【关键词】 急性心肌梗死；入院前急救
3 院前急救要点
临床上将急性心肌梗死（简称心梗）的治疗分为两大类，即一般治疗（常规药物治疗）和再灌注治疗（溶栓和介入治疗）。再灌注治疗适用于各种部位的ST段上移型急性心梗，而一般治疗则对不同部位的心梗必须加以区别。由于右室梗死的血流动力学改变不同于左室梗死，因此在治疗时采取的主要策略和措施有时也与左室梗死不同。无低血压等并发症的右室梗死患者的治疗与其他部位心梗的治疗基本相同，但要慎用扩血管药物。合并低血压和休克的右室梗死患者的治疗则有所不同，由于左室的充盈取决于右房及右室的灌注压大小，故对该病的治疗关键是维持右室足够的灌注压，提高患者的前负荷。相反，如果采用左室梗死的一般治疗方法，如常规用硝酸甘油等药物，将使患者的前负荷进一步下降，右室灌注压和左室回心血量也势必相应下降，造成心搏出量和冠脉灌注压严重不足，导致病情恶化。
容量负荷疗法是院前急性右室心梗治疗的核心和首选，其目的是通过提高患者的前负荷而提高其右室充盈压，进而增加左室的回心血量和心搏出量，改善和防止休克的产生和加重。该疗法有两个基本点：（1）扩充血容量：由于左室的充盈依赖于右室容量的增加和残余心肌收缩的增强，导致肺血流量被动增加。因此扩容治疗适用于合并低血压或休克的右室梗死患者，通过扩容增加回心血量使右室被动充盈，从而使右心排血量及肺动脉灌注量增加，这样才能增加左室的回心血量，纠正左室充盈压不足所造成的低血压状态，对多数右室梗死引起的低血压患者有效。方法是首选低分子右旋糖酐100～200 ml（或706代血浆、0.9%氯化钠溶液），快速静滴（一般在10～15 min内滴完），然后根据具体情况在数小时内继续补液1000～2000 ml。扩容时要密切观察病情，尤其要频繁、仔细地听诊患者肺部，一旦出现湿罗音应立即减量、减速或加用其他药物，防止急性肺水肿的发生。如果扩容后患者血压仍无提高，可以加用多巴酚丁胺等血管活性药物。（2）慎用降低前负荷的药物：下壁、右室心梗患者对前负荷十分敏感，对此称之为"容量敏感状态"，也就是说，前负荷的微小变化都可以引起患者心搏出量和血压的改变，因此对一切有降低前负荷作用的药物（如硝酸酯类、吗啡、利尿剂等）都应该慎用或禁用，以免导致血压和心搏出量进一步下降，因为血压一旦下降，再恢复则比较困难。如果需要使用血管扩张剂，可以选择硝普钠，该药可以降低心脏的前、后负荷，重要的是该药的t1/2仅数分钟，使用比较安全。
一项尸检结果报告证实：急性右室梗死并发心源性休克的患者，除少数为大面积右室梗死外，大多数同时存在左室梗死，左室梗死的面积大小与心指数呈反比。因此采用容量负荷疗法扩容时必须密切观察和了解患者的整体情况，如梗死部位和面积等，尤其要了解其左心功能，对于左室功能已严重受损者（左室梗死面积≥40%），单纯输入大量液体将使左室负担加重，肺水肿加重，使病情恶化。此时应该限制液体输入，并加用血管活性药物如多巴酚丁胺和硝普钠等，对有适应证的患者采用现场溶栓并尽快将患者送达条件较好的医院。
有学者在右房压和肺动脉收缩压检查
学习重点：
1、急性右室心肌梗死治疗时要慎用扩血管药物
2、容量负荷疗法的两个基本内容
的基础上将右室梗死分为3种类型：Ⅰ型为中小面积的左室梗死伴中等面积的右室梗死，患者有轻、中度右心衰竭；Ⅱ型为中小面积的左室梗死伴大面积的右室梗死，患者合并重度右心衰竭；Ⅲ型为大面积的左、右室梗死伴重度左、右室衰竭。治疗Ⅰ型和Ⅱ型右室心梗时应采用容量负荷疗法，而Ⅲ型右室梗死患者由于同时存在严重的左心衰竭，此种情况下容量负荷疗法不仅不能增加心排血量，反而会加重患者心脏负荷进而导致病情恶化，因此只能限制补液，同时使用血管活性药物和其他支持心功能的措施，如主动脉内囊反搏，并争取尽快实施再灌注疗法（首选介入治疗）以挽救患者生命。血管活性药物首选多巴酚丁胺，Ferraio等比较了多巴酚丁胺与容量负荷法在严重右室梗死中的疗效，认为前者比后者更能改善严重右室心梗患者的血流动力学。
总之，院前急救时，对血压正常的右室心梗患者基本不用血管活性药物，对血压明显高于平时的患者可以选用降低后负荷的药物，对血压低的患者则主要采用容量负荷疗法，同时尽快将其送至医院。牟善初、陶国枢主编的《现代老年急症学》提到：右室梗死应该采用"矛盾治疗原则"，即虽有心功能不全，静脉压升高，但仍需大量输液；虽有水肿，但不用利尿剂；虽有缺血，但不用硝酸酯类药物；虽有心搏出量下降，但不用洋地黄类药物。
