1 　病例
患者女性 ,54 岁 ,因咳嗽、咳痰、气短4 个月 ,于2006 年3月20 日入院。4 个月前无明显诱因出现阵发性咳嗽、咳白色黏痰 ,体位变动或活动后明显 ,痰无臭味 ,痰中无血丝。自服消炎、止咳药 ,症状无明显缓解。逐渐感活动后气短 ,严重时平地行走 100 m后感觉气短明显。于 2006 年 3 月 6 日就诊于当地医院。肺部 CT 示双肺斑片影 ,肺门及纵隔淋巴结肿大。给予青霉素类抗生素和地塞米松 具体剂量不详 治疗半个月 ,患者自觉咳嗽、气短好转 ,但胸片肺内病变未见吸收。病程中患者无发热、咯血、盗汗、咽痛、胸痛、心慌 ,无口干、眼干、关节疼痛、口腔溃疡、雷诺现象、光过敏、皮疹、晨僵等症状。发病以来 ,患者精神、食欲、睡眠尚可 ,大小便正常 ,体力下降 ,体重无明显下降。既往史:身体健康无鼻炎及鼻窦炎病史;无肝炎、结核病史;无高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑血管病史;无重外伤、中毒史;无药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史:出生并生活在山西 ,长期从事捡垃圾的工作 ,有粉尘接触史 ,无吸烟、饮酒嗜好。无疫区生活史、疫水接触史。家里养有一只小狗。月经婚史:40 余岁绝经 ,绝经后无异常阴道出血。爱人以及 4 子 1 女身体健康。家族史:父亲死因不详、母亲体健 ,无家族性及遗传性疾病。查体:T 36. 8 ℃,P 70 次/ min ,R 18 次/ min ,BP 120/80mm Hg;发育正常 ,营养一般 ,浅表淋巴结不肿大;双肺呼吸音清 ,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音;心界不大 ,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹平软 ,肝脾未触及 ,移动性浊音(-) 。未见杵状指 ,双下肢无浮肿。辅助检查: ①WBC 7. 44 ×10⁹ /L ,NEU 80.9 %, RBC4.78 ×10¹² /L ,HGB 140 g/L ; ②尿常规 (-) ; ③便常规+OB(-) ; ④肝、肾功能正常; ⑤血气分析:pH 7.35 , PO₂ 86mm Hg ,PCO₂ 35 mm Hg; ⑥肺功能:轻度限制性通气功能障碍 ,弥散正常。
讨论

穆大夫 北京大学第一附属医院呼吸科 :本病应考虑慢性肉芽肿性疾病 ,如肺部真菌、肺结核、结节病、嗜酸粒细胞性肉芽肿等。

文仲光主任 解放军总医院第一附属医院呼吸科 :仅凭目前所提供的资料尚不能做出明确诊断 ,需进一步检查。从病史及影像学改变分析应考虑如下疾病:尘肺或肺泡性细癌。感染性疾病不能很好地解释病情。
许文兵主任 北京协和医院呼吸科 :PPD 试验 (+) ,沉 30 mm/ h ,多项免疫指标包括 ANA、ANCA 均阴性,肿瘤标记物 CEA、CA50 均正常。

王广发主任 北京大学第一附属医院呼吸科 :患者免学检查均阴性。影像上病变沿细支气管分布 ,双上肺明显病变边界较清楚 ,无空洞形成 ,故考虑病变可能与吸入有关但患者无明确的粉尘、化学物质、鸽子、真菌 蘑菇 等接史 ,故不考虑尘肺、外源性过敏性肺泡炎等疾病。患者长捡拾垃圾 ,故考虑本病可能与感染有关 ,是感染导致的慢肉芽肿。真菌性感染及肉芽肿性疾病如 Wegner 肉芽肿不除外。

许文兵主任:我们对患者进行了纤维支气管镜及 TBL检查未能确诊 ,最终施行经皮肺穿刺 ,并对穿刺组织进行了病理组织学检查和细菌涂片及养 ,获得明确诊断。请病理科刘鸿瑞教授揭开谜底。

刘鸿瑞教授 北京协和医院病理科 :本患者共有两条刺组织 ,镜下可见肉芽肿改变 ,肉芽肿内有小结节的融合虽未见明确的干酪性坏死 ,但可见一些早期的坏死。切片抗酸染色找到了抗酸杆菌。故病理学诊断:上皮样肉芽肿找到抗酸杆菌 ,结合临床考虑“肺结核”。通常需与结节病鉴别 ,结节病的肉芽肿每个结节相互不融合。

王广发主任:真菌性肉芽肿有何特点 ?
刘鸿瑞教授:隐球菌所致肉芽肿镜下在肺泡腔内可见菌聚集 ,多核巨细胞多见。隐球菌的荚膜具有黏多糖 ,黏卡红染色阳性;曲菌感染病理可表现为局限型或播散型。限型感染多局限于气管内。曲菌形态是分支、分节的;毛菌的形态是分支、不分节。
许文兵主任:综合医院结核病的诊断及鉴别诊断是各临床医师面临的难题。由于缺乏特异性检查 ,常易漏诊,而延误治疗。在一些临床特征 症状、体征及影像学典型病例 ,可通过病理组织活检而确诊 ,CT引导下细针肺刺活检不失为一种安全、有效的方法。操作简单 ,损伤小 ,仅可进行组织病理学检查 ,还可进行病原学检查 包括涂和组织培养 。