9.26 基层医生怎么样处理糖尿病酮症酸中毒
更新时间 » 2008-09-26
现在糖尿病病人很多，全国大概有4000万左右的病人，发生糖尿病酮症酸中毒的病人在基层不在少数，首先他们没有城市看病那么方便，而且经济条件也差，能拖则拖，能忍就忍，往往是出现明显的症状才来看病，所以，我们基层医生要有敏锐的观察力，要及时发现糖尿病酮症酸中毒的前兆，及时处理，防止因病情加重而增加经济负担。下面就我们基层处理糖尿病酮症酸中毒的方法和大家交流一下。
一、酸中毒的定义
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病常见的急性并发症，易发生于Ⅰ型糖尿病或Ⅱ型糖尿病患者在胰岛素治疗突然中断或减量，以及遇有急性应激情况时（例如各种感染、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、麻醉、妊娠与分娩等），体内糖代谢紊乱加重，脂肪分解加速，使酮体生成超过了利用，以致酮体在血液内堆积，表现为血酮体增加，尿酮体阳性，称为糖尿病酮症。如酮体进一步积聚，蛋白质分解，酸性代谢产物增多，血PH值下降，则产生酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒。
二、诱因
好多都是感染引起的：呼吸道、泌尿道、胃肠道、皮肤软组织、糖尿病足感染、胆囊炎、牙周脓肿等等，其次是胰岛素不足或停药、降糖药使用不当或停药。
三、临床症状
早期症状 ：口渴、口干、小便频繁、视力模糊、疲劳 。
中期症状 ：恶心、呕吐、腹部不适；烦渴、多尿加重；极度乏力、恶心、呕吐、腰腿酸痛；呼吸深快、呼出气体有“烂苹果”味道；胃痛；尿中出现酮体。
特别严重是有意识丧失、脱水、心跳加快、四肢发冷等表现。
四、治疗措施
原来的治疗方法是首剂大剂量胰岛素冲击治疗，现在的治疗是补液加小剂量胰岛素持续静脉滴注。
1、补液
补液：糖尿病酮症酸中毒时多有不同程度的脱水，这是因为高血糖、血酮体增高，引起渗透性利尿，使水丢失，另外恶心、呕吐、水分摄入减少、蛋白质分解增加，产生大量酸性产物，损失大量水分。只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能发挥。单纯注射胰岛素而无足够的液体，可进一步将细胞外液移至细胞内，组织灌注更显不足。因此输液是抢救糖尿病酮症酸中毒患者首要的关键性措施。通常开始使用生理盐水或复方氯化钠液，一般不主张用低渗盐水，除非发生高渗综合症，据估计一般较重病人约失水3-6升，原则上前4小时应补足失水量的1/3-1/2，以纠正细胞外脱水及高渗问题；以后则主要纠正细胞内脱水并恢复正常的细胞代谢及功能。另外钠、钾、氯、钙、磷等均有丢失。一般先给等渗的生理盐水（一般不用低渗液，因为输入的低渗液将进入细胞内，而不能补充血管内和细胞外液），补充液量和速度须视失水程度，病人的血压、尿量、神志及病人心血管功能状态而定，治疗初期2小时内可快速静滴1000ml-2000ml，从第2至第6小时约输入1000-2000ml。第一个24小时输液总量约4000-5000ml，严重失水者可达6000-8000ml。
补液宜先快后慢。对老年人或伴有心、肺、肾疾病患者应注意补液的量和速度，同时鼓励清醒病人多饮水（这个也很重要）。
2、胰岛素的应用
小剂量胰岛素疗法，即每小时静脉点滴胰岛素1-12u（平均约5-6u）或每公斤体重每小时给0.1u胰岛素（呵呵，这个方法好，好多病人都比较瘦还是按照这个算比较合理啊）。在此浓度时体内脂肪、蛋白分解及生成酮体的作用可受到最大的抑制，且具有相当强的降血糖作用。在治疗过程中要1-2ｈ测一次血糖，最好把血钾（补钾的依据）、钠（防止出现高渗综合征）、尿酮（病情变化的标志）也测一下。监测血糖下降至13.9mmol/L左右时，可给5%葡萄糖盐水。按葡萄糖2-4克加胰岛素1u，以后每4小时测血糖1次，根据血糖高低和进食情况来调节胰岛素剂量。不能进食者每日葡萄糖的输入量不宜少于150克，补充葡萄糖可促进细胞合成代谢，有利于纠正酮症。但治疗时要严防血糖下降太快、太低，以防低血糖和脑水肿。 酮体消失后改为皮下注射胰岛素，每4-6ｈ一次。
采用小剂量胰岛素疗法，可使血浆胰岛素稳定在100-200mU/ml，这样的浓度可以完全抑制肝糖的产生（需胰岛素10mU/ml）和抑制脂肪分解（需胰岛素30mU/ml）有相当强的降血糖和抑制酮体生成的效果；但不足以最大限度的抑制钾的转移。小剂量胰岛素治疗的优点是：不易发生低血糖、低血钾和脑水肿；疗效可靠，降低了死亡率。
3、纠正电解质紊乱
钠和氯的补充可通过输入生理盐水来实现，故纠正电解质紊乱主要是补钾，糖尿病酮症酸中毒患者几乎均伴有低钾，因此一律补钾。常选用10%氯化钾静脉滴注，但应注意肾功能，坚持见尿（>30ml/h）补钾原则。如果早期血钾高，可以暂时不补或口服氯化钾针剂或片剂，但如果静脉补钾的时候，因为病人疼痛而减慢补液速度的话，也最好口服氯化钾针剂或片剂，因为但胰岛素进入体内灭酮后H+从细胞内到细胞外后，造成K+又回到细胞内，血钾下降，如果因为输钾病人疼痛而减慢速度，造成血钾不能及时补充，这个时候口服氯化钾针剂或片剂是我们基层最安全的处理方法。
4、 纠正酸中毒
糖尿病酮症酸中毒可使心肌收缩力减弱减少搏出量；扩张周围血管使血压下降；抑制呼吸中枢和中枢神经系统。故必须及时纠正酸中毒。pH小于7.1，可给5%碳酸氢钠100-200ml（2-4ml/kg体重），静脉滴注。输入碱液时应避免与胰岛素使用同一通路，以防胰岛素效价下降。也不宜使用乳酸钠，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。但本症的酸中毒基础是酮体生成过多，非[HCO3-]损失过多；故必需采用胰岛素抑制酮体生成，促进酮体氧化，且酮体氧化后产生[HCO3-]，使酸中毒可自行纠正。故pH大于7.2时不宜再补碱。若盲目大量补碱可引起代谢性碱中毒；脑脊液pH成矛盾性偏酸；加重组织缺氧；加重低血钾；加重高钠血症和高渗症候群。 所以我们基层还是保险起见，暂时不补。总量3ｇ左右就可以了
5、消除诱因
感染是糖尿病酮症酸中毒的常见诱因，因此诱因不除，糖尿病酮症酸中毒往往难以纠正。所以应给予抗生素治疗。具体用什么抗生素，要看感染的部位和致病菌，如果经验用药的话，应注意以下几个原则: (1) 选择高效、广谱、敏感的杀菌剂; (2) 选择毒副作用小的罗氏芬、头孢哌酮钠等第3 代头孢菌素;(3) 严格控制血糖水平, 使机体抵抗力和免疫力恢复, 否则抗生素难以奏效; 血糖控制在6～8mmo l?L 水平, 老年人可适当放宽至7～ 9 mmo l?L ; (4) 在考虑用不用和用什么抗生素时, 建议将糖尿病酮症酸中毒患者可能感染或实际感染的程度提高一个等级来考虑, 普通患者可不用、可选抑菌剂、可不联合用药和可小剂量用药时,有感染的患者要用, 要选杀菌剂, 要联合用药、足量用药; （5）要考虑真菌感染的存在
6、处理并发症
本症的并发症常为导致死亡的原因，必须及早防治，尤其是休克、心律紊乱、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性肾功能衰竭等。必需严密观察病情，动态监测血气、电解质、血糖、心电图等。
7、中药治疗
我喜欢用黄芪注射液，下面是从网上搜到的关于黄芪治疗糖尿病的依据，您随便看看：
黄芪注射液含有黄芪皂苷、黄芪多糖、氨基酸类及微量元素等多种成分。黄芪性温味甘，入肺、脾经，具有补中益气、升阳益表、利尿托毒等功能。药理研究表明，黄芪具有双向调节血糖作用可使葡萄糖负荷后小鼠的血糖水平显著下降，并能明显对抗肾上腺素引起的小鼠血糖升高反应，而对胰岛素性低血糖无明显影响；黄芪还可促进Ｂ细胞分泌功能，提高血清胰岛素水平，抑制胰岛素拮抗激素如胰高血糖素等的分泌，促使周围组织及靶器官对糖的利用。黄芪注射液可扩血管，降血压，增加血流量，降低血小板黏附率，改善微循环，清除自由基，抗氧化及具免疫调节作用。在综合治疗的基础上加用黄芪注射液治疗糖尿病酮症酸中毒，能更有效控制血糖，降尿酮，纠正酸中毒，且治疗时间缩短，怎么好的作用而且价格也不贵，为什么不用？
如果早期脱水不重，酸中毒较轻，无循环衰竭，无尿少、尿闭，神智清醒者，可鼓励多喝水，并给予小量胰岛素皮下注射即可。
五、基层医生怎么样预防糖尿病酮症酸中毒
1、健康教育
教育糖尿病患者不能盲目停药，要宣传胰岛素治疗的好处。
2、要对糖尿病进行监测
糖尿病患者不是把降糖药物吃了就完事大吉，必需要使血糖达标（包括空腹血糖和餐后血糖都得达标）定期对血糖进行监测，最好使自己的体重、血压、血脂和血粘稠度也达标。
3、教会病人及家属早期识别酮症酸中毒的症状
呵呵，这个我就不说了，大家一起来看书吧。
六、总结
糖尿病酮症酸中毒需要紧急治疗。当糖尿病患者有以上诱因而使糖尿病症状加重，或出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、乏力等，均应查血糖、血酮和尿酮体。有明确糖尿病史的我们不怕，但要注意的是，就怕不知道有糖尿病，然后最近浑身没有劲，乏力，到你诊所来要求输葡萄糖或要求挂营养水的病人，如果想不到是糖尿病酮症酸中毒的话就你麻烦了。
如果这个病人一般情况比较差，而且病人嗜睡、昏迷、口中烂苹果味出来了，肯定是很严重的酸中毒了，这样的病人我们基层能收吗？不要考虑直接转院，如果病人一般情况比较好，只是最近出现乏力，血糖增高、尿酮体2＋以上，这样的病人我们还是可以留的。大不了转院。
处理糖尿病酮症酸中毒你至少有血糖仪吧，最好再有尿常规分析仪，呵呵，如果你连血糖仪都没有的话，我建议您把您现在用的电脑卖了，或到家里看看有什么能变卖现钱的东西，换一台血糖仪回来，如果您不想烦这个神，那就算了。转院吧。
一、酸中毒的定义
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病常见的急性并发症，易发生于Ⅰ型糖尿病或Ⅱ型糖尿病患者在胰岛素治疗突然中断或减量，以及遇有急性应激情况时（例如各种感染、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、麻醉、妊娠与分娩等），体内糖代谢紊乱加重，脂肪分解加速，使酮体生成超过了利用，以致酮体在血液内堆积，表现为血酮体增加，尿酮体阳性，称为糖尿病酮症。如酮体进一步积聚，蛋白质分解，酸性代谢产物增多，血PH值下降，则产生酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒。
二、诱因
好多都是感染引起的：呼吸道、泌尿道、胃肠道、皮肤软组织、糖尿病足感染、胆囊炎、牙周脓肿等等，其次是胰岛素不足或停药、降糖药使用不当或停药。
三、临床症状
早期症状 ：口渴、口干、小便频繁、视力模糊、疲劳 。
中期症状 ：恶心、呕吐、腹部不适；烦渴、多尿加重；极度乏力、恶心、呕吐、腰腿酸痛；呼吸深快、呼出气体有“烂苹果”味道；胃痛；尿中出现酮体。
特别严重是有意识丧失、脱水、心跳加快、四肢发冷等表现。
四、治疗措施
原来的治疗方法是首剂大剂量胰岛素冲击治疗，现在的治疗是补液加小剂量胰岛素持续静脉滴注。
1、补液
补液：糖尿病酮症酸中毒时多有不同程度的脱水，这是因为高血糖、血酮体增高，引起渗透性利尿，使水丢失，另外恶心、呕吐、水分摄入减少、蛋白质分解增加，产生大量酸性产物，损失大量水分。只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能发挥。单纯注射胰岛素而无足够的液体，可进一步将细胞外液移至细胞内，组织灌注更显不足。因此输液是抢救糖尿病酮症酸中毒患者首要的关键性措施。通常开始使用生理盐水或复方氯化钠液，一般不主张用低渗盐水，除非发生高渗综合症，据估计一般较重病人约失水3-6升，原则上前4小时应补足失水量的1/3-1/2，以纠正细胞外脱水及高渗问题；以后则主要纠正细胞内脱水并恢复正常的细胞代谢及功能。另外钠、钾、氯、钙、磷等均有丢失。一般先给等渗的生理盐水（一般不用低渗液，因为输入的低渗液将进入细胞内，而不能补充血管内和细胞外液），补充液量和速度须视失水程度，病人的血压、尿量、神志及病人心血管功能状态而定，治疗初期2小时内可快速静滴1000ml-2000ml，从第2至第6小时约输入1000-2000ml。第一个24小时输液总量约4000-5000ml，严重失水者可达6000-8000ml。
补液宜先快后慢。对老年人或伴有心、肺、肾疾病患者应注意补液的量和速度，同时鼓励清醒病人多饮水（这个也很重要）。
2、胰岛素的应用
小剂量胰岛素疗法，即每小时静脉点滴胰岛素1-12u（平均约5-6u）或每公斤体重每小时给0.1u胰岛素（呵呵，这个方法好，好多病人都比较瘦还是按照这个算比较合理啊）。在此浓度时体内脂肪、蛋白分解及生成酮体的作用可受到最大的抑制，且具有相当强的降血糖作用。在治疗过程中要1-2ｈ测一次血糖，最好把血钾（补钾的依据）、钠（防止出现高渗综合征）、尿酮（病情变化的标志）也测一下。监测血糖下降至13.9mmol/L左右时，可给5%葡萄糖盐水。按葡萄糖2-4克加胰岛素1u，以后每4小时测血糖1次，根据血糖高低和进食情况来调节胰岛素剂量。不能进食者每日葡萄糖的输入量不宜少于150克，补充葡萄糖可促进细胞合成代谢，有利于纠正酮症。但治疗时要严防血糖下降太快、太低，以防低血糖和脑水肿。 酮体消失后改为皮下注射胰岛素，每4-6ｈ一次。
采用小剂量胰岛素疗法，可使血浆胰岛素稳定在100-200mU/ml，这样的浓度可以完全抑制肝糖的产生（需胰岛素10mU/ml）和抑制脂肪分解（需胰岛素30mU/ml）有相当强的降血糖和抑制酮体生成的效果；但不足以最大限度的抑制钾的转移。小剂量胰岛素治疗的优点是：不易发生低血糖、低血钾和脑水肿；疗效可靠，降低了死亡率。
3、纠正电解质紊乱
钠和氯的补充可通过输入生理盐水来实现，故纠正电解质紊乱主要是补钾，糖尿病酮症酸中毒患者几乎均伴有低钾，因此一律补钾。常选用10%氯化钾静脉滴注，但应注意肾功能，坚持见尿（>30ml/h）补钾原则。如果早期血钾高，可以暂时不补或口服氯化钾针剂或片剂，但如果静脉补钾的时候，因为病人疼痛而减慢补液速度的话，也最好口服氯化钾针剂或片剂，因为但胰岛素进入体内灭酮后H+从细胞内到细胞外后，造成K+又回到细胞内，血钾下降，如果因为输钾病人疼痛而减慢速度，造成血钾不能及时补充，这个时候口服氯化钾针剂或片剂是我们基层最安全的处理方法。
4、 纠正酸中毒
糖尿病酮症酸中毒可使心肌收缩力减弱减少搏出量；扩张周围血管使血压下降；抑制呼吸中枢和中枢神经系统。故必须及时纠正酸中毒。pH小于7.1，可给5%碳酸氢钠100-200ml（2-4ml/kg体重），静脉滴注。输入碱液时应避免与胰岛素使用同一通路，以防胰岛素效价下降。也不宜使用乳酸钠，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。但本症的酸中毒基础是酮体生成过多，非[HCO3-]损失过多；故必需采用胰岛素抑制酮体生成，促进酮体氧化，且酮体氧化后产生[HCO3-]，使酸中毒可自行纠正。故pH大于7.2时不宜再补碱。若盲目大量补碱可引起代谢性碱中毒；脑脊液pH成矛盾性偏酸；加重组织缺氧；加重低血钾；加重高钠血症和高渗症候群。 所以我们基层还是保险起见，暂时不补。总量3ｇ左右就可以了
5、消除诱因
感染是糖尿病酮症酸中毒的常见诱因，因此诱因不除，糖尿病酮症酸中毒往往难以纠正。所以应给予抗生素治疗。具体用什么抗生素，要看感染的部位和致病菌，如果经验用药的话，应注意以下几个原则: (1) 选择高效、广谱、敏感的杀菌剂; (2) 选择毒副作用小的罗氏芬、头孢哌酮钠等第3 代头孢菌素;(3) 严格控制血糖水平, 使机体抵抗力和免疫力恢复, 否则抗生素难以奏效; 血糖控制在6～8mmo l?L 水平, 老年人可适当放宽至7～ 9 mmo l?L ; (4) 在考虑用不用和用什么抗生素时, 建议将糖尿病酮症酸中毒患者可能感染或实际感染的程度提高一个等级来考虑, 普通患者可不用、可选抑菌剂、可不联合用药和可小剂量用药时,有感染的患者要用, 要选杀菌剂, 要联合用药、足量用药; （5）要考虑真菌感染的存在
6、处理并发症
本症的并发症常为导致死亡的原因，必须及早防治，尤其是休克、心律紊乱、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性肾功能衰竭等。必需严密观察病情，动态监测血气、电解质、血糖、心电图等。
7、中药治疗
我喜欢用黄芪注射液，下面是从网上搜到的关于黄芪治疗糖尿病的依据，您随便看看：
黄芪注射液含有黄芪皂苷、黄芪多糖、氨基酸类及微量元素等多种成分。黄芪性温味甘，入肺、脾经，具有补中益气、升阳益表、利尿托毒等功能。药理研究表明，黄芪具有双向调节血糖作用可使葡萄糖负荷后小鼠的血糖水平显著下降，并能明显对抗肾上腺素引起的小鼠血糖升高反应，而对胰岛素性低血糖无明显影响；黄芪还可促进Ｂ细胞分泌功能，提高血清胰岛素水平，抑制胰岛素拮抗激素如胰高血糖素等的分泌，促使周围组织及靶器官对糖的利用。黄芪注射液可扩血管，降血压，增加血流量，降低血小板黏附率，改善微循环，清除自由基，抗氧化及具免疫调节作用。在综合治疗的基础上加用黄芪注射液治疗糖尿病酮症酸中毒，能更有效控制血糖，降尿酮，纠正酸中毒，且治疗时间缩短，怎么好的作用而且价格也不贵，为什么不用？
如果早期脱水不重，酸中毒较轻，无循环衰竭，无尿少、尿闭，神智清醒者，可鼓励多喝水，并给予小量胰岛素皮下注射即可。
五、基层医生怎么样预防糖尿病酮症酸中毒
1、健康教育
教育糖尿病患者不能盲目停药，要宣传胰岛素治疗的好处。
2、要对糖尿病进行监测
糖尿病患者不是把降糖药物吃了就完事大吉，必需要使血糖达标（包括空腹血糖和餐后血糖都得达标）定期对血糖进行监测，最好使自己的体重、血压、血脂和血粘稠度也达标。
3、教会病人及家属早期识别酮症酸中毒的症状
呵呵，这个我就不说了，大家一起来看书吧。
六、总结
糖尿病酮症酸中毒需要紧急治疗。当糖尿病患者有以上诱因而使糖尿病症状加重，或出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、乏力等，均应查血糖、血酮和尿酮体。有明确糖尿病史的我们不怕，但要注意的是，就怕不知道有糖尿病，然后最近浑身没有劲，乏力，到你诊所来要求输葡萄糖或要求挂营养水的病人，如果想不到是糖尿病酮症酸中毒的话就你麻烦了。
如果这个病人一般情况比较差，而且病人嗜睡、昏迷、口中烂苹果味出来了，肯定是很严重的酸中毒了，这样的病人我们基层能收吗？不要考虑直接转院，如果病人一般情况比较好，只是最近出现乏力，血糖增高、尿酮体2＋以上，这样的病人我们还是可以留的。大不了转院。
处理糖尿病酮症酸中毒你至少有血糖仪吧，最好再有尿常规分析仪，呵呵，如果你连血糖仪都没有的话，我建议您把您现在用的电脑卖了，或到家里看看有什么能变卖现钱的东西，换一台血糖仪回来，如果您不想烦这个神，那就算了。转院吧。
