全科医师医学心理学的培训对策 刘新民
社区心理工作的范畴 孙红
我国社区心理工作的发展状况 李秀艳
社区心理咨询工作者应具备的条件 张曼华
心理咨询师的培训/全科医生要掌握医学心理学的知识、技能 林晓嵩
心理治疗效果的研究 杨凤池
主持人：孙 红教授
专家组成：刘新民安徽省心理学会 秘书长皖南医学院心理教研室 主任
孙 红首都医科大学医学人文系医学心理教研室 教授
李秀艳潍坊医学院实验心理学教研室 教授
张曼华首都医科大学医学人文系医学心理教研室 副教授
林晓嵩宁波大学全科医学研究所 常务副所长宁波市心理咨询师培训中心 常务副主任
杨凤池首都医科大学医学人文系医学心理教研室 主任
全科医师医学心理学的培训对策
刘新民教授：
医学心理学知识和技能是全科医学的重要组成部分，是全科医生从事心理卫生工作必须具备的基本知识和能力结构之一,但却是当前全科医师知识结构中最为薄弱的部分。在全科医师的培训目标和计划的制定过程中，人们常常低估了医学心理学专业训练的难度和复杂性，把这项专业性很强的工作想象得过于简单。就此问题，我想谈谈全科医师培训中，如何提高医学心理学理论水平与实践能力。
1 要确定适当的培养目标
培养目标反映的是全科医师对医学心理学知识与能力的职业要求。我们首先需要明确两个基本问题：一是全科医师在其职业活动中所需的医学心理学知识与能力要达到哪种水平？二是这些知识与能力在其培训中应包涵哪些内容？显然，问题的结论应根据全科医师所承担的职业要求和培训时间的可能性作出。
为了更清晰地说明全科医师对医学心理学掌握的程度，我们可以把社区医疗中的心理学服务按其内容与专业水平大致分为三个层次：一是一般的心理卫生服务，主要包括常规的心理卫生工作，如心理健康的维护，健康心理学知识的普及，心理健康教育，生活中的心理辅导，常见心理异常的识别和处理，一般疾病康复中的心理问题的简单评估、咨询与解决等。二是专业的心理卫生服务，如能够提供专门的心理测验，较高水平的心理咨询与治疗，对常见心理障碍，如神经症和心身疾病的常规处理等。三是复杂的心理卫生服务，主要是对特殊的、难度较大的心理障碍包括精神病的诊治，如对急性、严重、复杂和难治性精神疾病的确诊和治疗，包括需要开展正规的药物治疗或专业化程度较高的心理治疗。
上述不同层次（水平）心理卫生问题的处理，反映了专业工作者医学心理学知识和能力由低到高的不同要求。全科医师不是心理卫生专科医师，一般难以达到、也无需达到上述最高层次的要求。复杂的心理卫生服务应由专门的心理诊疗机构或精神病院负责，全科医师只需有一定的识别能力，以便能够及时转诊；专业的心理卫生服务除了专门的心理诊疗机构提供外，也可由某些具有专科化倾向的全科医师承担，或由专门的心理卫生工作者承担，后者要根据社区医疗的发展和条件来考虑是否配备。能为社区人群提供一般的心理卫生服务是对全科医师的基本要求，是全科医疗特征的必要体现，是全科医师培训中医学心理学的培养目标。
2 要制定相应的培训计划
全科医师的心理卫生培训计划应据培养目标而制定，主要包括培训内容和学时安排等。作为基本要求，培训计划所包含的内容既不能过少也不宜太多。内容过少实现不了培养目标，内容太多往往因不能实现而流于形式，也会影响培训总体目标的实现。
医学心理学的内容十分丰富，涉及十余门学科。选择好内容是制定培训计划的重要环节。作者认为，全科医师的医学心理学知识与能力结构应包括三个方面：一是基础心理学部分，主要是普通心理学和健康心理学的基本知识。二是变态心理学部分，是对常见异常心理，特别是神经症、精神病、心身疾病方面的识别和处理的基本知识等。三是应用心理学技能，如心理测验、心理咨询、心理治疗等。培训计划中的内容可据此在一定的学时内确定。
3 要安排一定的实践训练
全科医师的医学心理学知识的理论培训应该按计划、有步骤地进行，可以实行授课、自学和辅导相结合的方法，也可分次实施。同时，医学心理学技能的培训不能仅限于理论教学，必须有适当的实践训练。例如，常规的心理诊断技能如心理测验，重要的治疗技能如心理咨询与心理治疗，都需要通过临床实习才能真正掌握。对变态心理的识别也需要一定的临床实践锻炼。因此，在理论教学基础上，应安排适当时间的临床心理学实践或实习。
4 要抓好教材、师资队伍和实习基地建设
教材是体现培训内容、实现培养目标的知识载体，是全科医师培训工作的重要环节。医学心理学方面的教材应满足全科医疗社区心理卫生工作要求，做到内容的系统化、科学化和规范化，体现全科医学特点，并符合培养计划和培训工作的实际，师资队伍是教学工作的主体，选择和培养合格的教学人员是保证教学质量的必备条件。社区心理卫生工作的内容十分广泛，涉及医学心理学领域多个学科。因此，要防止师资队伍专业的过分单一和狭窄，注意发挥相关学科专家的协作。
医学心理学技能的实践教学基地建设也应予重视。充分利用现有的教学资源，尤其是现有的心理咨询机构和精神卫生机构。通过改善他们的教学条件，提高带教水平是比较适合我国国情的做法。
5 要处理好岗位培训与继续医学教育的关系
在岗位培训或规范化培训中，主要完成全科医师职业知识与能力要求的基本训练，底线是达到培养目标及其培训计划中规定的合格要求。对医学心理学内容的培训要求同样如此。由于我国目前岗位培训或规范化培训时间偏短，加上其他原因的影响，不一定能够完全达到预期效果。因此，应考虑集中培训与后续的继续医学教育的链接，将医学心理学作为岗位培训后的继续医学教育内容进一步深化，并使其相关的知识和技能进一步拓宽、深入和更新，以不断提高心理健康工作水平和服务质量。
总之，全科医学教育在我国尚处于起步阶段，涉及医学心理学知识与技能的培训是一项难度较大的工作。有关部门在全科医师培训的规划和实施中，要针对当前转型全科医师的现实，注意长远发展与当前实际的结合，借鉴国外先进经验与国情的结合，深入研究，积极探索，使全科医学教育全面、健康地发展。
社区心理工作的范畴
孙红教授：
联合国世界卫生组织根据对当代疾病谱变化的调查结果指出：世界上80%以上的人在一生的不同阶段都有不同程度的心理问题，心理疾患已经成为当代人类健康的头号杀手。我国是个人口大国，心理求助需求的增长和心理咨询业相对滞后的现状已成为一个亟待解决的急症，在社会快速发展，改革继续进行，生活节奏加快，竞争日益激烈的今天，这个矛盾越发显得突出。今天我们在一起探讨这个问题是很有必要的。
社区心理卫生服务的范畴应该是十分广泛的，可以从以下不同的角度来划分。
1 年龄划分
社区范围内可以接触到不同年龄段的人群，不同年龄阶段的个体有着不同的心理特点和心理发展规律。
1.1 儿童 儿童期是个体生理、心理发育最快的时期，也是智力发育及人格形成的关键时期，儿童期健康心理的维护和培养关系到个体成年后的心理健康水平和职业成就，而且具有不可替代性。
1.2 青少年 青少年期的心理问题突出的表现在学习，就业压力，婚姻恋爱问题，性发育以及性成熟带来的困扰等。
1.3 中年 中年是青年到老年的过渡时期，这一时期中，社会和家庭给予中年人的任务相对更加繁重。
1.4 老年 老年人中比较普遍存在的心理问题有退休所带来的社会职能的变化、经济收入的下降及人际关系的淡漠对老人情绪上的影响。丧偶、再婚、生病、空巢等生活事件所造成的心理创伤等。
2 按人群划分
2.1 慢性病人 有许多慢性疾病如肝炎、糖尿病、冠心病等，病人在患病后，由于躯体长期受疾病的折磨，心理上或多或少会有焦虑、抑郁、烦躁、恐惧等不良情绪存在，这些负性情绪如果得不到很好的解决，就会影响慢性疾病治疗及康复的疗效。
2.2 伤残病人 我国有残疾人6000万，他们是社会的弱势群体。病人在疾病或意外事故致伤或致残后，心理上会发生一系列的变化，这些变化不是躯体治疗所能解决的。而且绝大多数伤残病人的康复过程是在家庭与社会中完成的，社区医生及时地给予这些病人以必要的支持和帮助，为他们的心理康复提供有效的保障，无疑会大大缩短病人康复的过程，提高康复的效果。
2.3 更年期妇女 女性大约45岁左右就要进入到更年期，据WHO认为，在此期间大约有80%的女性会被更年期综合征所困扰。研究表明，除了卵巢功能减退、雌激素低下等生理因素外，许多心理、社会因素在更年期综合征的发生、发展、治疗和预后中起着很重要的作用。
2.4 犯罪假释人员 现在有一些大中城市已经开展了对犯罪假释人员的社会救助和心理辅导工作，这些人员的行为以其本能的欲望、偶然的动机和情感冲动为出发点，有时会造成对他人的伤害，加之受到家庭及社会的压力，可能产生各种各样的心理问题。
2.5 自杀人群 根据我国2003年首次大规模自杀调查结果公布的数字，自杀已成为我国第五大死因，仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和意外死亡。全国平均年自杀率为23/10万，每年自杀死亡人数已达到28.7万，此外还有近200万人自杀未遂。
如何解决这一问题，当然要靠综合性的治理措施，作为心理工作者有着不可推卸的责任。我们尤其要强调社区的心理工作者应该涉足这项工作，这是目前解决我国自杀率逐年升高这一问题很关键的一环，因为在社区中他们有着很好的时间和地域优势，能够提供最快速而简洁的服务。
3 按心理问题的严重程度划分
3.1 健康人的心理问题 如一般的家庭婚姻危机，人际关系紧张，教育子女问题，不良行为的改变，突发事件的创伤处理，失业后的心理调适，事业竞争所带来的巨大压力等，社区医生通过提供有效的心理咨询，可以将这些心理困惑进行及时的疏导。
3.2 神经症病人的心理矫治 焦虑、抑郁、恐怖性神经症患者在大医院心理咨询门诊占很大比例，这些病症的顽固性、迁延性、反复性导致需要进行较长时间的心理咨询，这就给患者带来很多不便，社区医生如果能为这些病人进行有针对性的咨询和心理治疗，就可以既给他们带来许多方便，也会提高他们的生存质量。
3.3 精神病人的鉴别和康复治疗 我国有精神病人1600万，其中99%是由家庭照顾的，他们的康复以及生老病死多是在社区。因此应该优先和大力发展社区的精神卫生工作。社区精神卫生工作在精神疾病的早发现、早诊断、早治疗以及出院后的康复发挥重要作用。社区医生可以通过健康教育、药物治疗、家庭监护、环境支持等来提高精神病人的治疗效果，改善其生活质量。
3.4 心身疾病病人的综合治疗方案 心身疾病是一类在疾病的发生、发展、治疗和转归上都与心理、社会因素密切相关的躯体疾病，如高血压、冠心病、消化性溃疡、糖尿病、癌症等。遗憾的是，目前我国的许多人还没有认识到心理因素与心身疾病的关系，我国90%以上的心身疾病病人拒绝看心理医生，而临床上的许多医生，也常常忽略这类疾病的心理矫治。
我们认为社区开展心理工作可以很好的解决这样的问题。社区医生可以在为病人进行身心两个方面治疗的同时，有针对性地给病人提供健康的生活方式的指导，用心理学的方法和技术矫正患者不良的生活和行为习惯。
尽管近10年来，我国的心理咨询业有了较大的发展，许多大型综合性医院已建立了心理科，但是很大一部分真正有心理问题和心理疾患的人，仍不能及时、方便的接受正规的心理咨询和心理治疗。与美国的2000人口就有1名心理咨询师相比，我国平均50万人口才有1名心理咨询师的现状令许多正规的心理咨询师分身乏术。因此，我们认为社区心理工作的开展会有效的缓解大医院心理咨询门诊的压力，而且社区心理咨询可因其时间和地域上的优势，避免了大型医院普遍出现的脱诊率较高的问题，并且能方便、快捷的为心理疾病病人出现的突然性、不可预测性的行为提供服务，对普遍提高全国人口的心理素质会起到很大的推进作用。
我国社区心理工作的发展状况
李秀艳教授：
社区心理工作自20世纪60年代开始至今已有40多年的历史。我国的社区心理工作,由于特定的历史条件和经济条件的限制发展较慢，但具有鲜明的中国特色。
多数美国心理学家认为，1965年在Massachusetts的Swampscott举行的社区心理学会议标志着社区心理学的诞生。社区心理学的发展与西方临床心理学家的实践密不可分。社区心理学出现的直接原因在于职业心理医生数量有限，仅靠职业心理医生或精神科医生不能很好的解决人们的心理问题，故传统的由职业心理医生只对个人或小团体给予咨询、评价和治疗的临床心理服务模式，其弊端日渐显露。同时社会、经济、文化和其他众多因素总是干扰和影响着临床心理服务。例如临床心理学家参与研究的青少年酗酒和吸毒问题，这不仅仅是一个学术问题，与政治和社会政策有着千丝万缕的联系。
1 社区心理工作的理论观点
社区心理工作在创始之初便有了它的理论观点：（1）以社区心理服务和干预为中心，增进个人和社区现有的心理防御能力。（2）以预防和早期心理干预为重点，减少那些要求给予心理治疗和药物治疗的人数。（3）把个人的行为同行为发生的背景联系起来，去更好地理解人的行为。（4）把个人身处的每一个社会系统看做为个体的整个生态大系统。（5）由于系统之间的相互作用，社区心理学家的服务不仅能对个人和群体产生影响，也能对组织、社区乃至整个社会产生广泛的直接或间接的影响。
社区心理学家主张把人的心理和行为与他们所处的社会背景以及社会系统联系起来，认同人与环境的相互作用，从而力图消除"个人主义"的偏差，减少人们与所处的环境之间构成的双向的心理影响。社区心理工作正是在社会心理学理论指导下，在心理学家、社会工作者及其他人员的积极参与下，为社区居民提供有关心理保健、心理咨询等各项服务，旨在防治心理疾病和心身疾病，提高社区公众的心理健康水平。
2 我国社区心理工作的发展
人们对心理工作需求的急剧增长与我国心理工作者相对匮乏的矛盾日渐显露，加之社区心理服务机构的不健全，人们相应的需求不能得到很好的满足。但令我们感到欣慰的是有些人（包括社会工作者、心理学家、精神科医生）凭着对社区心理工作的挚爱，带着改善社区心理卫生保健的美好愿望，在人力、物力都紧缺的条件下，开始了我国社区心理工作的征程。他们通过设立心理咨询门诊、心理健康活动中心向社区居民开展心理宣传教育，并提供心理咨询与测试、神经症的治疗、儿童青少年心理咨询、脑功能保健及心理咨询热线等服务，其服务对象年龄跨度大、职业范围广。更可喜的是一些地级市社区，也相继开展了社区卫生服务中心，他们虽然经验少，经费不足，却坚持为社区居民开展各种心理保健及康复工作，为我国社区心理工作的开展积累了经验。但是，我们必须清醒地认识到：我们13亿人口中有各种精神障碍和心理障碍患者达1600多万，17岁以下3.4亿青少年人群中受情绪和压力困扰的青少年就有3000多万，亟需大量的精神病学家和心理学家的参与工作。而我国1997年统计数字表明，每百万人口只有2.4个心理咨询工作者。美国在1991年的统计每百万人口有550个心理咨询学家，差距是惊人的。据2002年统计，我国1010所大学中，心理系只有20多个，学历教育体系中，心理咨询专业设置仍为空白，虽每年有极少数的培训，大多集中在北京、上海、广州等大城市的高校和科研院所。这些缺陷和不足，严重限制了社区心理工作的开展。
3 对我国社区心理工作的评价
我国社区心理工作试图克服西方心理学的"个人主义"或"个体主义"的偏差，有意将个人回归到社会大环境中去，例如在"非典"期间，北京设立了多处心理咨询服务中心，在社区进行心理干预，这对于推动我国社区心理工作具有积极意义。社区心理工作主张"情景人"的理论观点，因为人的行为与他们背景和系统的关系密不可分，这一基本观点是合理的且符合实际的。社区心理学家非常注重心理学在社区和社会的应用，倡导社区心理学与其他学科，与非专业人员"共享"的态度与方式，这也是值得借鉴的。
由于社区心理工作源于北美的社区心理学家，不可避免的带有西方文化、价值观的烙印。西方社区心理工作对于影响人行为背景的分析不够，心理职业实践对微观系统过于偏重，致使对社会政治、经济等系统的忽视，作为社区心理工作的核心"情景人"和人与环境相互作用的系统，必然受到文化背景、社会政治和经济的影响。因此，其呈现形式和表现性质是很难被概念化并予以评价，这有待于大家来尝试和关注。
社区心理咨询工作者应具备的条件
张曼华副教授：
良好的心理卫生、心理保健工作在社区全方位工作十分重要，而
对于从事社区心理工作的工作者应接受什么程度的训练，目前并没有严格的规定。我们国家的心理工作规范化近几年刚刚起步，卫生部和劳动部对心理咨询师和治疗师的培训也正在试行中。我们从心理工作者的整体发展角度谈一下心理工作者应该具备的条件。
1 心理工作者应具备的学历要求
国家劳动部对心理咨询工作者执业标准要求为：
（1）取得本专业或相关专业中专以上毕业证书，经心理咨询正规培训达标准学时数；或连续从事心理咨询工作5年以上者可获取咨询员资格。
（2）心理学、教育学、医学大专毕业，或其他专业本科毕业，经心理咨询正规培训达规定标准学时数，获得证书者；或具有心理学、教育学、医学专业的中级职称，心理咨询正规培训达标准学时数，获得证书者可获取咨询师资格。
2 心理咨询工作者应遵守的专业职责
2.1 心理咨询工作者不得因求助者性别、年龄、职业、民族、国籍、宗教信仰、价值观等任何方面的因素歧视求助者。
2.2 心理咨询工作者在咨询关系建立之前，必须让求助者了解心理咨询工作的性质、特点、这一工作可能的局限以及求助者自身的权利和义务。
2.3 心理咨询工作者与求助者之间不得产生和建立咨询以外的任何关系，尽量避免双重关系（尽量不与熟人、亲友、同事建立咨询关系），更不得利用求助者对咨询师的信任牟取私利，尤其不得对异性有非礼言行。
2.4 心理咨询工作者应严格遵守保密原则：
（1）心理咨询师有责任向求助者说明心理咨询工作者的保密原则以及应用这一原则时的限度；（2）心理咨询工作中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件、录音录像和其他材料，均属专业信息，应在严格保密的情况下进行保存，不得列入其他资料中；
（3）心理咨询师只有在求助者同意的情况下才能录音、录像，在因专业需要进行案例讨论、教学、科研、写作时，应隐去那些可能会据以辨认出求助者的信息。
3 心理咨询工作者应具备的基本素质
3.1 较丰富的知识和阅历
心理咨询工作要求从业人员具有扎实、广博的知识，专业知识的范围包括心理学、医学和社会学知识，相关知识包括哲学、文学、艺术、教育、法律、历史、宗教知识。此外，心理咨询实践中会接触到各阶层、各年龄段、各群体的诸多问题，所以咨询人员最好还应有一定的人生阅历。
3.2 有爱心和充分的共情能力
心理咨询是一项助人的事业，因此心理工作者首先应是一个善良、坚强、充满爱心的人，爱心是产生人格魅力的根本动力，而人格魅力又恰恰是影响病人所需要的内在源泉。共情是指咨询人员能设身处地的去体会当事人所处的情境，分享对方的心理与情感反应，使当事人体会到咨询人员有如进入了他的内心世界，既了解他生活上的困境，也分担他情感上的痛苦。
3.3 较高的心理健康水平
从事心理咨询的工作人员若自身心理不健康，或自身困扰重重无法解决，其咨询后果是可想而知的。积极的生活态度、乐观稳定的情绪、健康开放的人格、良好的调节方法和手段是心理咨询工作者的前提条件。
3.4 较强的言语沟通能力 心理咨询的主要手段是对话，言语表达和理解能力十分重要。认真倾听来访者的言语，同情理解其内心活动，准确表达自己的分析与理解，用简洁的语言给来访者以指导，不使其产生误解，以恰如其分、表现力强的语言给来访者的内心活动和行为改变施加影响。
3.5 敏锐的观察力 咨询人员不仅应注意语言信息，而且要注意观察来访者的举止、仪表、眼神、手势、语气、面部表情和身体动作等，收集非言语信息。非言语信息往往为准确判断提供非常重要的信息。
3.6 善于倾听 听比说更重要。咨询师耐心细致地听当事人叙述自己的苦闷，本身就是对他的安慰和鼓励，只有很诚恳地听，患者才能讲述自己生活中的重要事件，如果医生为了取得有用的信息，为了按自己的想法让患者讲话而不停的打断患者，患者就会陷入被动并感到不安。会谈开始后，医生要表现出对患者谈话的兴趣和十分关注的表情，表明自己在倾听，而且能听懂。只有这种听的行为，才是打开患者内心世界的钥匙，同时认真倾听可以建立良好地合作关系。
4 心理工作者的专业培训
心理咨询工作者专业领域的培训应包括3方面：
4.1 系统的专业理论的学习
国家劳动部对心理咨询工作者专业理论培训规定咨询员不低于720学时，咨询师不低于520学时，包括基础理论知识和专业技能培训两部分。基础知识的培训内容包括普通心理学、社会心理学、发展心理学、心理健康与心理障碍的判别、心理测量与心理诊断的技术、咨询心理学和与咨询相关的法律知识的培训。此外，心理工作者应熟悉心理咨询和治疗的各种理论，适时、准确地使用各种方法。目前，对心理咨询和治疗影响较大的四大理论派别主要为：以弗洛伊德为代表的精神分析理论及心理动力疗法、行为疗法、认知疗法、人本理论和患者中心疗法，这些脱胎于西方的理论模式在为我们所用时，一定要注意文化背景和操作方式的差异，不能生搬硬套，要探索出适合自己的理论模式。再有，社区心理工作者除了作个体咨询，要适时地掌握一些团体咨询的理论和技术，以便更好地为社区服务。
4.2 自我分析或自我体验过程 即心理工作者以一个被治疗者或一个被分析者的身份去接受一个高于自己的督导师的分析、治疗，这对于各个理论学派的心理治疗都是相当必要的，因为每个人都有各种各样的问题，心理工作者也不例外，只有在分析、体验清楚自己的问题，这样才不至于把自己的问题和偏差带至咨询工作中，以便更好地为病人解决问题。另外，在自我体验的过程中，学习者还要将自己的这一特殊个案与理论的讲述加以对照，可以从督导师那里学到具体、鲜活、细致的分析技术。
4.3 定期参加个案讨论，接受督导师对个案的督导
定期开展典型个案的讨论和交流，将咨询中遇到的具有典型意义、探讨价值和疑难的问题提出来，共同加以分析和交流，接受导师的督导。督导的目的一方面对咨询师的专业技术提供帮助，另一方面是维持心理咨询专业化的行为，帮助咨询师对反移情进行分析，因为心理咨询工作是一项非常特殊的专业，此专业要求咨询者在与病人的共情中持中立态度，这对于个人独立作战是很困难的事情，因此，在专业督导下进行临床实践学习和个案讨论尤为重要。
总之，社区心理工作是一项刚刚开始，充满着前景的事业，它需要大批有爱心、热爱心理学的有志之士和专业人员的共同参与，以最终保障以社区为单位的全民的身心健康。
心理咨询师的培训
林晓嵩副所长：
心理咨询是一个新兴的行业，也是一个朝阳行业。在中国，心理咨询刚刚起步，如何发展和不断完善这样一个朝阳行业，作为一名培训心理咨询师的教师，我想谈谈自己的看法：
首先，一定要把好心理咨询师培训关。作为职业教育和培训行业，需要具备三个重要条件，那就是教材、师资和实践基地。目前虽然有全国统一的教材，但这部教材由于编写时间短，加上心理咨询是个新兴的职业，这部教材在实用性、指导性、应用性方面与最终的职业考核要求上还有待进一步完善。目前应当多出一些视听教材，因为这类教材更能让教师和学员对心理咨询这一行业和职业有个直接的认识和体会，而且培训和学习时能更有针对性，也会起到事半功倍的效果。师资非常重要，全国性师资培训目前虽然组织了两次，但远远不够，且师资主要来源于从事心理学教育的人员和精神科医生，由于原来"出身"的缘故，这些老师便很难做到培训时的"上挂下连"的要求，因为从事心理学教育的教师，相关基础知识雄厚，但缺乏实践的经验，很难做到理论与实践的结合，精神科医生日常处理的是严重的心理疾病和精神科疾病，已经形成了思维定式和依赖药物的习惯，而且在教学方法、手段、经验和教学规律方面表现欠缺，从而导致教学效果不理想。实践基地方面各地都比较欠缺，由于是新兴的职业加之又刚刚开始培训，原有的咨询机构比较少，很难满足学员的实习要求。从两年的心理咨询师培训经验来看，最后能够很好地完成学业并通过国家统考的是具有两个职业背景的学员，一个是临床医生，一个是教师，这也对我们日后进行社会招生培训时对学员的选择提供了很好的依据，未来的心理咨询师的培训也可以考虑在高校全日制学生中设立这样的专业，以满足社会对心理咨询日益增加的要求。
其次是严格行业管理。目前的培训虽然是在国家审批的专业机构中进行，但在很多城市由于市场的存在，很多未经国家审批的机构也在进行培训，更有甚者，这些非专业机构培训出来的学员竟然拿到了独立开业的执照，这样势必会扰乱心理咨询市场，并且会给心理咨询行业带来较大的负面影响。因为这些培训机构的师资和实践、实习基地很难达到国家对心理咨询师职业培训的要求。基于上述情况，我认为应当加强行业管理：1、建立行业准入制度。进入心理咨询这一行业的人员一家要拿到全国统考的合格证书，经各地行业主管部门的审批后才可进行心理咨询活动。2、建立资格再认定制度。对已经获准进行心理咨询活动的心理咨询师，经过一定的年限后，由行业主管部门组织考核，进行资格再认定，从而保证心理咨询师的质量和水平。3、给予必要的认可。建立晋升制度，确定不同级别心理咨询师的待遇，同时确定不同级别心理咨询的全国收费标准参考价格。4、建立咨询网络机构和心理咨询运行机制。心理咨询是一个新兴的职业，是一种特殊的服务行业，应当借鉴其他成熟的职业或行业，建立网络式的服务体系，在这个网络或服务体系中，社区心理卫生服务是这个网络的网底，在心理卫生保健活动中，逐步建立和完善社区心理卫生服务与专业心理卫生服务机构之间的联系和网络间的运行机制。
全科医生工作在医疗保健网络的网底，也处在心理卫生保健网络的网底，最了解服务对象个体及其家庭的背景和要求，有能力做好社区居民的心理卫生服务工作。
全科医生要掌握医学心理学的知识、技能
心理学有若干分支和交叉学科，而每一个分支和交叉学科都与人的健康息息相关。对于全科医生来说，医学心理学这一学科必须学好，因为医学心理学主要研究各种心理因素在疾病发生、发展、变化过程中的作用和规律，探讨行为因素与健康和疾病的关系；研究心理因素影响躯体、生理、生化、免疫等功能的机制和规律；研究各种心身障碍，心身疾病和身心疾病，心理疾病的治疗和预防以及维护心理健康的各种措施；研究病人的心理特点与心理反应，医患关系与医患互动。正是医学心理学的发展促进了医学模式的转变，才使我们有可能重新评价健康的概念和内涵。
我想大家可能都会注意到这样一个现象，在大医院的门诊常会遇到这样的病人，做了很多检查，各种物理检查和生化指标显示这个人是"健康"的，没有问题的，但病人感觉就是难受、不舒服。确实，有人曾统计过，在门诊病人中，有近80%的病人的健康问题是由社会、家庭、婚姻、感情、压力、焦虑、抑郁等原因引起，归根到底是心理因素造成的。也许是我们的专家忽视了心理因素的作用，也许是没有太多的时间问及病人更多的背景资料，也许是思维定式驱使他们依赖于物理检查和生化检验等手段。但结果却造成了病人不满意和医患关系的不和谐。其实，这类问题全科医生应该是能够解决的，因为他们有整体的医学观，有充足的时间问及病人更多的背景资料，有对病人更充分的接触和了解。全科医生作为"健康的保护神"和医疗保险系统的"守门人"，生活和工作在社区中，有责任也有能力对心身问题做出筛检，并对筛检出来的"问题病人"进行跟踪和随访，对问题确实严重和不能解决的病人给予及时的会诊和转诊。作为一名合格的全科医生面对心身问题和身心问题时，一定要具备识别能力，如果还不具备这个能力的话，一定要抓紧时间学习，这一课迟早都得补上，否则将无法在社区中立足。
心理治疗效果的研究
杨凤池主任：
1 心理治疗起作用的机制
心理治疗的效果常通过以下机制起作用，即宣泄疏导患者的感情而缓解情绪压力；鼓励患者倾诉内心痛苦并进行针对性的指导，使患者领悟问题的根源和实质；协助患者改进认知结构，通过学习与训练来建立积极、有效的适应方式；帮助患者排除心理行为障碍，促进自然复愈与成长等。基于国外学者关于有效性因素的分析，可把心理治疗各种方法有效的共同因素归纳如下：（1）治疗者与病人之间建立的和谐、信任关系，这是最基本的共同特点；（2）病人求治的强烈动机、积极态度；（3）有一套双方都相信的理论和方法；（4）治疗者本身的特征。对患者的调查大多表明，他们强调治疗是善于理解人、接纳人、尊重人、鼓励人的朋友，是乐于助人、令人信赖的人。同慈祥、和善的形象相比，技术手段就显得次要了。（5）促进病人的认知改变、情绪调节、行为改善。一切治疗的最终目的都在于启发患者的主宰意识和激发应变能力，大多数学派都承认这是一个基本要领。
2 影响心理治疗效果的因素
2.1 治疗者方面的因素
2.1.1 治疗者的能力 Bechham等（1989）指出：心理治疗者对治疗技术应用是否得当可能会导致截然相反的两种结果解决问题及远离解决问题。Tyrer等的系列研究有力地论证了这一观点。他们将神经症病人分为3组，分别接受药物治疗、认知治疗和自我帮助，并比较3组治疗的疗效。结果发现3组的疗效相似，认知治疗组与自我帮助的疗效没有显著差异。这使认知治疗的效果难以确定。考虑到这一结果可能受到治疗者能力的影响，因此他们又设计了一个对照研究，旨在比较能力能胜任的治疗者与能力不确定的治疗者所治疗的两组病人的疗效。结果表明两组间治疗效果的差异随治疗次数的增加而扩大，到治疗的第16周差异达显著水平，直至治疗结束后2年这种差异仍然维持。
2.1.2 治疗者的人格 就象并非所有的病人都适合接受心理治疗一样，也不是所有的心理卫生专家都适合提供心理治疗。因为治疗者的人格与他对病人的治疗效果相关。Conte等研究发现治疗者的以下特质与治疗的效果显著相关：令人愉快的、接纳人的、鼓励人的、不太沉默的并能帮助病人进一步理解自我。Strupp对心理动力治疗者的研究表明：治疗者在治疗中表现出较多的正性行为（如热情）和自我批评以及较少的负性行为（如攻击），都与较好的治疗结果相联系。
2.1.3 治疗者的敏感性和灵活性 在心理治疗过程中，治疗者要运用反映、澄清等技巧来确保他接收的病人的信息的准确性，避免曲解病人说话的含义。此外，治疗者在运用治疗手册时是否具有灵活性也会影响治疗的结果。
2.2 病人方面的因素
2.2.1 病人的人格 近年来许多学者就病人的人格对心理治疗效果的影响从不同角度进行了广泛深入的研究。Conte研究结果表明病人的人格特质与治疗效果有相关关系。Holerd的研究表明：适应性良好的病人如问题少、动机强、治疗前人际关系佳者，经简短的、有针对性的治疗就可获得改善；而那些问题多、动机不强、治疗前人际关系欠佳的病人则要经过持续时间长达1年以上、不具有针对性的治疗才能取得较好的效果。
2.2.2 病人的期待 病人对心理治疗的愿望和期待是心理治疗有效的因素之一。
2.2.3 病人对治疗者的满意程度 有些研究发现病人对治疗者总体上的满意与功能的改善和症状的减轻有显著相关。相反，病人对治疗者不满意常常是他们中断治疗的原因之一。
2.3 治疗者与病人的相互作用
2.3.1 治疗联盟 治疗联盟（therapeutic alliance）是指病人与治疗者之间的人际关系。在这种关系中双方相互接受和结盟。在短程的分析性心理治疗中，治疗联盟有益于症状的减少，而在长程的治疗中则有益于人际关系问题的减少。对于急性精神障碍的病人，由于他们的合作性不好，使得治疗联盟难以建立。因此，急性精神障碍已成为心理治疗的排除指征。
2.3.2 治疗者与病人之间的动力学方式 治疗者与病人如何互动是影响治疗结果的因素之一。二者之间的相互作用对心理治疗的疗效起着激发或调节作用。
3 疗效研究目前存在的问题
在评价心理治疗效果时，会遇到许多复杂的条件和不同的因素，因而引起的疗效评价的矛盾结果及其一系列困难。疗效评价领域存在以下一些问题：（1）实证疗效检验不恰当地强化了心理治疗的药物化；（2）排除了准实验研究，只要求随机临床实验，或者要求大量的单独案例设计研究，这并不能代表实施的心理治疗；（3）运用DSM-IV标准对患者进行分类存在效度和信度问题，所提供的患者分类过分易质；（4）疗效标准的确定、安慰剂作用（placebo effect）和相互作用的复杂性；（5）有些评估工具虽然有较高的信度，但对治疗性改变不敏感，有时观察到改变有统计学意义，但不一定有临床意义。此外，还有一些值得注意的因素，如病人预先经过选择、诊断和治疗不够确切或错误、用以说明疗效的被试样本问题等，这些问题有待今后解决和完善。
随着我国经济的发展，心理保健越来越为人们所关注。在心理咨询和治疗业逐渐规范化的同时，必然要求对不同心理疗效进行实证检验。无论采用何种心理治疗方法，在评价治疗效果时必须采用多种客观的、可靠的、有效的评估工具评价多方面功能的改变，包括外显的症状、情绪和行为，内在的认知模式、自我强度、人格特征和总体的生活功能及生活质量。这就是所谓"疗效评估的客观化"趋势。由于对疗效采用客观的评价方法，所以疗效研究结果具有较强的可比性，结果更一致、更令人信服。
