患者、女性,48岁;因间断咳嗽、咳痰3年、加重2个月、发热1周于2003年10月14日入院。患者3年前受凉后出现咳嗽,咳白色黏液痰,偶有胸闷、喘息;支气管舒张和激发试验均阴性,X线胸片仅肺纹理增粗,无片状阴影。此后间断吸入糖皮质激素及支气管扩张剂。入院前1周患者出现畏寒、发热,体温波动于38.5℃~39℃,体重下降 8 kg,夜间多汗。既往患过敏性鼻炎30年。无烟酒嗜好,家族成员健康。
病历摘要 患者、女性,48岁;因间断咳嗽、咳痰3年、加重2个月、发热1周于2003年10月14日入院。患者3年前受凉后出现咳嗽,咳白色黏液痰,偶有胸闷、喘息;支气管舒张和激发试验均阴性,X线胸片仅肺纹理增粗,无片状阴影。此后间断吸入糖皮质激素及支气管扩张剂。2003年8月中旬,受凉后再次出现咳嗽,无痰,喘息;用头孢唑啉治疗无效。入院前1周患者出现畏寒、发热,体温波动于38.5℃~39℃,体重下降 8 kg,夜间多汗。既往患过敏性鼻炎30年。无烟酒嗜好,家族成员健康。
入院查体 体温39.2℃,脉搏100次/min,呼吸24次/min,血压105/61 mmHg。神志清,浅表淋巴结不大。气管居中,双肺叩诊清音,左中上肺呼吸音减低,闻及少许湿性罗音。心浊音界不大,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部、四肢及神经系统检查未见异常。 实验室检查 红细胞3.88×1012/L,血红蛋白110 g/L,白细胞4.63×109/L,中性粒细胞56%,嗜酸粒细胞17.7%(绝对值0.82×109/L),血小板270×109/L,血沉74 mm/h,C反应蛋白(CRP)53 mg/L(正常值0~6 mg/L),支气管肺泡灌洗液(BALF)细胞分类:嗜酸粒细胞高达40%。BALF悬滴片6张均未发现寄生虫,寄生虫皮试液皮试阴性,24小时痰找寄生虫卵阴性,血液中寄生虫抗体阴性。类风湿因子、可提取核抗原(ENA)多项抗体阴性,抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阴性,EB病毒抗体、弓形体抗体、风疹病毒抗体、巨细胞病毒抗体、单纯疱疹病毒抗体均阴性,IgA、IgG、IgM正常。多次血、痰培养无细菌及真菌生长,痰涂片未见真菌孢子。8次痰涂片均未发现抗酸杆菌,结核抗体试验三项(结明试验、ICT-结核卡试验、结核快速卡试验)均阴性,PPD皮试阴性。骨髓穿刺示:骨髓增生活跃,粒系占78%,嗜酸粒细胞偏高,占9.5%,形态未见明显异常。胸片及CT片示左中上肺野中外带片状密度增高影,右下肺小片状浸润影。 诊治经过 入院后按肺炎给予头孢唑啉、阿米卡星、左氧氟沙星、阿奇霉素、甲硝唑等治疗,病人体温波动于36℃~39.3℃。复查胸片左中上肺野实变阴影范围扩大,两次肺功能检查均正常。血嗜酸粒细胞仍占11.6%~17.7%。遂行经皮肺穿刺活检,病理(镜下见肺泡腔内及支气管黏膜下大量嗜酸粒细胞浸润,肺间质纤维组织增生,考虑为慢性嗜酸粒细胞性肺炎。遂给予甲泼尼龙80 mg/d,iv;当日病人体温降至正常,3天后改口服泼尼松40 mg/d,同时给予阿苯达唑(肠虫清)400 mg,3次/d×10天。4天后泼尼松逐渐减量。经治疗2周后病人病情明显好转,血沉、CRP、嗜酸粒细胞均恢复至正常;肺部阴影较前明显吸收,患者出院。出院2周后复查,病人双肺阴影完全吸收,停用激素治疗。
讨 论
马楠医师(呼吸科):病人有以下临床特点:有30年过敏性鼻炎病史;入院前3年有间断咳嗽、咳痰史,近来加重伴发热,并出现夜间多汗、体重下降;外周血嗜酸粒细胞升高;CT片示左中上肺野外带呈片状、团块状浸润影,部分实变;BALF中嗜酸粒细胞比例显著增高;经皮肺穿刺病理示肺泡腔内及支气管黏膜下见大量嗜酸粒细胞浸润。参考Jederlinic PJ等提出的嗜酸粒细胞肺炎诊断标准,本例更符合慢性嗜酸粒细胞性肺炎(CEP)。 慢性嗜酸粒细胞性肺炎诊断标准为:(1)临床有非特异性慢性肺炎表现(发热、长期干咳、夜间多汗、体重下降等);(2)影像学有以中上肺野外带为主的单侧或双侧片状、团块状浸润影;(3)BALF中嗜酸粒细胞比例显著增高。 而急性嗜酸粒细胞肺炎(AEP)的临床特点为:(1)1周以内的急性发热;(2)X线胸片示双肺弥漫性浸润阴影;(3)严重低氧血症,呼吸空气条件下PaO2≤60 mmHg;(4)BALF嗜酸粒细胞≥25%或肺活检示嗜酸粒细胞弥漫浸润;(5)无支气管哮喘或过敏史;(6)能自愈或肾上腺糖皮质激素治疗有效,愈后无复发。考虑本病人逐渐起病,病史长达数年,CEP诊断成立。 CEP的预后良好,糖皮质激素对其有特效,对大多数病例建议应用泼尼松40 mg/d,10~14天,4~6周内逐渐减量。通常用糖皮质激素24~48 h后,病人的发热、呼吸困难、咳嗽症状多可缓解,外周血嗜酸粒细胞比例开始下降;1~2周后影像学改善;2个月后胸片阴影可完全吸收。CEP可多次复发,复发后对激素仍敏感。约25%病人需长期用激素治疗。本例病人共用糖皮质激素1个月,复查X线胸片阴影完全吸收。
王晓虹医师(病理科):本病例主要病理特点为:肺泡腔内大量嗜酸粒细胞浸润,肺纤维化与巨细胞肉芽肿形成,故结合临床,做出“符合慢性嗜酸粒细胞性肺炎改变”的病理诊断。上述病理改变也可见于其他疾病,故需要与外源性过敏性肺泡炎、巨细胞间质性肺炎、郎格罕组织细胞增生症(亦称嗜酸性肉芽肿)等相鉴别。
张毅军医师(放射科):慢性嗜酸粒细胞性肺炎属于一种变态反应综合征。本病的胸部X片和CT片无特异性表现,可与多种其他疾病的胸部影像学表现相似。因此,单凭某一次胸片对本病做出诊断是非常困难的。慢性嗜酸粒细胞性肺炎的影像学检查通常表现为:肺内斑片状、云雾状弥漫性阴影,边界不清,位置多变,具有迁徙性和游走性。可发生在单侧肺或双肺,表现为单一病灶或多发病灶。双肺下部病变少。本病例从影像学角度分析,肺内具有斑片状模糊影,有多变性和迁徙性,结合临床和其他实验室检查结果,以及对治疗的反应,符合慢性嗜酸粒细胞性肺炎的诊断。
甘绍伯医师(友谊医院):慢性嗜酸粒细胞性肺炎是指无明显病因的肺部嗜酸粒细胞浸润及外周血嗜酸粒细胞增多的疾病。本病的病因尚不清楚,可能是一种自身免疫性疾病,也可能与寄生虫(钩虫、蛔虫等)感染有关。结合本病人的临床表现、各项检查以及各医院会诊意见,结核、恶性肿瘤、血液系统及免疫风湿性疾病基本可排除。肺穿刺活检提示“慢性嗜酸粒细胞性肺炎”。其原发病以寄生虫感染为主。虽然本例曾行肺泡灌洗液及24小时痰找寄生虫卵无阳性发现,寄生虫皮试液皮试阴性,血液中寄生虫抗体阴性,仍考虑可能为不适合于人体内生长的寄生虫感染,不能演化为成虫,而仅以幼虫形式在体内寄居、移行,故寄生虫感染的可能性还是存在的,可试以广谱的杀虫药治疗。具体治疗方案为:使用抗肠虫药(钩虫、蛔虫等)阿苯达唑(肠虫清)400 mg,3次/日,服用10天。如症状缓解、外周血嗜酸粒细胞降低,表明可能有效。如无效,改用抗吸虫药吡喹酮3片口服,3次/日,服用5天。用药期间应注意观察药物的不良反应。 文仲光医师(呼吸科):慢性嗜酸粒细胞性肺炎是嗜酸粒细胞性浸润性肺疾病中的一种病,后者具有肺部嗜酸粒细胞浸润这一共同特点,而病因、临床表现及预后却各不相同。
本病应与以下疾病相鉴别:(1)Loeffler综合征 病因未明,表现为一过性、游走性嗜酸粒细胞肺浸润,外周血嗜酸粒细胞多升高,临床症状轻微,为自限性疾病,多不需治疗,一般在1~2周内自愈。这些特点与本例病人不符。(2)药物引起的嗜酸粒细胞综合征 据文献报道,多种药物如青霉素、磺胺、博来霉素等都可能引起肺嗜酸粒细胞浸润,发病机制尚未完全阐明。该征起病急,临床表现轻重不一,轻者类似Loeffler综合征,重者可出现严重急性呼吸衰竭,胸部X线片多为双肺实质及间质浸润影,治疗主要是停用可疑药物,皮质激素可能有助于缩短病程。本例病人起病前无可疑药物用药史,可除外本病(3)热带嗜酸粒细胞增多症 多见于印度、非洲及南亚地区,临床表现为发热、乏力、食欲差、体重下降、干咳、呼吸困难、喘息及外周血嗜酸粒细胞增加。白细胞分类嗜酸粒细胞可高达90%,且可持续数周。此外,本例还应与过敏性支气管肺曲菌病、丘-施综合征鉴别。患者入院后经多种检查和试验性治疗,可除外细菌性和真菌性肺炎、非典型性肺炎、肺结核和肺炎型肺癌。临床及病理检查均符合CEP。CEP一旦诊断,应及时给予皮质激素治疗,故确定诊断和除外上述感染性十分重要,以免因使用皮质激素导致感染加重或播散。 崔德健医师(呼吸科):以上几位医师对嗜酸粒细胞性肺炎作了较全面的分析。根据临床和病理所见,本例可诊断为慢性嗜酸粒细胞性肺炎。尽管未找到明确病因,经治医师是做了大量有关病因学检查的。CEP是一种少见病,多发生于30~40岁的女性,1/3~1/2的病人有过敏史(最常见者为过敏性鼻炎及鼻息肉)。本病与AEP不同的是起病呈亚急性,诊断前症状往往已持续数月或数年。主要症状为咳嗽,咳少量白黏痰,偶有咳血,低热、盗汗、中度体重下降等。可出现进行性呼吸困难、喘息,甚至发生急性呼吸衰竭。肺外表现甚少。外周血嗜酸粒细胞常增高(约1/3不增高),可有轻度贫血和血小板增高,血沉增快,约1/3病人血IgE升高。肺功能检查可显示限制性通气障碍和弥散减低,肺泡气-动脉血氧压差(A-aDO2)加大。胸部X线征为肺外周进展性高密度浸润影,边缘模糊,一般只侵犯外2/3肺野,常呈非肺段分布,与胸膜相连,多为双侧阴影,中上野多见。约半数病人呈“肺水肿反象浸润影”,即肺门区清亮,阴影围绕于大部分肺或全肺的外周。肺影可于症状出现后数周至数月方显现。CEP对皮质激素治疗反应好,肺影可全部吸收,但可在原部位复发。
本例有较典型的CEP临床表现,可供呼吸科医师借鉴。
