【关键词】 脂肪肝；诊断；危险因素
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种肝组织病理学改变，与酒精性肝病相类似,但无过量饮酒史的临床综合征。目前NAFLD已成为发达国家第一大慢性肝病及肝功能异常的首要病因,普通成年人NAFLD患病率为17%～33%［1］，我国各地脂肪肝的患病率报道差异颇大。范建高等［2］报道上海市成年人NAFLD患病率为15.35%。随着营养过剩、肥胖、糖尿病及代谢综合征患病率的逐年增多，NAFLD的发病率也显著增高。
2001年中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组提出了非酒精性脂肪肝诊断标准草案，2006年2月再次修订了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》，并于2006年3月在《中华肝脏病杂志》［3］正式发表。2006年11月亚太地区NAFLD工作组在中国香港制定了NAFLD的工作定义、评估意见以及治疗原则，对NAFLD的诊断和治疗进行了规范［4］。目前的诊疗指南与以往的相比更突出了疾病的代谢危险因素，如肥胖、2型糖尿病、血脂紊乱及代谢综合征等。
1 NAFLD的临床诊断思路
NAFLD在临床症状及影像学检查方面无特异性表现，虽然肝脏病理学检查被认为是NAFLD诊断的金标准，但多数患者不能接受或不必进行肝脏病理学检查，因此对于不明原因的血清丙氨酸氨基转移酶(ALT) 升高、影像学提示脂肪肝及临床上怀疑NAFLD时应详细询问病史、系统查体、逐级进行实验室检查来寻找NAFLD的相关危险因素，同时需要排除引起脂肪肝的其他病因，如酒精性肝病、病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性及少见的自身免疫性肝病、α-1抗胰蛋白酶缺乏症等，另外要排除肝脏恶性肿瘤、感染和胆食疾病等导致脂肪性肝病。
1.1 排除诊断
1.1.1 酒精性肝病 有过量饮酒史 (男性乙醇摄入量＞140 g/周，女性＞70 g/周)应考虑酒精性肝病；如果男性乙醇摄入量＜20 g/d(或＜140 g/周)，女性＜10 g/d(或＜70 g/周)，则作为"非酒精性"肝病的诊断标准，但乙醇对肝脏的损伤程度有明显的个体差异，尤其是饮酒量介于两者之间的情况就更不易判定，诊断时应综合考虑，同时还要想到有乙醇与代谢因素共存的可能。
1.1.2 病毒性肝炎 病毒性肝炎（乙型肝炎和丙型肝炎）的诊断标准参考我国的病毒性肝炎诊治指南，而对于肝酶异常的乙型肝炎和丙型肝炎患者，若其病毒处于非复制状态且存在代谢危险因素时，其肝酶异常更有可能是由脂肪性肝病所致。
1.1.3 药物性肝病、肝豆状核变性、自身免疫性肝病和肝脏恶性肿瘤等疾病，应根据病史、临床表现及相应的实验室检查进行判断。
1.2 NAFLD的危险因素 在排除已知肝病后，当患者有下列危险因素时应考虑NAFLD：有2型糖尿病、血管疾病、高脂血症及肥胖等家族史；近期内体重增加和腰围增粗；腹型肥胖；糖耐量异常或2型糖尿病；血脂异常〔三酰甘油(TG)水平增高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平下降、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平增高〕；代谢综合征的其他表现，如高血压、冠心病、血管疾病等；近期有有利于体重增加的生活方式改变或服用某些药物，如退休、失业、残疾、结婚、服用抗抑郁药等；与铁储存或饮酒无关的血清铁蛋白水平升高；其他肝脏疾病合并代谢紊乱的危险因素，如慢性丙型肝炎合并糖尿病和（或）肥胖；非复制状态的乙型或丙型肝炎等。
2型糖尿病与非酒精性脂肪性肝炎（NASH）发病关系密切,超过55%的NASH患者患有糖尿病，有报道2 型糖尿病患者中同时存在NAFLD者占21%～78%［5］；病态肥胖(morbidly obese)是NASH最常见危险因素之一［6］，研究表明有39%～100%的NASH 患者中有肥胖，18.5%肥胖者尸检证明存在NASH；高脂血症同样是NASH发病的一个重要危险因素，有92%的NASH患者不论是否合并高胆固醇血症，都会发生高三酰甘油血症［7］；一些药物也能导致NASH，常见的有糖皮质激素、乙胺碘呋酮、雌激素、他莫西芬、心舒宁、硝苯地平等。另外长期接触四氯化碳、白磷等肝毒性物质也可引起NASH。上述主要危险因素可见于大部分的NAFLD患者，但部分致病因素尚存在争议，如遗传因素、HCV感染、性别等。对于HCV感染目前争论较多，部分学者认为HCV感染与NASH发病关系密切，国外报道有40%～80%的慢性丙型肝炎患者合并肝脏脂肪变性［8］。铁超载在NASH发病机制中的作用尚不确定。Bacon首次报道NAFLD患者存在血清铁水平升高和铁超载现象。轻度铁超载会使肝脏纤维化危险性增加。但也有研究提示NAFLD未见铁超载现象，而且铁的蓄积与任何进展性组织学特征及异常临床结果都无关系［10］。
1.3 特殊类型的NAFLD
1.3.1 儿童NAFLD 近年来研究表明，儿童NAFLD的发病率明显升高，成为儿童最常见的肝病，主要发生于肥胖儿，2/3的患儿为男性，好发年龄为青春前期，肝活检可见大多数患儿有脂肪性肝炎［11］。目前关于儿童NAFLD的发病机制研究较少，肥胖与NAFLD 的发病关系密切。与成人NAFLD相似，儿童NAFLD也是一个可向肝硬化发展的进展性病理过程，因此，儿童NAFLD不容忽视，临床上肥胖儿童出现肝功能异常如ALT水平持续升高，而无其他原因可解释者应考虑NAFLD的诊断。
1.3.2 老年人NAFLD 国内外大量研究认为老年NAFLD患者存在明显的胰岛素抵抗、血脂异常和肥胖现象；且多数患者伴随心脑血管疾病。胰岛素抵抗是其特征性表现［12］。唐海滨等［13］对62例老年人检测得出NAFLD组高血压、冠心病发病率明显高于对照组。陈碧莲等［14］研究提示老年NAFLD患者中，肥胖者为60.85%，2型糖尿病患病率为39.53%，高血压病患病率为35.65%。有72.12%的脂肪肝患者存在高血压病、冠心病或脑卒中等心脑血管疾病。无糖尿病的非酒精性脂肪肝患者与对照者相比，体重指数(BMI)、腹围(WC)、空腹胰岛素(FINS)、总胆固醇(TC)、TG、LDL-C和胰岛素抵抗稳态模型指数（HOMA-IR）均显著升高。以上研究表明老年NAFLD患者与心脑血管疾病有着共同的危险因素，因此应重视NAFLD的防治。
2 NAFLD的诊断
如存在代谢紊乱的因素，且出现右上腹不适、肝大、肝酶升高时应高度警惕NAFLD 的可能，即使无代谢因素存在，对于肝酶持续升高又无病毒性肝炎、药物性肝病、血色病、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等其他肝病者也应可虑NAFLD的可能。可进一步行肝脏影像学检查，如B超、CT或MRI，以明确有无脂肪肝。
对于肝功能异常和影像学检查提示脂肪肝的患者，需做进一步的检查以明确NAFLD的诊断，并寻找潜在的代谢危险因素，排除其他疾病及分析NASH可能的严重程度。（1）人体学指标：身高、体重、腰围，计算BMI。我国糖尿病学会在2004 年建议成人中心性肥胖标准为：BMI≥25 kg/m2；男性腰围＞85 cm，女性腰围＞80 cm；(2)动脉血压，NAFLD往往伴有高血压；(3)血常规；(4)血清HBsAg、抗-HCV、抗核抗体，NAFLD患者上述指标应为阴性结果；(5)肝功能：ALT、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰基转移酶（GGT）、清蛋白、球蛋白以及胆红素。NAFLD患者常有一种或两种氨基转移酶（ALT或AST）增高。AST∶ALT通常＜1，但肝纤维化或肝硬化时AST∶ALT可以＞1。部分患者氨基转移酶水平可以正常。如果血清转氨酶＞300 U/L，AST∶ALT＞1.5，应怀疑其他肝病。(6)血脂：至少包括TG、HDL-C、LDL-C。NAFLD患者通常表现为TG和LDL-C水平升高，HDL-C水平降低。(7)胰岛素敏感性：往往采用空腹血糖（FPG）和胰岛素水平制作胰岛素抵抗稳态模型来判断胰岛素抵抗。对于FPG≥5.6 mmol/L且无糖尿病病史的患者，建议行75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)；对于FPG正常者行75 g OGTT，空腹和餐后2 h 血清胰岛素及C肽检查；(8) 影像学检查：腹部超声是首选的影像学检查方法，B 超诊断NAFLD 的敏感性为85%～95%，特别是存在弥漫性肝脂肪变时其阳性率更高。腹部CT用于肝脏超声检查结果模棱两可时；(9)凝血酶原时间；(10)必要时行肝组织活检：肝脏病理学检查被认为是NAFLD 诊断的金标准，但其诊断通常无需肝活检证实，肝活检属于有创性检查，且存在穿刺和取样误差，因此应严格掌握肝活检的适应证。肝活检适用于［15］：(1)通过改善胰岛素抵抗和减少腰围后肝功能仍持续异常者；(2)存在众多进展性肝病的危险因素，如肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病；(3)存在慢性肝病征象或患者要求了解疾病的进展状态；(4)局灶性脂肪肝难与肝癌等鉴别者。
总之，NAFLD临床较为常见，对有肥胖、高血脂等NAFLD危险因素的患者，当出现肝区不适、乏力等症状，应检查肝功能，做B 超或CT检查，明确是否有NAFLD，同时应除外其他原因引起的肝病，必要时做肝穿刺组织病理学检查。
参考文献略
