细查体，以致难以得到正确诊断。可见，医生的惯性思维有时候反而遮住了“慧眼”。
广东省惠州市惠阳三和医院周生左小玲刘玉梅
杨梅核带来的“鼻炎”
星期六早晨刚到医院，就有一老一少祖孙俩在门诊外等着了。老汉来自偏远山区，孙子今年才7岁。老汉说小孙子老是流鼻血、流脓涕。3个多月了，时好时坏，反反复复。在村诊所看过，医生说是鼻炎，吃了好多药并挂过几瓶盐水（打点滴），均未见明显效果。
我检查了他的鼻腔，两侧鼻腔黏膜呈慢性充血、肿胀，左鼻腔内还有大量血性脓涕，有恶臭。当时给我的第一感觉就是鼻腔可能有异物，为慎重起见用麻黄素收缩鼻腔后用吸引器吸尽鼻腔脓液再看，果然在中鼻甲和鼻中隔之间发现一粒黄豆大小的异物，取出来竟是一颗杨梅核。而患儿的鼻腔也因为异物阻塞引发了鼻窦炎。
鼻腔异物在儿童并不少见，乡村诊所由于没有专科检查设备且个别医生责任心不强，一看到鼻塞，流涕的症状就笼统归纳为鼻炎，不但不能治疗病痛，反而会延误病情继发鼻炎、鼻窦炎、骨髓炎等。
还是那句老话：小心驶得万年船。
浙江永嘉县永临中心医院耳鼻喉科朱千凯
导尿也须严格操作
在临床日常工作中，导尿术可以说是一个非常简单的治疗手段。对许多排尿困难的病人，常需要进行这一操作来解除患者的痛苦。尽管简单，如果我们操作不细心，也会给患者带来痛苦。
前几天，我科收治了一个由外院转来的颈椎过伸性损伤的病人，入院前一周已经在当地医院因为脊髓损伤致小便功能障碍，并进行了导尿。第一次查房时，查体发现患者的包皮嵌顿，水肿明显。尿道口有脓性分泌物，即给予更换尿管，将包皮下拉恢复原位，每天做常规尿道口消毒处理，三天后明显好转。
尽管导尿是简单的操作，必须严格进行无菌操作；插完尿管后常规将已经翻起的包皮恢复原位，尤其对于包皮过长的患者，这点非常重要。 青岛大学医学院附属医院魏见伟
治疗不能操之过急
刚刚进到消化科，对于做腹腔穿刺有着很大的热情，但是最近发生的一件事却使我多了一分理智。
前几次做腹腔穿刺很成功，于是这一次上级大夫又让我给一位新入院病人穿刺。我开始准备，上级大夫说有腹水，但是我在操作前先叩诊了一下移动性浊音，这是测量大量腹水的常用方法。奇怪的是，我竟然没有发现声音的变化。又叩了两次，还是没有。转念一想，既然上级说有就做吧，反正以前做得挺成功。于是消毒铺巾，局麻进针。进针后却没有抽出液体，急了一身汗，这时上级医生进来，我忙说没有抽到。她变换了针道的位置，也没有成功。没办法，只好撤。回办公室后，上级把我好一阵批评，埋怨我为什么不等她来。后来做了腹部B超显示没有腹水。
通过这件事，我觉得一要相信自己的判断，二不要急于去做一些不太肯定的事情，拿不准要等待上级医生，不要自作主张。
西安交通大学医学院孙蕾
问诊检查缺一不可
一次值班，来了一个20岁的未婚女子，当时是门诊医生看的，问她哪里不舒服，陪同来的人说她是睡觉时不小心从床上摔下来，现在有点头晕，其他无不适。量血压是140/90mmhg，看她腹部是隆起的，像足月怀孕。问她是否怀孕，她说没有；问末次月经是什么时候，又是不知道；再一看她裤子和坐的凳子全湿了，像是尿裤子。这么大的人当然不可能是尿裤子啦，即考虑是胎膜早破，行妇检确诊，建议住院引产。因她未婚又不想要小孩，故拒绝住院，以签字为据。好在后来还是叫她在我科留察。
我和老师觉得没什么大问题，该处理的已处理，就回房睡觉去了。谁知刚睡下，护士就叫：“医生，不好了，刚才那个不肯引产的病人抽搐了！”我和老师立刻从床上弹起，马上想到可能是重度妊高症、子痫。跑去一看，病人双眼球固定，凝视，瞳孔散大，牙关紧闭，全身肌肉剧烈抽动，神志不清，血压160/100mmhg。此时陪她的人才说，她在宿舍就有这个表现，并因此从床上摔下，只是不知道这就叫抽搐。我们立即予以镇静、硫酸镁解痉、降压等处理，病人终于稳定下来，接着剖宫产终止妊娠，最后女孩平安出院。
病人是个打工妹，她对自己怀孕完全不知道。因此，一定要问清病史，必要的检查也一定不能省。 广东东莞市清溪医院黄碧瑗
有CT也要注意痰检
做住院医生时，我在门诊收治了一个病人。他清晨睡醒时突然发现右侧上下肢麻木，运动不灵活，伴有头痛和呕吐，言语含糊。他是一个伐木工人，曾多次食生螃蟹。入院时化验嗜酸性粒细胞比例是4％，绝对计数嗜酸性粒细胞是770，大便中有蛔虫卵。入院时我就交代立即用别丁和喹啉治疗。治疗15天后病人神志清楚，能够行走。我们后送湖南医学院附一院观察16天，同意诊断脑型肺吸虫病。我们将此病例与附一院传染科医生发现的肺吸虫病共三例写出论文，发表在《中级医刊》。
虽然CT、B超等先进仪器常用来检查脑血管意外病人。但我觉得做痰液、脑液、血液等常规检查，往往更及时更可靠，特别是在基层更容易操作。此外，还要关注病史，关注病人身上的各种体液检查。
湖南省安化县人民医院张鸣皋
未测血压 三误重症
下午4点半来一中年男子，一进门便右侧卧位躺在诊断床上，满头大汗，呼吸困难，用手捂住剑突部位连呼：“憋死了，憋死了！”听诊：右肺呼吸音低，心律齐，约70次/分，腹软。问有无压疼，病人不答。其妻说病人既往健康，半小时前突然出现上述症状，催做心电图。我也考虑是否有心肌梗死，但心电图显示正常。当时又疑自发性气胸，胸透显示正常。
此时我才测血压，血压却听不到，病人休克了。立即给予吸氧，双管静脉滴注约半小时后病人稳定下来。我心想，这是个什么病呢？心率也不快，为什么会休克？重新检查患者腹部，中腹有压疼，无反跳痛，无腹肌紧张，我又考虑急性胰腺炎，做腹部CT，CT却显示肝脏多发占位（血管瘤），并肝被膜下血肿，此时才确诊患者为肝血管瘤破裂出血，立即转往普外科手术。
本例一再误诊，考虑以下原因：1.未测血压，漏诊重要生命体征。2.没有认真对待腹部检查，以至一误再误三误。
河南南阳市第二人民医院杨亚东
疑为胰腺癌原是结核
42岁的周大姐因腹痛不思饮食消瘦等，诊断为胰腺癌。前不久转院至包头市中心医院，进一步检查B超、CT等显示胰腺尾部占位，手术探查中，取胰腺病变组织活检，诊断却是胰腺结核。抗痨药物治疗18天，患者痊愈出院。
胰腺结核是一种继发病变，主要由血源性感染产生孤立的胰腺结核病灶，或通过淋巴血行播散感染发病。由于发病率低及临床症状各异，诊断困难。1985～2006年7月医院共接诊3例胰腺结核，均痊愈出院，经随访均未复发。此3名患者年轻，消瘦，有结核病史，血沉快，腹疼，腹部B超、CT检查均发现有胰腺改变，经手术证实。术前诊断困难，关键要想到此病，有其他部位结核及结核活动表现，注意到胰腺结核的可能，可在腹部B超、CT引导下穿刺活检，病理确诊，可避免手术。对于术中证实本病，应积极去除病灶，术后进行严格而有效的抗痨药物治疗，还应随访。 赵强杨声瑞
灯光暗没发现贫血貌
一天凌晨2点多钟，来了一个病人，因外伤一侧尺桡骨骨折。我被叫起来给病人查了体，病人只感前臂痛，我警惕是否筋膜室综合征，但发现肿胀不严重，查体也无其他阳性体征，遂给予外固定，告诉他交钱准备手术。末了我又对护士说：“量个血压。”后来证实就是这句话起了大作用。护士马上就打发实习护士量去了。
我开好医嘱，草拟了首程，拿过病历一翻，啊，血压80/60mmHg！当时来不及问护士为什么这么低都不告诉我，就赶紧到了病床边。病人神志都有点淡漠了，一查胸部正常，腹部轻轻一穿，血！我赶紧一边联系，一边亲自送他到普外科去了，以至于普外值班大夫还以为是我的熟人。
切了脾，病人得救了。我心里一块石头总算落了地。
今天写出来，算是给大家再提醒一下，查体要细，当时因为病房灯光昏暗，没发现病人有贫血貌。创伤要警惕多发伤的存在，必要时做诊断性胸腹穿刺。 （柳叶）
主任的话让我汗颜
昨天来一病人行胸腹部透视。我嘱病人站上透视架，操纵机子上下查看，发现他左侧膈面很高，达到约左第3前肋水平且呈一个大泡影，心影纵隔也向右侧移位。我把病人申请单拿来一看，上写：跌倒后胸闷气憋。当时我马上想，这肯定是一个膈疝。为安全起见，我发了这样一个报告：考虑左侧膈疝，建议钡餐检查。
病人再次站上透视架，吞入钡剂。我把透视架放倒置水平，见病人左下的那个大泡很快就充满了钡剂，我心想果然是个膈疝，点了一张片，然后就发了报告。
第二天早上到科室，我把片子拿给大家看，没想到主任看后说，这个倒像是一个膈膨升啊，不一定是膈疝！你们看，这个大泡影上壁呈拱状，且壁较厚，如胃底的话一般没那么厚。
然后主任问我有没有在吞钡透视下旋转观察，有没有看到疝环？听到这里我一阵头晕，因为当时我根本就没往这方面想，看到那个大泡影充盈了钡剂就以为一定是膈疝。我赶紧就往外科跑，找到昨天开申请单的那个医生，可他告诉我说，病人回家乡那边的医院了。他说从临床上考虑也不像膈疝。
我心想，还好没有做手术，不然就完了。去别的医院看，如果是膈膨升，症状应当会缓和，也就会再次做检查。后来我拿片子找了数个医生会诊，结论都是膈膨升。
体会：我们不管什么时候接诊什么样的病人，都不能先入为主，一定要把思维拓宽，或许就会发现自己之前所想的竟然是错误的。
江西省修水县第二人民医院放射科刘桂超 丁香园/供稿
