今天我们召开的研讨会是关于在城市发展中如何解决卫生减贫，如何进一步改善基本卫生服务的可及性与公平性，这关系到社会的稳定和谐。为了进一步研究更为有效的实施办法，中英两国政府经过协商，要在银川、西宁两个西部城市进行为期3年的试点，这是一个非常有意义的课题，大家都很关注。为了帮助项目城市设计好有关的工作方案，以便为国家进一步完善有关政策制度提供有实证价值的经验，今天我们举行这次研讨会，研究这个项目在未来3年怎么样设计效果较好，目标怎么制定比较适宜，实现这个目标用什么样的办法比较可行，并且在这个过程当中积累一些很有意义的经验、做法，不仅为项目城市，同时为全国实践提供经验。重点围绕两个问题进行讨论，第一个问题就是建立城市贫困居民健康保障机制，在经济不发达的情况下，我们能不能在城市贫困居民健康保障方面有所作为，能够做到什么程度，用什么方式来做。第二个问题是怎么样使贫困居民和整个城市人口获得比较优质的社区卫生服务来解决所面临传染性疾病的威胁以及慢性非传染性疾病的危害，同时使我们的卫生服务能够更加符合群众的心愿、要求，要在方便程度、便捷程度、质量等方面做好。这涉及我们整个城市卫生体系的改革，在城市卫生体系改革的背景下很好的去发展社区卫生服务。
社区卫生服务与城市贫困居民健康保障机制项目试点方案研讨会
主持人
金生国 卫生部妇幼保健与社区卫生司社区处 处长
论坛发言（以发言顺序排列）
杨 青 卫生部妇幼保健与社区卫生司 司长
Strahan Spencer 英国政府海外开发署驻北京办事处经济顾问
米勇生 民政部最低生活保障司 司长
张海明 青海省卫生厅 副厅长
何锦国 财政部社会保障司卫生医疗处 处长
汪早立 湖北省卫生厅基层卫生与妇幼保健处 处长
李长明 中华医院管理学会社区卫生服务分会主任委员
廖庆伟 深圳市卫生局基层卫生与妇幼保健处 处长
吴 凡 中国疾病预防控制中心 教授
刘继同 北京大学公共卫生学院 教授
梁万年 北京市卫生局 副局长
中国医师协会全科医师分会 主任委员
陈博文 中华医院管理学会社区卫生服务分会常务副主任委员
于德志 卫生部规划财务司 副司长
吴明江 中华医学会 党组书记
梁 宏 复旦大学社会发展与公共政策学院 教授
会议时间：2005年2月18日上午9∶00
会议地点：北京
前 言
金生国处长
今天我们召开的研讨会是关于在城市发展中如何解决卫生减贫，如何进一步改善基本卫生服务的可及性与公平性，这关系到社会的稳定和谐。为了进一步研究更为有效的实施办法，中英两国政府经过协商，要在银川、西宁两个西部城市进行为期3年的试点，这是一个非常有意义的课题，大家都很关注。为了帮助项目城市设计好有关的工作方案，以便为国家进一步完善有关政策制度提供有实证价值的经验，今天我们举行这次研讨会，研究这个项目在未来3年怎么样设计效果较好，目标怎么制定比较适宜，实现这个目标用什么样的办法比较可行，并且在这个过程当中积累一些很有意义的经验、做法，不仅为项目城市，同时为全国实践提供经验。重点围绕两个问题进行讨论，第一个问题就是建立城市贫困居民健康保障机制，在经济不发达的情况下，我们能不能在城市贫困居民健康保障方面有所作为，能够做到什么程度，用什么方式来做。第二个问题是怎么样使贫困居民和整个城市人口获得比较优质的社区卫生服务来解决所面临传染性疾病的威胁以及慢性非传染性疾病的危害，同时使我们的卫生服务能够更加符合群众的心愿、要求，要在方便程度、便捷程度、质量等方面做好。这涉及我们整个城市卫生体系的改革，在城市卫生体系改革的背景下很好的去发展社区卫生服务。
出席这个会议的有项目地区的人民政府主管市长，有项目地区项目办主任以及项目办组成单位，卫生、民政、劳动保障等部门负责人。有项目所在省、自治区卫生厅领导同志。还有国家有关部委相关司局的负责人，包括卫生部妇幼保健与社区卫生司，卫生部国际合作司，民政部最低生活保障司，劳动保障部医疗保险司，国家发改委社会发展司以及商务部，这几个部门是中方项目主管部门。另外作为我们项目合作一方，英国政府的海外开发署驻北京办事处的代表也出席这次会议。
这次项目研究的城市卫生减贫和城市的社区卫生服务两个问题得到广泛的关注，国务院研究室林秋朔处长，财政部社会保障司何锦国处长也出席这次会议。我们这次还特别邀请了有关专家学者。出席这次会议的还有来自英国的专家，世界卫生组织驻京办事处的工作人员。UHPP项目的背景和任务
杨青司长
1 背景
1.1 城市卫生工作的成绩
人群健康得到了改善：寿命延长，体质增强。卫生资源具有了多种功能：疾病监测，公共卫生监督，预防保健，医疗救治，应急处置。
健康保障得到了改善：从"单位保险"到"社会保险"。
为群众提供了大量服务：医疗，预防，保健等。
1.2 城市卫生工作面临的挑战
1.2.1 城市居民的健康问题不容忽视
传染病：病毒性肝炎等传染病依然存在；非典、艾滋病等传染病构成威胁。
慢性非传染性疾病成为主要"杀手"：与1998年比，2003年高血压患病率上升71%，糖尿病120%，脑血管病33%；患病率、致残率、死亡率高，知晓率、服药率、控制率低。
弱势人群的健康问题更为突出：发病、患病、死亡的水平比一般人群高。
建议：健全社区卫生服务，卫生干预前移，可以有效、经济、方便地解决其中多数问题。
1.2.2 城市居民的健康保障机制尚不健全
保险覆盖面窄：2003年50.4%的城市居民无医疗保险，低收入居民高达76.0%，限制了他们对基本卫生服务的及时利用，"小病"不治、"大病"不防的问题较为突出;尚处于"医疗保险"阶段，而不是覆盖疾病治疗和预防的"健康保险"
建议：经过若干阶段的努力，建立覆盖全民的基本健康保险，可从根本上减轻疾病给个人所造成的风险。
1.2.3 城市卫生服务的供给模式单一
重视医院的专科化医疗：医疗机构无论大小，都以专科化医疗为主要服务方式和专业发展方向。
轻视群体的预防保健：服务项目少，部分人群、生命周期的部分时段游离其外；工作不落实，城市产后访视率2003年为59.1%，1998年为61.4%；缺乏保护健康的社区环境。
个性化的多层次服务需求尚不能较好满足：便捷性、舒适性的服务供给不足。
建议：预防为主、有防有治、防治结合，实现预防、保健、医疗、康复的有效供给，是转变医学模式的必然选择。
1.2.4 城市卫生资源的配置结构不合理
对社区卫生服务的投入严重不足。卫生体系 "一条腿"长、"一条腿"短，社区与医院服务水平的差距拉大，社区不能有效发挥公共卫生"网底"和基本医疗服务"守门人"的职能，而承担"大病"医疗职能的医院却诊治了大量"小病"。
建议：建立以社区卫生服务为基础的新型卫生服务体系，实现社区、医院、专业预防保健机构均衡发展，是改善卫生服务功能与效果的治本之策。
1.2.5 城市卫生服务的激励机制扭曲
公立医疗机构功能缺失：公立医疗机构也如私立医疗机构一样追求自身经济收益，公立与私立医疗机构性质的区别模糊，市场中缺乏平抑诱导需求行为的机制。对一线医务人员的激励机制错位：政府对基本医疗投入不足，业务收入和药品收益成为公立医疗机构医务人员个人收入的主要来源，加之价格机制不完善，诱导需求成为公立医疗机构医务人员执业过程中的必然选择。
建议：抑制诱导需求，呼唤公立医疗机构公益性的复归。
1.2.6 医疗费用增长过快
费用增长快：1998～2003年，城市居民年收入增长率为8.9%，而年医疗支出增长率为13.5%。
群众负担重：平均一次住院费用，相当于一个城市居民一年的平均总收入。
卫生服务的可及性降低：1993、1998、2003年3次全国卫生服务调查显示，在应就诊而未就诊、应住院而未住院的城市居民中，第一位的原因均为经济困难。
无保险、低收入人群可及性差的问题更突出：参保居民就诊率、住院率为13.4%和5.8%，非参保居民为8.6%和3.0%；高收入居民两周就诊率为15.0%、未就诊率为45.2%，而低收入居民则为10.1%和60.2%。
应对疾病双重负担挑战，改善基本卫生服务的可及性与公平性，是城市卫生必须回答的两个问题。
建议：解决上述问题，首先需要对城市卫生服务体系进行根本性的变革，以体现预防为主、转变服务模式、优化资源配置、抑制医疗费用的不合理增长。
实现上述变革的切入点是优先发展社区卫生服务，通过资源配置重心的下移，带动服务；利用重心的下移，带动服务供给模式的根本转变。
实现资源配置重心下移，既需要整合现有资源，也需要必要的新增资源，既需要社会力量的投入，也需要政府资金的注入，政府在基础设施建设、公共卫生开展、基本医疗提供等方面负有责任。
实现资源配置重心下移，卫生部门必须坚持以民为本，转变观念，勇于改革，规范监管，改善基本卫生服务的可及性与公平性，其次需要改革完善城市居民的健康保障制度。
一是基本医疗保险宜考虑在更大程度上发挥社区卫生服务组织的"守门人"作用，发挥疾病检诊、转诊和"小病"医疗、恢复期康复的作用，同时，支持重点疾病的个体化社区预防和病例管理。
二是探索建立贫困居民的初级健康保障机制，资助他们利用基本的预防、保健和医疗服务，同时，这种机制是建立在合理利用社区与医院服务的基础之上的，实行划区分级分工服务、双向转诊。
三是探索完善健康保障与卫生服务相互配合的有效体制和机制，以最大限度地发挥有限资源作用。
2 项目的合作开展方式
2001～2006年6月，在沈阳、成都部分城区先期探索，
2005～2007年，在银川、西宁全市实施整体干预。
救助资金由中英双方各出50%，英方为项目其余的 "软"活动提供援助资金，总额度1000余万英镑。
卫生部是中方的业务牵头部门，民政部、发改委、劳动保障部共同参与，商务部负责正式的对外沟通。
项目市人民政府为本地项目责任人，项目市所在省予以指导。
中方成立项目办公室，中央项目办设在CDC。
中英双方通过例会和日常联络，保持密切沟通。英方设资源中心，负责联络国际的技术援助专家。
3 项目任务是探索建立两个机制
项目任务一是探索与社区卫生服务紧密结合的城市贫困人口的初级健康保障机制，解决贫困居民无钱利用基本卫生服务的问题。
二是加强社区卫生服务能力建设、提供优质社区卫生服务的有效机制，解决社区卫生服务供给水平低、质量差、覆盖面窄、功能不完善、缺乏可持续性等问题，进而带动整个城市卫生服务体系的结构性调整与功能完善。这是一个紧扣社会焦点问题，涉及体制、机制根本性变革，涉及调整不同阶层、群体利益关系格局的重大制度性改革项目。
4 与社区卫生服务紧密结合的贫困居民初级健康保障机制
项目为贫困居民利用基本卫生服务提供资金，覆盖社区的基本预防和"小病"医疗。
服务由具有资质的社区卫生服务中心（站）提供，贫困居民可自由选择医生，责任医生帮助居民维护健康、合理利用医院服务。
社区卫生服务机构建立健全质量保障和行为规范制度，违者取消资格。
民政部将项目市纳入贫困居民医疗救助试点市，民政部门的救助资金按民政部规定使用，可主要用于医院的"大病"医疗。
救助资金的日常支付管理系统，可由民政部门建立，也可依托劳动保障部门的医疗保险支付系统，以降低项目执行成本。
工作的着眼点是：针对贫困居民的主要健康问题，有针对性地开展社区预防控制，促使贫困居民有病及时就医。
5 加强社区卫生能力建设，提供优质社区卫生服务的有效机制
形成健全的社区卫生服务机构网络并作为工作基地。
形成健全的专业技术队伍，以保证服务质量。
形成规范的行业监管，以保证要素质量，规范服务。
形成有效的经济保障措施，以广泛、深入地长期开展。
实现社区卫生服务的功能，以成为公共卫生和基本医疗"网底"，增进居民健康，改善服务公平，控制费用。
在实现上述目标的过程中，通过改革与投入，摸索出可行的操作性办法。
通过上述目标的实现，推动城市卫生服务体系的结构性调整和功能完善，推动西部城市的卫生发展。
（由幻灯整理）
如何建立社区卫生服务的良性循环（后附译文）
How to Change Community Health Services froma Vicious Circle to a Virtuous Circle
Strahan Spencer经济顾问
Ladies and gentlemen,I would like to start by asking you a question:what is the greatest challenge facing urban health today? There are many possible answers,but I would like to suggest that it is this:how to change community health services from a vicious circle to a virtuous circle? Community health services (or 'CHS') and medical financial assistance (or 'MFA') are both essential in order to improve people′s access to good quality health services.The government of China has developed good policies on both.However,I believe that the policy of MFA will be much easier to implement than the policy of CHS.Why? Because introducing MFA only involves starting something new,whereas introducing CHS requires changing a whole system.
In Britain our health system is based upon a community health model.Whenever you feel ill,you visit your family doctor.He knows you well,and refers you to a specialist in a hospital only if it is appropriate.I was therefore surprised when I came to China and found that people go straight to large hospitals.The doctors do not know you,and the services are much more expensive.This means lower quality of care and greater waste of public and private money.Fortunately,the Chinese government is now adopting a community health model.But implementation of this model is difficult.Why is this? It seems to me that CHS in China is suffering from a 'vicious circle' of low demand,low income,and low quality.This can be illustrated in Diagram 1.
Community health centres receive limited income from patients and from government.This means that the centres cannot afford to pay good salaries.So they are not able to attract good quality staff.The public therefore see the quality of CHS as lower than hospitals and so if they need assistance they go to hospitals instead.So demand is low,which leads back to low income.
The question therefore is:how can CHS get out of this vicious circle and instead into a virtuous circle of higher income,higher salaries,higher quality,and higher demand? Gathered in this room today I believe that there is enough experience and knowledge to answer this question.
To stimulate your debate,I would like to outline the approach being taken by the Urban Health and Poverty Project.The project approach is a holistic one.This is because the best way to address a vicious circle is to tackle many of the problems at the same time.The Project is therefore piloting six key interventions to raise income,quality and demand.These are represented in Diagram 2.
They are:firstly,increased government funding;secondly,training of doctors,nurses and managers;thirdly,community involvement;fourthly,monitoring of standards;fifthly,integration of MFA and Basic Medical Insurance (BMI) with CHS;and sixthly,marketing of CHS.All of these are essential,but I would like to focus on what are probably the two hardest to implement:the integration of MFA and BMI;and increased government funding.
MFA and BMI can help to break the vicious circle in two ways.Firstly,MFA and BMI can adopt the community health model in which people attend the community health centre before being referred to hospital.This would greatly increase demand.Secondly,they can use their buying power to improve quality and lower costs through monitoring how their money is used.Of course,a good quality and low cost community health system also greatly increases the efficiency of the MFA and BMI schemes,so all sides can gain from closer collaboration.However,it is hard to implement this because of the close co-operation that is required between different ministries.But,I am pleased to say that this approach will be piloted in Xining and Yinchuan,as you will hear shortly.
Let me turn to the need for government funding.Community health centres are closest to the people,so they should be the foundation of the public health system in urban areas.They should therefore receive greater funding from government.In fact,greater government funding of community health centres is probably a precondition for many of the other interventions to work,and so must be a top priority.For instance,for MFA and BMI schemes to use community health centres often requires the centres to have a computer system in place.This can be too expensive for many to afford without local government support.However it is hard to provide this support because giving more money to community health centres often requires taking money away from hospitals.Regional health planning is meant to do this,and will be tried in the new cities.However,it is a big challenge given the limited resources available to these cities.I hope that today you can think of ways this problem can be resolved.
So let me conclude.The plans that will be presented to you today from Xining and Yinchuan are designed to transform CHS from a vicious circle to virtuous circle.If they succeed,they will pioneer a new way for the rest of China to follow.Your challenge today and in the future is to ensure that they succeed! Thank you.
译文：
女士们，先生们，在今天我讲话之前，首先问大家一个问题，目前我们城市卫生所面临的最大的挑战是什么？这里有许多的答案，刚才杨司长已经列出一些答案。我这里想提一个最重要的挑战，如何改变社区卫生服务当前的恶性循环，使之建立成为一种良性的循环。社区卫生服务和医疗救助对于促进获得高质量的医疗服务都是必要的。目前中国政府在社区卫生服务和医疗救助上都有很好的政策上的支持，我个人认为，医疗救助政策的贯彻将会比社区卫生政策实施要容易实现。这是为什么呢？首先因为建立一种医疗救助体系仅仅是涉及开创一个新生的事物，而社区卫生政策的制定则需要改变或者改造整个卫生体系。在英国，卫生体系建立在社区卫生服务基础之上，一旦一个人生病了，感到不舒服的时候，他首先要去找家庭医生治疗，家庭医生通常对病人状况十分了解，他如果认为有必要的话，就会把你转诊到专科医生那里进行治疗。当我刚到中国的时候发现，人们一旦生病的时候，就直接到了大医院，我觉得很奇怪，因为大医院的医生并不熟悉病人的病情，同时他的服务费用是相当昂贵的。这就意味着医疗服务质量和巨大的公共和个人资源的浪费。我们已经认识到60％到大医院治疗的病人如果他们到社区医院接受服务可以获得同样的结果，而且他们的费用将会大大的降低。可喜的是中国政府已经开始着手建立社区卫生服务的模式，但建立社区卫生服务的体系却面临着很大的困难，这是为什么呢？在我看来，中国社区卫生服务现在陷入一种低需求-低收入-低质量的恶性循环的境地，一个是居民的低需求导致社区卫生服务低收入，社区卫生服务低收入导致社区卫生服务低质量（见图1）。
社区卫生服务中心获得政府补贴和从病人那里获得诊疗费用是有限的，这就意味着这些中心无法获得足够的收入来支付高技术人员的工资。因此人们认为这个社区卫生服务的质量不够高，如果他们有病的时候，就不到社区卫生服务机构，而是选择去大的医院，因此，需求更是趋于降低；这样的话，需求降低，从而必将导致收入的降低。所以，现在社区卫生的关键就是如何摆脱恶性循环，建立起一个高收入-高薪水-高质量-高需求的良性循环模式。论坛发言之前，为了启发大家进行讨论，我们从卫生扶贫的角度大致的概括一下中英城市社区卫生服务与医疗救助项目的研究方法。我们这个中英联合项目应该从全局、宏观的角度来进行，从各个角度的不同方面同时来解决这个恶性循环。因此我们项目应采用6种主要的干预措施进行干预，提高社区服务的收入、质量和需求（见图2）。
首先我们要通过卫生规划增加国家这方面的投入；第二步要对社区医生、护士和管理人员进行培训；第三步就是社区参与；第四步就是对我们的成本和服务进行监管和监督；第五步是医疗救助和初级医疗保险进行结合；第六步是把社区卫生服务加以推广、营销。所有这一切都可以促进社区卫生服务的利用、提高和发展。所有的这些干预的措施都是必要的，这里我想集中谈两个方面，即医疗救助和初级医疗保险的结合以及政府的投入。把医疗救助和初级医疗保险结合可以在两个方面帮助摆脱恶性循环。首先，医疗救助和初级医疗保险的结合可以使人们在去大医院之前接受社区卫生服务机构的服务，这样可以增加社区卫生服务的需求。其次，通过监督利用医疗救助和医疗保险的购买权，可以促使社区卫生服务降低卫生成本，提高服务质量。当然高质量，低成本的社区卫生服务体系同样可以提高医疗救助资金和初级医疗保证金的使用率，因而各方面都可以从中获益。然而在实施起来并不是容易的事情，这需要多部门的紧密合作。现在我们再来谈一下增加政府的投入，社区卫生服务机构是最接近群众的，因而它应该是城市公共卫生服务体系的基础，因此政府有必要给予大力的支持和补助、投入，比如在社区卫生服务与医疗救助和初级医疗保险结合的过程中社区卫生服务机构就需要建立微机网络，微机的网络体系投资较大，因此政府在这方面应该给予支持。然而这样做起来并不是一件易事，因为加大对社区卫生服务的投入，就意味着政府减少对综合医院的投入。区域卫生规划可以帮助解决这个问题，在新的项目城市中将会开展区域卫生规划。西宁和银川提供的改革试点方案，就是要探索如何使社区卫生服务从一种恶性循环向一种良性循环有效的转变。如果他们能够成功的话，就可以把他们的经验在全国范围加以推广。
各部门齐心合力确保项目顺利完成
米勇生司长
这个项目作为中英合作项目，参加项目的各个部门都要齐心合力的开展工作，确保项目顺利完成。项目的内容涉及社区卫生服务以及对贫困人口的医疗救助两个方面，后者更多的涉及民政部门的业务，正因为如此，我们才有机会参与到项目中来，同时也愿意为这个项目提供力所能及的支持，包括经费、行政资源。当然经费的支持，我们还要和财政部一起商量，总的来讲，我们在力所能及的情况下，对这个项目提供支持。目前从中央的政策来看，医疗救助主要还是大病救助，这主要是由于各级政府财力的限制，从目前来讲，通过对特困户的救助，群众基本的温饱问题得到了解决。但是现在群众反应最强烈的，中央最为关心的问题，其中就有就医看病难的问题。目前对于医疗救助，中央非常重视，去年建立了农村医疗救助制度以后，今年也要在全国开展城市医疗救助的试点。所以我们既是从全局上，也是从业务上，既从长远，也从当前来理解和看待这个项目，所以我们对这个项目还是持非常积极参与的态度，配合卫生部门把这个项目做好。当然我们也意识到，这个项目应该说是我们国家医疗卫生制度改革的一个非常重大的课题，这个课题涉及的问题和矛盾是比较多的，中国有中国特殊的国情，所以在实验的过程当中要不断的调整。但总的来讲，发展社区卫生服务可为群众提供更加方便、更加实惠的医疗，推动政府医疗改革，提高防病治病的水平。对于试点的这些城市，一个是按照项目的要求来做，另外一个要从本地的实际出发，要有一定的创造性，真正探索出一套适合中国国情的路子，只有这样，试点经验才有可持续性，才能真正得到借鉴。
高水平起步，抓好贫困救助
张海明副厅长
我的第一点建议，一个是对于贫困地区居民的救助问题，这方面我感觉起步的水平要高一点，对居民救助的水平要高一点。一个是慢性病和传染病都在增多，自费就诊率达到了70％以上，一般居民的费用大概是50％参加社保，西宁地区的社区卫生服务条件比较差，比较简陋，医生整体素质也不高，卫生资源的配置还不尽合理，这些都有待于提高。第二点，城市医疗卫生服务，一个是社区卫生服务，第二就是医院的服务。这两个服务窗口由卫生行政部门来监管和抓好，这是我们的责任，有利于我们发挥社区和医院两级功能，实现真正意义上的资源配置合理和健康有序发展，这是我们要在救助方面做的工作。另外是社区卫生的发展方面，预防保健的功能如何进入社区来发挥，这一点我们可能还探讨的不太多。另外，国家应该尽快加大对于社区卫生工作支持力度，发达地区，欠发达地区的，东部，西部按照地区的不同测算一下，便于我们实施。
以"3个倾斜"为基础切实发展社区卫生服务
何锦国处长
对于城市卫生服务，财政部在支持和发展方面将有3个倾斜，即在大医院和基层卫生机构之间，要向基层倾斜；在医疗和预防方面要向预防倾斜；在卫生保证服务的供方和需方方面要向需方倾斜。UHPP项目正好是从3个方面抓住了问题的实质，这个项目思路是非常好的。我想谈一下在社区卫生服务和贫困医疗救助这两方面的想法。作为试点地区，我们要有更大的改革力度，加大发展步伐。在贫困医疗救助这方面，我们希望最好要和我们推广的制度做好有关衔接。国务院很快以较大的力度来做城市医疗救助的工作，希望我们试点城市最好能够很好配合。
关于发展社区卫生服务这方面，主要是从3个方面来考虑，一个就是在政府补助方面，第二是在体制方面，第三是在加快发展方面。
在政府补助方面，2001年财政部、卫生部、发改委联合下发了关于卫生事业补助的意见中有这样的规定，要求各地政府在安排社区卫生服务的时候应该按照社区的服务项目或者按照社区卫生服务的人口数量来考虑经费的总量，政府应该安排多少经费，应该考虑开展哪些项目，服务了多少人口。另外在具体安排上，我们是提倡
按照公开、公正、公平的原则，由卫生主管部门向符合条件的机构来购买这种服务。这些机构包括政府主办、社会主办的；包括营利性、非营利性的；大医院在内的任何机构，只要你有条件，能够提供优质服务，就能得到购买。通过建立这种竞争机制也必将会提高效率。在体制方面，我们特别强调要鼓励社区卫生服务机构多样式，建立竞争机制。一方面鼓励社会兴办这种社区卫生服务机构，第二个是可以调整一部分公立机构的功能，如二级医院、一级医院改造成社区卫生服务中心，并且我们还要鼓励社会资源来购买或者是承包经营政府主办的社区卫生服务中心。对于社会举办的营利性或者是非营利性的社区卫生服务机构应提供符合要求的、价格合理的、服务优质的社区卫生服务项目，在政府购买的时候，应该给予同等的机会，同等的待遇。在发展社区卫生服务方面，2000年或者是更早中央有关部委发了文件，加快社区卫生服务发展，总体来说发展比较快。从长远来说，在鼓励社会资源举办社区卫生服务机构，改善公立社区卫生服务机构条件和环境的同时，也可以采取大医院渗透到社区，提高社区卫生服务的医疗保险支付比例，逐步提高社区报销的比例，鼓励人们到社区就医。合理补助比例，建立长效机制，提高医疗质量
汪早立处长
这个项目的目的非常明确，一个是要建立城市贫困居民医疗保障制度的基础，一个就是要建立医疗救助的机制。从整个项目设计来讲，我想主要还是要建立长效机制，外方的资助、合作毕竟是有限的，主要还是通过这个项目的实施，能够建立可行的、有效的、可持续的，而且在全国范围内能够推广的机制。从这个角度来讲，我想谈几点，关于贫困救助已经做了很多工作，如背景调查，基线调查，情况摸底，建立一种管理的方式等。但是我想可能有这么几个问题是不是需要认真研究一下，第一是关于补助比例问题。项目中两个试点城市的补助都是定额的，一个人均是1 600元，一个是2 000元，封顶线是2 000元，这个在实际操作当中真正能对贫困居民起到多大作用， 重点是不是同解决患大病的贫困居民医疗救助问题有所区别，对于不同的疾病情况有所区别，这样才能够真正解决问题。第二，因为要建立长效机制，对于很多经费的算法是不是也应该更加深入、细致一些。比如说在预防保健这一块儿，包括妇幼保健项目只涉及妇幼、计划免疫。实际上要是涵盖宽一点的话，不止这些内容；要引入公共卫生，加强预防保健以后的目的还是要减少患病率，这种做法是比较好的。第三个问题就是关于医疗质量的问题，今天英方提的比较好，他说要摆脱低质量的恶性循环，关键是要提高社区卫生服务机构的医疗水平和医疗设备，湖北省也觉得这个问题比较棘手，对硬件来讲，政府加大投入就可以解决，但是医疗水平不是光靠一点培训就可以解决的。武汉市采取的办法是这样的，三级医院跟社区建立一个协调合作关系，要求三级医院每周都要到社区去查房，也要有专家去坐诊，同时要求社区的医生和护士定期到大医院进行培训，建立比较稳定的长期的协作关系，而且由大医院支持社区卫生服务。社区就有大医院的医生，群众满意，这种做法能比较快的提高社区卫生服务机构的水平和能力。湖北省在医疗机构的双向转诊中，不同的医疗机构报销比例是不一样的， 群众受经济杠杆的调节，主动利用了基层服务，费用减轻了，很多病在小医院就解决了。有些人做手术要选择好的医院，到大医院做手术，做完手术以后，自愿到小医院去康复，所以说用这样的手段来控制是有必要的。这样做的结果才真正发挥了社区卫生服务"守门人"的作用。
抓住UHPP项目开展契机回顾、总结我国社区卫生服务的发展
李长明主任委员
1 UHPP项目的目的及应注意的问题
这个项目2000年启动，当时大家感觉有些难度，2001年的时候，我们的各级政府的兴奋点都在如何建立社会医疗保障制度，而这个重点是在贫困医疗救助，中国和英国方面都有共同的担心，这个项目在一定程度上是超前的，实施起来会有一定的难度，地方政府能不能够拿出配套资金来把这个项目搞下去，并得到可持续发展，对于这一点大家都有担心。项目进展到现在，沈阳、成都已经取得阶段性的成果，现在正在向第二个阶段发展，而且又启动了两个新的城市，都选择了中国的西部，一个是西宁，一个是银川，从他们的经济状况来讲，应该看到整个财政状况，群众的收入，在整个城市水平中，还是相对比较差的。在这种情况下，两个城市能够积极的参与这个项目，争取这个项目，并且政府做出了承诺。同时，这两个城市都做了比较好的基线调查，救助方案和社区建设的两个方案，相比来讲，救助方案做的更细致一些，社区建设方面，具体的措施上还有待于进一步加强。
这个项目的目的，一个是要对于城市贫困人口实行医疗救助，使他们能够有机会得到公平的医疗保障，还有一个就是要发展社区卫生服务。但这个项目有一定的时间性，项目是一个支持性的作用，我们必须做到实施项目之后，政府逐渐能够把责任接替并使其得到相应的推广，达到这个项目应有的意义。
我觉得这个项目通过医疗救助启动了贫困人群的医疗需求，而通过这种需方的医疗需求，到社区里寻求这种服务而促进社区卫生服务的发展，这是这个项目的一个方面，但是在项目执行当中，要注意这么一个问题，一方面贫困救助有利于促进社区卫生服务的发展，但是社区卫生服务本身是贫困人群医疗救助的载体，没有社区卫生服务，贫困人群的医疗救助就要落后。但社区卫生服务本身不仅仅是贫困人群医疗的一个载体。我国长期以来是一种医院式服务，一级医院，二级医院，三级医院，都是医院式的服务。一方面国家卫生资源比较贫乏，群众生活水平还不高，另一方面，我们的服务一步就迈到医院，得到的是一种质量较低、消耗较高的卫生服务。如何能够改变这样的局面，我认为没有社会保障的人群需要在基层卫生服务中得到方便、有效的服务。即使得参加社会保障的人群在基层卫生服务中能够降低保障费用的风险，更有效的利用社会保障，所以社区卫生服务的意义不仅仅是一个贫困居民救助。
这个项目给发展社区卫生服务提供了一个良好的条件和契机，但是贫困人群利用社区卫生服务，社区卫生服务需要提供劳务成本和物化成本，居民为什么不到社区卫生服务机构去？社区卫生服务机构有可能走入这样的循环，即低收入人群，贫穷人群不得已享受一种低质量的服务，我们发展社区卫生服务是为了政府能够公平的给人们一定的医疗保障条件，但是目前政府的投入不足，在这种情况下，社区卫生服务机构又不太注意自身的建设，怎么有利怎么来，给社区居民提供的服务是低素质的，并不是"六位一体"的，医院的医生大多不愿去社区卫生服务机构。所以社区卫生服务的发展还有待于政府给予更大力度的投入，社区卫生服务发展到现在，政府投入已到了关键时期。
刚刚起步的社区卫生服务，应该建立两级双向的格局，把常见病问题在基层解决。要建立医疗救助保障系统，要求社区卫生服务机构必须配置计算机，终端系统要各个社区卫生服务机构投资。国家建立一个保障系统或一个救助系统，这是一个政府的工作系统，政府工作系统的终端让社区自己花钱购买，而社区通过医疗收入再去购买，这样就会把这笔资金转嫁到群众身上。所以我觉得这笔资金应从项目里面出，或者是政府来提供，而不应该把它作为社区卫生服务机构必备条件。
我觉得财政部门除了有监管的责任外首先是要提供和落实项目配套必要的资金以及社区卫生服务发展的必要资金。通过这几年农村搞贫困医疗救助，城市搞社区卫生服务，大家如果趋向利益方面发展，市场方向去发展，会极大地损害医疗部门在社会中的威信。社区卫生服务机构一开始如果得不到政府足够的支持，让大家来投标推向市场，则是对开门办社区没有正确理解。我感觉财政部门在理念上必须做出调整，政府应给群众提供一种可及的服务，政府应保证最基本的服务，这种服务不能完全通过市场来供给。社区卫生服务机构起步必须引导到正确方向上来，因此政府必须要给予一定的保障。我觉得不仅卫生需要改革，我们各部门都需要改革，理念上都需要改革。
另外医疗救助当中谈到社区卫生服务机构必须有20张以上的床位的提法不太恰当。我们现在社区卫生服务中心大多数还有床位，那是因为按原来医院的模式建立的，所以说我们的病床都还保留。但是这个病床和医院的病床应该有所区别，它是在进行慢性病治疗，搞老年病床，甚至是搞月子病床等 。新建的社区卫生服务中心是针对常见病的，不鼓励住院治疗，所以我觉得提出必须具备20张以上的病床不恰当，这不是医疗救助当中必备的条件。
关于大病救助和常见病的问题，这两个病是辩证的关系，当时我们搞合作医疗当中，政府所关注的是大病，农民因病而穷主要是因为大病，合作医疗统筹的这个钱就是管大病。我觉得还应该考虑另外一个问题，受益面的问题，如果没有一定的受益面，长期下来就没有积极性了。如果过于集中到大病，贫困人群的受益面就必定要小，并且项目本身使得贫困人群即使受益的面受到很大的限制。另外不少贫困人群即使小病也没钱看，大病只能给他报销一部分，能不能让这部分人小病也受一部分益，因为一部分大病正是由小病不看而导致的。
2 目前社区卫生服务的问题及建议
我们应有意识的考虑卫生机构两级双向这样的结构怎么进行整体规划，我们如何对区域卫生规划进一步的调整和建设，把卫生资源真正的通过项目重点向下移，对卫生服务的力量进行重新组合。比如说大医院和社区卫生服务建立起互相支持的关系，都是非营利的机构，都是政府管的机构，让它是一种合作，而不是恶性竞争。基层人员到大医院进修，大医院人员定期到基层去支持社区，把该到医院治疗的病人吸收到医院来，大医院的部分人员充实到社区，把基层不够水平的医务人员或者培训，或者转岗分流，提高社区卫生服务人员的素质。另外社区卫生服务如何开展疾病控制，如何开展妇幼保健，需要疾病控制机构和妇幼机构的支持。现在是只管本系统自身业务，社区卫生服务本身承载医疗、预防、保健，但是各级指导支持不够，如何在城市卫生设计当中，把这些方面进行组合，我觉得应抓住这个试点的机会，也是一次重新整合的机会。
我们提出来开门办社区卫生服务，欢迎大医院办社区卫生服务，利用社会资源办社区卫生服务，这并不等于政府不管，不等于政府不支持。如果我们吸引社会力量办了社区卫生服务，而不加强监管，政府该投入的没有落实，那这些地方很可能要从事营利性项目，这样就达不到社区卫生服务本来的目的。大医院办社区卫生服务应该是欢迎的，但是不等于是"医院搬家"，必须使防、治、保、康相结合，必须要改革服务模式。同时我觉得政府在办社区卫生服务时要加强监管，不加强监管，贫困人群得不到太多的益处。
最后我谈谈社区卫生服务的人力建设。人力建设上有两点，一个是靠政府、教育部门培养全科医生。现在，教育部门的改革和卫生改革并不配套，医学院的教育依然还是专科医疗式的教育，毕业之后到了医院就是医院的人，他不是走向社区的，毕业之后3年的轮转，经过考取做专科医师，这种继续教育制度和全科医师制度没有建立起来。上海和浙江自己先走了一步，浙江是选取部分大学生培养3年，送到社区卫生服务机构当助理主任。上海是分到社区卫生服务中心的大学生都调整出来，到大医院去进修，轮转2～3年，再回到社区去。我们在城市当中谈到的社区卫生服务人力建设必须有所考虑，所以一方面对于现在的大学生经过毕业后的教育要投入一定的力量把他们再吸引到社区； 另一方面就是原有社区人员的培养和技术素质的改造 。我们国家所定的毕业之后3年，经过全国统一考试成为全科医师，这是整体上长期以来建立的一个标准。但是天津市有一个做法就是还没有具备这么多人才的时候，经过地方培训，确认是地方认可的全科医师。在很长的过渡时期，必须要有自己的地方政策，有过渡政策，所以在这个过渡当中，离不开地方政策的支持，包括培养出来之后，如何在基层能留得住，如果同样大学毕业，进医院和进社区在待遇、社会地位等方面有很大差距，这个问题解决不了，社区的人才问题还是解决不了，因此我觉得还要有地方政府的支持，这都有待于我们在试点过程中能够综合考虑，这样才能够在这个项目完成之后，贫困救助发展起来了，社区卫生服务也得到了可持续发展。
正确理解市场机制规范和推动社区卫生服务的发展
廖庆伟处长
我想谈一下在社区卫生服务发展过程中有关市场机制的问题。我觉得目前很多地方在执行国家政策的时候，简单理解为用市场经济的方法，市场竞争的方法来发展社区卫生服务，我觉得这个理解是有偏差的。实际上我们国家在政策制定的时候，把社区卫生服务定位是一个二级网，这个非常明确。社区卫生服务是经济、有效的服务，深圳在2004年社区卫生服务的医疗服务费用是大医院提供医疗服务费用的1/3，这样的话，可以给居民节省大笔医疗费用。所以，我们应借助政府的理念，把社区卫生服务的理念推广到全国每一个部门，甚至每一位群众都明白是怎么回事，也借助发展社区卫生服务的政策，把社区卫生服务建立到每个社区，方便每一位群众，但是真正群众利用社区卫生服务的比例还是非常低的。为什么方便、有效、政府支持的项目，群众不去利用，我觉得关键还是质量的问题，从营销的角度来讲，就是四个方面的内容，第一是服务，第二是价格，第三是推广，第四是渠道。第一个应该是最关键的，我们不要绕开社区卫生服务的质量这个问题。服务定位定好了，我们这个服务体系自然定好了，我们国家的宏观政策就落实了，群众就愿意购买你的服务，整个二级网的目标就实现了。我想提一个建议，在评估指标里面，应该增加探讨长效机制，关键是怎么改善质量，这方面应该建立一个指标体系，充分利用市场营销的理念， 规范和推动社区卫生服务的发展。
关注健康保障机制促进健康观念的形成
吴凡教授
关注一下本次会议的题目，我发现这个题目当中有3个关键词，一个就是社区卫生，一个是贫困，还有一个关键词就是健康保障机制。我觉得第3个词特别好，我们没有把它只定位在救助或仅仅是医疗救助上，而是关注居民的健康保障。既然我们关注的是健康保障机制，也就是说在我们这个方案当中，不仅仅涉及的是贫困的医疗救助问题，还要关注的是一个贫困人口的基本健康服务问题。在这当中我想提一个观点，我们这两个方案当中，贫困救助方案都比较细致，也很成熟，而且也结合了当地的社会经济发展水平。但是在基本健康服务方面，我觉得应该包括很多预防的、保健的、医疗的服务，当然还有计划生育技术指导和健康教育等。能不能在我们这个项目当中去探索一下基本预防性服务的一些服务包，它的基本内容，它的数量、质量应该是什么样的。因为Strahan Spencer先生也提到了，我们如何去切断恶性循环。我们目前大病救助也好，医疗救助也好，关注的是疾病发生发展的末端，我们对他进行救助的同时还要思考一个问题，怎么想办法去建立一种良性的循环，让社区居民少生病或不生病。目前在疾病预防上，有一些适宜的技术和成熟的方法，我们这个项目当中，应结合当地的一些主要健康问题，常见的疾病问题去探索一下，哪些基本的服务内容以及提供的数量和质量是适合目前经济社会发展，也是我们能够承担的，我觉得这个也是最后建立我们合理的保障机制，建立良性循环的关键点。同时在这个项目当中，我建议大家是不是能探索一下二级预防的内容，不仅仅是一级预防，二级预防的成本效益其实也是非常重要的，当然也包括康复。举一个最简单的例子，我们通过管理高血压，给病人服很便宜的常规药，就能够减少很多并发症的发生，减少很多的死亡和残疾。对于这个项目我有几方面的建议，第一个方面，就是付费方式的问题，能不能在我们的项目当中有所探索。长期以来，我们采用的付费模式是按病种付费。在这个项目当中，可以按照原来的按病种进行付费，只是要探索一个适宜的水平，偿付的方式。我们要建立健康保障机制，能不能在基本健康服务上，采取一个按人头付费的方式，因为只有这样才可以激励服务提供者去提供高质量的低成本的预防性服务。第二个方面，关于健康责任的观念问题。在我们偿付机制当中，应建立一种良性的政策导向，使之有利于健康观念的形成，有利于健康的生活方式和行为的建立。只有这种模式建立以后，当健康出现问题时，政府应该承担起一部分的责任，但同时也是个人的责任，这也就解决了在慢性疾病管理当中病人顺应性差的问题，就如医生给病人开了药、付了钱，可是他不吃，如果使他树立一种健康的观念，这种问题可能比较容易解决了。因此，我建议对这些问题可以结合项目来探索，或者是做一小部分的尝试。
正确界定健康需要完善医疗救助项目
刘继同教授
这两个试点的方案都是以基线调查为基础设计的，然而基线调查基本是按照卫生服务调查的模式做的，应该界定救助对象群体健康需要的环节，而对健康需要的界定，我觉得是整个卫生政策和健康服务体系的一个基础，我们现在卫生政策最基本的问题就是满足健康需要，但什么是健康需要，怎么来界定，谁来界定，这个问题我觉得是一个最基本的问题。国际上现在一般有两大争论，一大取向是满足健康，一大取向是消除健康的危险因素，进行一些环境建设，包括营养等，我们现在采取哪一方面？低保对象，医疗救助群体基本需要是什么， 只有医保对象基本健康需要是什么确定下来以后，我们才能决定我们能做什么，我们应该怎么做，这是第一大问题。第二大问题，医疗救助的模式，现在大概有几种不同的方式，一种是协和医学院1921年就有医院的社会服务部，社会工作者在医院里对付不起医疗费用的贫困者进行诊断，家访了解他们的家庭状况，评估他们的心理状况，最后来确定有哪些人可以减免，这是一种模式。还有一种是纯粹的医疗救助。另外一种是在医疗保险的框架之内的。还有像英国是在健康服务的框架里面。我们现在这两个试点是在哪个框架里面来做，也是一个值得考虑的问题。第三，医疗救助的范围，我们现在救助的范围大部分还是医疗化的内容太多，预防前面也有一部分，但是预防的内容我仍然觉得少。第四，如何使这个项目可持续，我觉得制度性的衔接是一个非常大的问题，现在在社区建设当中，社区卫生是一个战略性的基础地位，社区卫生，包括社区环境，社区安全等都依托在社区卫生之上，但是社区卫生跟社区建设怎么能结合起来呢，包括跟医疗保险，跟健康服务怎么结合呢，也是一个大问题。第五，我们现在怎么看待社区卫生服务，我们现在从政策的角度，需要重新思考和定向。比如城乡基层卫生服务体系的视角，生殖健康妇幼保健，全科医生，家庭医学，城市社区服务，初级卫生保健，卫生改革发展，基本医疗保险，公共卫生政策框架，大众健康教育，卫生服务体系和社区福利体系这么多角度都可以来看社区卫生，到底我们采取哪种角度来看社区卫生，这个就直接决定了我们的政策走向。最后，我们试点的项目非常不容易，现在应该采取哪种或者什么不同的模式，3年以后来评估， 看看哪一种模式更好，但对于长远医疗保障制度，健康保障制度长效建设更有好处。
充分发挥社区卫生服务功能解决好贫困居民健康问题
梁万年教授
听了各位专家的发言很有启发，我感觉把社区卫生服务和城市贫困居民健康保障机制联系在一起是有价值的，贫困居民健康问题相对好做，但是真正要把贫困居民健康问题解决好，关键问题是社区卫生服务的功能充分发挥，这两者是相辅相成的，这个项目这两点还是有战略意义的。社区卫生服务我谈谈我个人的体会。我感觉社区卫生服务在国外很好，为什么一到中国来，不太尽如人意，虽然我们取得很大的成绩。我个人感觉有几个困惑，首先是定位的困惑，当时1997年在中共中央国务院决定做出来以后，到1999年卫生部出台了十部委文件，到2001年十一部委的文件，对社区卫生服务的定位都是"六位一体"，2003年以后，卫生部又进一步的明确社区卫生服务核心功能就是公共卫生的网底。但是社区卫生服务一开始就切入到基层医疗和基本的卫生服务，这个过程当中出现了很多不同的理念，同时有的二级医院转型成社区卫生服务中心。从保险这一块儿来说，不同的利益相关者可能有不同的期望，但是现在有一个普遍的感觉，大家都认为办社区卫生服务主要是解决看病难，看病贵，主要是解决群众基本的看病问题，解决透支医疗费用的问题，这是一种片面的理解。尤其是现在，社区卫生服务最核心的功能，应该是公共卫生网底，如果确定是公共卫生网底的话，构建社区卫生体系的时候，应该是着力在公共卫生体系上建立，而不是作为医疗上来构建。第二，社区卫生服务这项工作，在行政管理上大多数卫生局都放在社区科或者是社区处来做这项工作，那么实际上我们现在有很多的系统成了网底的时候，是在社区卫生服务的平台上做的，但是社区卫生服务的经费很少。社区卫生服务，他到底是一个事业，还是一个项目，还是一个体系，这是值得思考的。我个人感觉社区卫生服务是一个制度，是一个系统，在这个制度上有很多的事业在里面，这个事业包括传统的医务、妇幼、疾病控制都在这个体系下运作。社区卫生服务应该是一个平台，而卫生局社区处不仅仅只管社区卫生服务，社区处管理职能的主要工作是搭建平台，让各个系统的人来唱戏，但是我感觉现在这一块儿，咱们没有完全做到。所以能不能从这个观念上考虑各种资源都进来，如果按照这种角度来考虑，我们用在基层，用在社区的经费并不是我们计算的那么少，而是这些经费如何有效的在平台上使用，这是一个值得考虑的问题。第三，社区卫生服务，尤其是在银川和西宁两个市要开展，可能关键是靠政府的投入和政府的政策到位。其实卫生部下达了一系列的政策非常好，就是一个筹资投入各个方面不落实的问题。所以在这两个城市如果创造一个模式被全国统一使用的话，是不太可能。不同经济发展地区，他的模式肯定是不一样的。因为社区卫生服务的管理，或者是这项工作的开展，也是分层次的，比如说北京、上海、广东这些城市，很可能在社区卫生服务运行过程当中，有政府功能，再加上市场的功能。但是现在对银川和西宁来说，当前起步阶段，最少应该是政府功能是核心和主导，而期望通过市场营销的这个形式，用市场的机制，以医疗为切入点让它生存的话，我估计这种模式很难在现阶段使用的很好。最后一点，健康保障机制，我对这个问题是这样想的，现在在社区水平上的管理，一个方面是围绕疾病，第二方面是围绕比疾病更扩展的健康，当然了，健康的管理是一个好的趋势，但是现在对于西宁和银川来说，群众的购买力，政府的购买力能不能管到健康，是值得注意的问题。现在群众的第一需求还是有了病你给我解决，在群众的需求还没有达到的情况下，我们就来做一些行为的干预，围绕健康来做这种保障，似乎有点早。除了医疗以外，我感觉我们生产的是一种产品，提供的是一种服务，群众愿不愿意购买是一个很大的问题。
加强社区卫生服务体系建设确保项目有效执行
陈博文常务副主任委员
大家讨论的焦点可能主要是在社区卫生服务和城市贫困居民医疗救助的问题上。在这方面我觉得有必要对这个项目的初衷说一下。实际上最早设计这个项目是1998年的时候，是因为中国开始了城市卫生体制改革，DFID他们非常愿意帮助中国推动城市卫生体制改革，从英国的经验和全世界发展经验来说，两级城市卫生服务体系，社区卫生服务体系网络的建设将对社区卫生服务体系的改革非常有帮助。但是这个项目在设计的过程中，如果说我们建立了一个好的社区卫生服务体系，这个体系不仅是给全部的城市居民，包括对城市的弱势人群能够提供一个更有效、更广泛、更廉价、更优质的服务。我们认为国家的卫生服务体系应该跟我们国家的经济体制改革联动起来。实际上这个项目最主要的产出是能不能探索城市的卫生体制改革的卫生模式。当时为什么要和贫困联系在一起呢，我们当时也考虑了这个问题，在贫困人口的医疗救助方面，在国外有各种各样的形式，比如说美国和英国都是全民医疗保险，不管是穷人还是富人，先到社区接受服务。但是我们的贫困救助基金，贫困医疗救助基金都是有限的，如何最大效益的发挥有限资金救助的效力，这是我们的重点。国外实践已经证明，社区卫生服务如果搞的好，它的质量到位了，是一个低成本高效的卫生服务，或者说有效的卫生服务，所以就像我们国家以前搞农村初级卫生保健，也许中国的社区卫生服务向贫困人口提供救助的模式，对其他国家能有一个借鉴作用，这是当时我们设置这个课题的初衷。回顾一下我们国家社区卫生服务发展几年的历程，从各级政府的报告和各位专家的报告中，我们可以得到一个信息，就是群众的社区卫生服务的满意度好像是很高，但是就像今天的报告里说的，利用率非常低。我们2004年搞创建全国社区卫生服务示范区，我们就想了解一下，我们在评估的时候，把指标体系做了分解，把满意度分解成4个方面，一个是方便，群众对于社区卫生服务的方便性满意度。第二群众对社区卫生服务的价格，或者服务成本满意度。第三是安全性，就是医疗指标。第四，环境是不是温馨。调查的结果是33个城区100多家社区卫生服务机构就诊患者，最后得出来的结果群众之所以满意是因为社区卫生服务站方便，社区卫生服务站的方便性跟其他专家报告的差不多，满意度都是80％～90％，甚至更高。但是问到价格的问题，问到服务质量的问题，问到环境的问题，满意度为50％～60％。群众之所以利用率低，可能是因为医疗质量是不满意的，价格仍然是高的，环境条件比较差。医疗质量安全不安全，能不能给他治好病，居民不放心，有疑问；居民会把有限的资金节省起来，一次性到大医院解决问题，而不就近利用社区卫生服务。现在我们很多的工作，包括部分政府工作思路是以医疗为切入点，我们现在做的贫困救助方案，不是一个利用社区卫生服务的方案，而是利用基层门诊的方案。在门诊看病花多少钱，住院看病花多少钱，沿用社会保障的方案。社区卫生服务跟普通的传统的门诊是不一样的。如果我们要在社区卫生服务的能力建设方面做文章的话，对我们的社区卫生服务发展应该有一个清醒正确的认识。比方说政府1997年的文件说的是方便的，优质的，低廉的，用比较低廉的价格提供方便、优质的卫生服务。什么叫低廉的价格，以前很多地方搞的低廉价格，不允许收诊疗费了，不允许卖一些药了，好像这样就是低廉的价格。但是社区卫生服务价格应是这么理解，在预防上投入1块钱，在医疗上就可以节省8块钱。我们通过及时有效的基本的卫生需求的满足来避免过度卫生需求的利用，通过在了解居民健康水平基础上的服务，能够节约而不浪费我们的卫生资源。中关村地区90％以上的人都是公费医疗，大学教授，研究员，做完调查以后我们发现，48％的是使用降压灵，这类非常便宜的，不到一块钱的药就把血压控制住了，我理解这才叫低成本。全科医生的这种服务模式有这个功能，他可以一直关注你，对你进行连续观察，在观察过程当中不断的给你调整用药。所以建立好社区卫生服务体系以后，全科医生应该是社区居民的健康顾问或者更重要的是健康理财顾问。在项目设计中应该加强培训，我个人认为培训应该包括两个方面，一个是对于项目执行者的培训。第二对社区卫生服务机构的管理人员，包括项目的卫生行政人员的培训。另外这种培训应该有一个持续的机制，这个项目设计的培训是培训完以后就结束了，但是我觉得应该有一个每年的不断的继续教育。我建议应该有一些专家，有一些政府官员，一直了解这个项目的进展情况，和当地的项目官员一起去调整这个项目的进展。在项目的执行过程中能够有效调整和完善救助方案，调整城市卫生以及社区卫生服务发展规划，因为根据当地的经济发展水平的不同，根据我们国家卫生体制变革的程度，根据他们工作能力的情况，能够有所调整，而不是项目方案批准以后就一成不变了，项目执行过程当中一定要有灵活性。
合作项目的体系建设和制度建设
于德志副司长
我第一次参加这个项目， 我感觉这个项目既是体系建设，也是制度建设，有体制的改革，也有政府开发，是一个非常好的项目，跨部门合作，考虑城市基层的体系改革，统一行动，是非常难得的一个好题目。对于城市大医院改革确实能够起到催化作用， 我们把社区做好了，就会积极推动卫生的改革。我们现在考虑今后3年卫生事业规划，怎么投入，投入在哪些方面。刚才大家都提到了可持续发展问题，里面包括几个方面，我想首先是公共卫生服务项目和医疗救助内容，现在涉及公共卫生服务包，包括系统保健，孕产妇的住院分娩，慢性病等内容，这里面怎么能把政府的责任和个人的责任分清楚，通过社区卫生服务把个人的责任强化起来。考虑到未来人口老龄化的问题，慢性病将是非常沉重的负担，当然传染病问题也很严重，而慢性病预防要是搞好的话，影响是非常大的，效益是非常好的，我们采取一个合适的方式把它想办法实现了，采取合适的支付方式，保证社区卫生服务人员能够加强教育工作，改善这些行为，我觉得这是政府的职责，政府要承担起个人不能承担的责任。医疗救助也是这样，救助包也要很好的设计。社区卫生服务大家都感觉到是值得大力推行的，政府也发了很多文件， 我在想，到底我们群众需要什么样的社区卫生服务，我觉得要好好总结我们乡镇卫生院的经验。乡镇卫生院建设的过程当中有一个明显的问题就是仅注重硬件，不重视软件，社区卫生服务硬件、软件结合起来同时做，更重要的是结合当地实际情况充分考虑居民的健康需求，积极建设和发展社区卫生服务。
根据我国国情正确评价社区卫生服务
吴明江书记
这是一个非常有意义的项目，影响会非常大，尤其是在西部地区做这样一个试点，探索这方面的工作，我觉得非常重要。原因是我觉得关于医疗保障体系建设，劳动部在开始设计的时候，曾经向国务院提出过，在我们国家要建立医疗救助制度、国家强制性的基本医疗保险制度、医疗补充保险制度和商业性医疗保险制度。到现在为止，实际上只是做了国家强制的基本医疗保险，农村的医疗合作试点刚刚开始，在有些城市开始探索儿童大病保障问题，所以利用中英合作项目进行医疗救助制度的探索工作非常有价值，在成都、沈阳已经做了这样的努力，同样在西部地区，银川、西宁做的工作是非常有价值的。第二，在城市医疗改革过程当中，实际上面临着4个方面的问题：（1）医疗服务体系的调整问题，三级医疗网改成医院和社区两级。社区卫生服务的功能在有关文件里面已经多次的明确和强调，实际上它是很重要的一个"六位一体"的工作平台，这个工作平台应该说是清楚的，但实际操作层面上还有相当多的困难，这个调整过程也非常艰巨，这是第一个服务体系的结构性调整。（2）面临着医疗机构在医疗服务当中，政府的责任和医疗机构分类的具体政策是什么。在这些重大问题上，政府在医疗问题上究竟承担什么责任，在医疗服务供给方领域里面，政府的责任是什么，相关分类政策的具体实施政策又是什么。（3）医疗机构的管理体制问题。政府对医疗机构到底怎么管，如何进一步明确产权，如何进一步明确公立医疗机构的监督。我们国家有真正意义上的符合市场经济规律的公立医院吗？实际上这涉及政府的宏观管理问题，还涉及相应的医疗机构微观调整问题。（4）医疗机构监督和评价。就这个项目来讲，我觉得很重要的就是要把医疗保障，医疗救助体系的建设和基层医疗服务的供给有机的整合在一起。所以我觉得对这个主题的整体设计来讲，思路是清晰的，总体把握的方向是正确的，重要的是要探索贫困人群所得到的服务的范围到底是什么。如果范围确定，如何规范相应的行为。还有在医疗服务和预防工作过程当中，结算的程序和支付的方式是什么。在这样的工作运行当中，我觉得很重要的就是要建立一个相应的组织结构和运行机制来保障，对整个过程进行监督、评价、协调、整合。我认为，医疗保障体系的建设，基本医疗保险制度建设和医疗结构服务提供过程当中这样的结合点，始终是一个焦点，也是一个难点。在这个问题上我们准备怎么办？因为在政府管理结构上，一块儿是劳动保障部门，一块儿是卫生行政部门，有结构上带来的一些问题，现在我觉得作为一个项目来讲，虽然涉及政府的几个部门，但是作为一个项目整合来讲，我相信它会提供很多很好的经验。另外，我对有一些提法提出一点看法，比如说重医轻防，我个人认为，社区卫生服务是近10年的事情，存在着新的医疗体制改革，社区概念的引入只有很短的十几年时间，社区卫生概念提出的时间则更短。而在这个认识本身的过程当中，经历了重大的解放思想，与时俱进，实事求是的过程。所以我觉得我们对于社区卫生服务的认识，也是在这个过程当中不断的丰富、完善和发展，应该说从中央到各个部门普遍来讲都是很重视的。正因为有这个重视才有现在的发展，但是相对于整个市场经济的建设来讲，我们的工作还有不足，包括保障体系的建设还有不足。所以我觉得在一些问题上，应该历史的，符合我们国情的实事求是的做出评价，这样的话，有利于我们社区工作的进一步发展。
应建立一个有效率的服务体系
梁宏教授
我觉得我们在这个项目当中有一点谈得不多，那就是建立一个有效率的服务体系这个问题。而我认为这是一个非常重要的问题，我们说要实现UHPP这个项目的3大目标，有3个关键的问题需要解决。第一个问题就是要明晰政府的职责，建立一个政府的责任机制和协调机制；第二点非常重要的，要设计一个相对科学、合理的贫困医疗的救助制度；第三，就是要建立一个有效率的服务体系。最后一个是整个项目关键性的基础，如果说是一个没有效率的服务体系，再完备的制度设计，最后执行的结果也是不可持续的。所以我们说一个有效率的服务体系是这个项目的执行得以完成重要的保证，也是这个项目可持续发展非常重要的保证。我们怎样建立一个有效率的服务体系，在理论上形成了很多的共识，那就是我们都知道，对于疾病，"早发现，早治疗，早干预"效果是好的，但为什么做不到，因为我们现在整个就是以专科医疗为重点的发展方向，我们的补偿机制就是按照医疗，按项目收费。现在我们的问题已经非常明晰，我们现在就是要建立一种新型的服务模式，就是社区卫生服务。所以我觉得发展社区卫生服务在一定程度上就决定了贫困医疗救助最后能不能成功。为什么要这么说？我认为现在的健康医疗保险，我们的筹资能力，支付水平远远比贫困救助水平高得多，但是在低效率的体系下不堪重负。所以我个人认为建立一个有效的体系是非常重要的，他是贫困医疗救助项目能维系可持续的前提。接下来的问题谁来建立，建立这样的服务体系可以依靠政府，依靠社会，依靠市场，客观的来讲，现在依靠社会，我们希望社会办非营利性的医疗机构，但是事实上，现在举办者大多是为了营利。如果社区卫生服务模式让他看不到营利的时候，必然是回到原来的模式当中去，所以在这个过程当中，我觉得政府的投入就变得非常重要，发展社区卫生服务目前主体就是要靠政府来发展。如果说没有政府，我们就不可能实现我们所希望的以"早发现，早治疗，早干预"为导向的新型服务系统。我们在整个市场的基础性结构没有发生变化的时候，按照市场的路径走下去，它的行为和轨迹是难以摆脱而重新形成一种新的模式的，所以现在要改变过去的运行轨迹，就需要加大一种外部的力量，这种外部的力量，我认为更大的程度上是要依靠政府。我们需要建立什么样的有效率的社区卫生服务。社区卫生服务简单的讲就是价格相对低廉，服务便捷，提供的是基础性、综合性、连续性的服务，这是它最大的卖点和优势。这样一种新兴的模式，在现有的医疗服务体系下，我觉得我们现在存在着3个缺失。第一，机制缺失，因为在医院里，专门提供这种服务的机构很少。第二，服务功能缺失。第三，真正提供这样服务的人缺失。回过来再论证，要社会大力培养这些人， 还是需要政府投入，加大投入才能建立这个有效的体系。最后一个，社区卫生服务和城市贫困居民健康保障机制是密切相连的，这两个捆绑在一起非常好，是相互促进的。社区卫生服务是城市贫困居民健康的基本保障，如果社区卫生服务是不具有效率的，健康保障制度就执行不了。但是反过来讲，城市居民健康保障机制恰恰也是社区卫生服务实践检验的尺度，如果连贫困的人都不愿意利用社区卫生服务，我觉得社区卫生服务发展就步入一个误区，这样它就会没有生长力和生命力。
总 结
杨青司长
今天的会开的比较热烈，在座的各位都是以专家的身份来的，实事求是地反映问题说出自己的学术观点，达到会议的预期目标。社区卫生服务发展这几年还是比较平稳的，1997年在中共中央国务院关于卫生改革会议上提出了社区卫生服务，这是在文件里第一次正式的提出社区卫生服务。1999年第一个关于社区卫生服务的指导意见出台，2002年提出"开门办社区"，带有政策性的就是这三个文件。到2003年底，设置城市社区卫生服务中心2 891个，社区卫生服务站12 338个，应该说发展是不错的。如果要是说2000年的14条改革，现在算发展社区卫生服务这一块儿，应该说我们还是发展的比较正常。但是在城市基层卫生确实面临着两大问题，第一个问题，特别是弱势人群缺乏医疗保障体系，这个问题如果不解决，城市基层卫生部门的发展就会受到影响，如果医疗保障体系，需方有需要，但是没有钱支付，卫生服务是不可能发展的。第二个问题就是基层的卫生服务能力较低。社区卫生服务中心（站），大多是原来的街道医院，好一点的是二级医院转过来的， 一些医务人员的素质，跟社区卫生服务这种服务理念差距较大，与社区卫生服务的要求比较起来差距较大。而群众对社区卫生服务有更高希望，确实认可社区卫生服务，觉得它确实应该发展，但是利用率又很低，矛盾就在这儿。
在社会主义的初级阶段我认为作为政府来说，确实要把有限的经费用于解决两个问题，一个是群众可及性的问题，咱们说的是从卫生的角度，第二个就是公平性的问题，不管卫生怎么发展，侧重点从哪里找，这两点作为政府是不能忘却的，特别是对于弱势人群。社区卫生服务我们现在提出"六位一体"的理念，我认为这"六位一体"都是公共卫生的项目内容，包括基本医疗要说大了的话实际上也是公共卫生的内容之一，当然这是有不同的看法。
我们再回过头来说这两个项目市的方案问题。UHPP项目有两点，一个是城市的贫困人口，弱势人群这一块儿如何得到起码的卫生服务。第二个社区卫生服务机构要对这些城市贫困人口提供一个有效的卫生服务。这两个市现在的方案大家都给予了肯定，基线调查是做了，当然有的专家提到满足健康需求做不到，这两个城市本身经济状况是比较困难的，人员的素质较低，所以应当结合他们的实际情况去制定。做基线调查筛出一个目标人群，就是城市低保人群，解决他的社区卫生服务问题。筛出的目标人群，需方的救助方案就可以实施，他既救助预防保健，又救助医疗，既救助门诊，又管住院，既救助传染病，又管慢性病，这还是有特点的，总的来说，设计还是比较全面的。它的难点还是住院治疗这一块儿是难点， 我们把思路再拓展一点，能不能有这么一笔经费，为贫困人口先买一点基本医疗保险，在他大病住院的时候，基本医疗保险要付一部分，还有一部分通过民政的钱来救助，这样更省钱，效果更好，目的是提高覆盖面。关于社区卫生服务，专家们都提出了很好的建议，社区卫生服务不是坐堂行医，关键是服务理念是什么？是以人为中心的管理贫困人群，把贫困人群的健康管理起来，这才是社区卫生服务应该做的。
社区卫生服务与医疗救助我们缺的是精算师，现在都是按项目付费， 有的城市做到按病种付费，这就是进步。下一步就是按照人头付费就会更好了。按病种付费涉及几个部门协同的问题，劳动保障部门的基本医疗保险、民政部门的贫困医疗救助、卫生部门的服务提供，至少是这些部门要协同，同时政府的职责是不能缺失，政府最大的职责是什么，你的财政要纳入财政预算，政府的财政要到位，这是最大的政府的职责。财政纳入医保，但是资金没有投入，你的所有支持都是虚的，没有落到实处。
今天的研讨会对两个城市的方案提了很好的意见，希望两个城市根据专家提的建议再适当的做一些调整。
