【编者按】 在世界范围内，由于经济和社会的发展与进步，人们对自身的生存环境、生活质量和健康有了更高的要求，在很多发达国家，由于经济和社会都发展到一定的水平，进一步提高生活质量和健康水平成为各级政府和社会的主要任务。这些国家在经济发展水平、社会发达程度、人口密度等方面明显优于我国，其各行业的管理、各部门的协调、社会发展理念也有很多地方值得我们学习和借鉴，另外，他们很多方面的成功和完善并非一蹴而就，也是经过很多年甚至几代人的努力才达到目前的状况，而且也不是尽善尽美，也存在很多问题，因此在我们学习他们的优势的同时，还要分析他们在发展过程中存在的问题和解决的途径，以更利于我们的参考和借鉴。
专家组成：刘朝杰澳大利亚拉筹伯大学公共卫生学院 教授
李 伟潍坊医学院 教授
姚 岚华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 副教授
前 言
社区卫生服务作为目前国际公认的针对人群健康的最有效的服务模式，在全世界范围内得到广泛的推广和使用，尤其是在其发源地英国和英联邦国家，包括澳大利亚，已经形成相对完善的服务网络体系和以人群疾病为中心、以医疗活动为主要内容的医院明确分工的格局。其发展也经历了几十年的历程，其中确实有值得我们学习和借鉴的地方，同时也有许多共性的问题需要共同探讨，更有我国特色的东西可以共同交流，以促进各自的发展和良性运行。
本专题集中了几位旅澳学者对社区卫生服务的相关研究，具体就社区卫生服务各方面的问题同大家共同探讨，以期对我国发展社区卫生服务有一定的启发和借鉴作用，促进我国的社区卫生服务和全科医学的发展。
澳大利亚的卫生体制与卫生政策
刘朝杰教授
澳大利亚是一个联邦制国家，分联邦、州（特区）、市三级政府。由于各州（特区）拥有相对独立的立法权限，因此其卫生服务体制呈现多元化的特色。根据服务内容、筹资渠道和管理方式等方面的差异，我们可以将澳大利亚的卫生服务体系大致划分成5个系统。
1 门诊医疗服务系统
包括由全科医生提供的初级保健和医院及专科医生提供的专科医疗服务。这部分服务主要由私人行医者提供，但经费则大部分来源于由联邦政府直接管理的全民医疗保险（Medicare）。全科医生在该体系中扮演守门人的角色，病人必须经过全科医生的首诊、转诊，方可接受专科医疗服务。Medicare对病人的补偿有明确的固定费额标准（20余澳元），但医生的实际收费基本上完全由市场决定（按服务项目收费）。这意味着病人必须自付医生收费与保险偿付标准间的差额。为了吸引病人，约70%的全科医生向病人只收取保险规定的偿付额，这样一来对于病人来说，服务完全免费，医生不必向病人收费，可以根据服务量（划卡的数量）直接从Medicare索取经费，这种方式被称之为批量收费（Bulk Billing）。
门诊医疗服务与药品服务完全分离（1876年维州就有了药品法案，严格将处方与配发药物完全分离）。病人在得到医生的处方后，需要在社区药店拿药（澳洲有约5000家社区药店），主要目的在于保护消费者的利益与安全。为了确保药品的可及性，联邦政府专门设立了药品
补贴计划（PBS），根据个人收入水平，对药费给予不同程度的补贴。例如，在每份处方中，规定一般病人每种药个人需支付22.40澳元，贫困病人每种药则只需支付3.60澳元（2004年的规定，不管药品价格多少）。如果超过了政府规定的封顶线（如1年内1个家庭的累计处方量超过52份），普通病人可享受贫困病人的待遇，贫困病人则完全免费。
2 住院医疗服务
由州政府进行管理，由公立医院安排的住院服务，费用全免。医院的运行费用表面上来自州政府，但实际上将近一半的费用是由联邦政府拨转给州政府的。各州政府管理医院的方式不同，但必须遵守联邦政府和州政府间达成的卫生服务协议，向其境内居民提供免费的住院医疗服务（包括药品和食品）。
急诊被视为住院医疗服务的一个组成部分，因此也是全免费的。与门诊服务不同的是，急诊不必通过全科医生的转诊，急诊科的服务也不是按照先来后到的顺序进行安排的，而是由分诊护士依照病情的严重程度和轻重缓急加以安排，非紧急疾病的候诊时间会非常长。
尽管澳洲也有为数不少的私立医院，但其规模通常较小，与公立医院相比，服务内容比较单薄，市场份额低。许多私立医院不设药房，而是利用社区药店提供药品服务。其服务对象主要是参加私人医疗保险的病人，这些病人享有择医和择期的特权。
在医院工作的医生，可以是医院的雇员（拿工资），也可以是访问医生。访问医生则可以同时在公立和私立医院工作。
3 老年保健服务（Aged care）
门诊和住院医疗服务针对的主要是急性病的治疗，对于那些因老龄化和慢性病的影响，生活自理有困难的老年人，联邦政府开设了专项老年保健经费，主要资助机构养老（养老院和护理院）和社区养老（主要为社区护理）服务。在澳大利亚的老年经费开支中，有63%用于发放养老金，15%用于住院医疗，10%用在养老院，3%用于提供社区养老服务 (Kendig & Duckett,2001)。
澳洲的老年保健政策经历了由机构养老为主，逐步转向强调社区养老为主的漫长过程（Browning & Kendig，2003）。50年代属于养老服务起步阶段，主要由联邦政府提供少许经费，开支养老金和住院服务，服务主要由非赢利性的宗教组织提供。到了60年代，大量养老院和护理院兴起，卫生保健与福利养老经费开始分离。80年代起，开始了老年保健改革，鼓励家庭成员照料老年人，政府相信通过社区保健服务可以有效削减机构养老的费用。与此同时，成立社区服务部，再一次将卫生保健和福利经费融为一体。到了90年代，政策进一步向社区养老服务倾斜，1997年出台老年保健法案，明确由联邦政府负责养老院和护理院的资助（但老年人需要自付住房和食品费用）。大多数的养老机构是属于赢利性质的私人机构（约3000家），为此，联邦政府规定了严格的评审认证制度。与此同时，受到政策大力鼓励的家庭和社区养老保健服务有了长足的增长，经费总额已达到近8亿澳元，其中60%来自联邦政府。提供家庭和社区养老服务的机构主要是公立和私立非赢利性组织，如社区卫生中心、社区护理服务公司等。90年代以后，尽管养老保健经费渠道多样化，养老组织机构的管理仍统一划归州政府。
4 公共卫生服务
主要归州政府进行管理，在服务提供方式上，各州的做法不同。有些州政府直接用公共卫生经费雇佣专业人员，向人群提供公共卫生服务；另外一些州政府则把公共卫生经费下拨到地方市政府，由市政府组织提供公共卫生服务。当然，州或市政府也可以利用该经费向社区现有的卫生机构购买相应的公共卫生服务。因此，提供公共卫生服务的机构和人员非常多样化，有政府部门、专业公共卫生机构（如妇幼保健中心）、社区卫生服务中心、私人医生（如全科医生提供的计划免疫服务）等。
5 社区卫生服务中心
社区卫生服务中心在澳洲起步相对较晚（70年代），最初由联邦政府投资和管理，但不久责任就转移到了州政府身上。社区卫生服务中心的主要功能是补充上述卫生服务未能顾及到的领域。服务宗旨包括降低卫生与福利服务间的凌乱程度；对卫生问题采取多学科的服务方式；极力强调预防；鼓励社区消费者参与。例如，私人全科医生通常相对集中于经济状况比较好的社区，由于收费价格自定，就有可能超出全民医疗保险制定的标准，在这种情况下，病人需要自付超额部分，由此造成贫困人群就医难的问题，鉴于此，一些位处贫困社区的社区卫生服务中心，就向居民提供全免费的门诊医疗服务。但是，对于大多数的社区来说，私人全科医生已经能够很好地满足病人的就医需求，因此，社区卫生服务中心通常不会将工作重点放在医疗服务上，而是采用社会医学的理念，从健康促进的角度出发，提供社会、文化、预防、康复、保健、应用医学技术等方面的服务。鉴于全民医疗保险不涵盖牙科服务，牙科也常常是社区卫生服务的重要内容。此外，如前所述，社区卫生服务中心还可能参与养老保健和公共卫生方面的服务。
澳大利亚联邦组建于1901年，由于各州相对独立自主，澳大利亚自始至终都没有形成全国一盘棋式的医疗保健体系。在上面所介绍的5大卫生服务系统中，除了由联邦政府直接管理的全民医疗保险Medicare和药品补贴方案PBS之外，其他各种类型的服务在各州都有不同的做法。对于联邦政府来说，只能通过立法和经济手段对各州的做法进行原则上的规范。澳大利亚虽然颁布了统一的国家卫生法案（将1947年药品补贴法案和1949年国家卫生服务法案合而为一个，最新的法案公布于1999年），但联邦政府与州政府之间，对于卫生服务的责任和经费的推诿和转嫁（如急诊与全科医疗间的矛盾）不时会出现（Gardner & Barraclough,2002）。
澳大利亚现行卫生体制与卫生政策，是由其政治经济与文化体制决定的。澳大利亚是一个高福利国家，卫生服务筹资渠道以政府为主（通过高税收），政府经费占卫生总费用的70%左右。1998到1999年，澳大利亚的卫生总费用高达510亿澳元，占国内生产总值的8.5%。其中，医院消耗的费用最大，占卫生总费用的38%，其次是门诊医疗和药品费用，分别占卫生总费用的21%和11%。
不可否认，澳洲的全民医疗保险和贫困人群倾斜与补贴政策，极大改善了人们的卫生服务可及性与公平性，是澳大利亚取得的卫生成就的基石。但是，澳洲的卫生体制和卫生政策，也同时存在一些严重的弊端，而且由于政治经济体制的限制，在短期内不可能得到明显的改善。
由于医生多半私人开业，政府难以直接干预医生的业务，只能通过行业自律的方式进行管理，措施包括职业注册、培训和质量评审。澳洲的全科医生大多作为小生意进行运行，在长久的历史发展过程中，已经形成了强大的政治势力，由于全科医生的抵触，至今全科医疗都未能与具有公立性质的社区卫生服务有机地融合起来。
医院免费服务（包括急诊）与门诊需要自付一定费用的机制形成反差，刺激了医院医疗服务的需求量，尽管各州政府在缩短住院日方面下了大力气，病人候医时间仍然很长，严重妨碍了卫生服务质量的提高。
多元化的服务内容和管理体制还造成了卫生服务的凌乱，各种服务之间难以协调，这不仅表现在服务提供者和服务机构之间，还表现在各级政府之间的责任推诿，最终损害的是消费者的利益。
澳大利亚的经验教训，对于中国目前正在开展的卫生改革具有一定的借鉴价值，但是，在借鉴这些经验的同时，我们必须充分理解其政治、经济和文化背景。
澳大利亚社区卫生服务与全科医疗的发展及存在的问题
刘朝杰教授
许多中国学者认为，澳大利亚的全科医生是社区卫生服务的骨干力量，这种认识是非常片面的（甚至可以说是错误的）。要正确理解澳大利亚的全科医生在社区卫生服务中所起的作用和扮演的角色，我们必须从社区卫生服务的概念和澳大利亚社区卫生服务的发展历史谈起。中国卫生部在对社区卫生服务的定义中，提出了社区卫生服务的几个明显特征，那就是社区卫生服务以家庭为单位、社区为范围、需求为导向、以人群为基础（妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点），旨在解决社区的主要卫生问题。如果按照该定义来对照澳洲全科医生的服务模式，应该说澳大利亚的全科医疗服务仅仅满足了卫生部对社区卫生服务的定义中所描述的前两个特征，即全科医生基本上都是立足于社区，以社区病人及其家庭作为基本的服务单位，来提供相应的医疗保健服务的，而其他的特点显然并没有得到满足。
澳大利亚全科医生的主要服务方式依然是坐堂式的服务方式。也许经过多年的开业实践后，全科医生对社区居民的卫生服务需要有了比较深入的了解，也形成了相对固定的顾客群，但这并不意味着全科医生真正全面掌握了社区居民的健康状况。尽管被称为全科医生，可实际上许多全科医生都具有某些方面的专长，例如老年病、儿科病的诊疗甚至针灸等，其主要目的是吸引病人。由于社区居民可以任意选择医生，各全科医生的顾客群体自然就存在非常大的差异，加之没有社区居民健康档案，在这种情况下全科医生不可能对社区居民的健康状况有一个全面和正确的认识，也就不可能准确判断和评价社区卫生需求。
绝大多数的全科医生在澳大利亚是以私人医生的方式注册行医的，他们或者单独开设门诊，或者几个全科医生合伙开业。与中国的私人医生不同的是，澳洲的全科医生尽管在性质上属私有化，但是在经费来源上主要依靠政府。澳大利亚的全民医疗保险政策将全科医生视为医疗服务的"守门人"，病人必须经过全科医生的首诊和转诊才能接受专科医生和医院的服务。全
科医生的收费采用按项目付费的方式，服务项目越多，服务时间越长，收费就越高。这种机制显然不利于鼓励全科医生多开展预防服务和人群健康促进服务。全科医生的服务方式基本上是以个体、以病人为基础，属被动式服务，与社区卫生服务的定义有明显的偏离。
实际上，澳大利亚的所谓的社区卫生服务主要是指20世纪70年代由联邦政府资助在全国各地建立的社区卫生服务中心及其所提供的卫生服务，当然，澳洲也同时存在独立的专科性质的社区卫生服务项目，例如社区护理中心、社区心理卫生服务中心和妇幼保健中心等。由于当时私人全科医生已经存在很长的时间，并形成了强大的势力，社区卫生服务在初创阶段，遭受了非常大的困难，主要困难就来自全科医生的极力抵制。作为私人开业者，全科医生认为社区卫生服务会分享他们的市场，给他们的生存带来困难，与此同时，他们又不愿意进入公有制的社区卫生服务中心工作。在这种背景下，各州政府只能作出妥协和退让，选择不侵犯全科医生利益的社区卫生服务模式（州政府只有在开办社区卫生服务中心后才能得到联邦政府对社区卫生服务的拨款）。因此，我们现在所看到的澳大利亚的社区卫生服务模式花样繁多，但有一点是相通的，那就是这些社区卫生服务项目很少与全科医生抢饭碗。例如：新南威而士州的社区卫生服务中心中迄今仍然没有全科医疗服务，他们的服务重点放在以人群为基础的预防和健康促进以及以个体为基础的康复、保健、社会福利等服务。维多利亚州的部分社区卫生中心尽管有全科医疗服务项目，但其重点放在贫穷和弱势人群的服务上。私有化的全科医疗服务在这些人群身上所获得的利润是相对较低的。虽然澳洲实施全民医疗保险，但国家给予全科医生的经济补偿是相对较低的，为了获得更高的利润，私人全科医生通常要向病人加收一定的费用，可是对于付不起该费用的贫困人口，一般也免收个人自付费用（Bulk Billing）。
由此可见，澳大利亚的社区卫生服务在定位上有一个明显的特征，就是补充原有医疗卫生服务的空缺和不足。在这种背景下，澳大利亚的社区卫生服务就形成了以下鲜明的特色：一是以社会医学模式为指导，大力开展健康促进活动，如艾滋病预防与控制、新移民和难民的文化交流活动、慢性病行为与膳食的干预等；二是为全科医疗服务提供补充性的辅助和支持服务，例如社区卫生中心提供大量全科医疗诊所不提供的医疗辅助服务，如护理、康复、心理咨询、营养咨询等；三是为缩短住院病人住院天数提供支持，由于医院住院医疗服务采用了按病例组合定额付费的制度，缩短住院天数成为医院提高经济效益的主要手段之一。近年来，澳大利亚政府投入了相当多的经费用于预防住院和加强出院后的支持服务。尽管澳大利亚的社区卫生服务非常有特色，取得了相当大的成就，但有一个难题至今仍未得到很好的解决，这就是全科医疗与社区卫生服务分离的局面，澳大利亚政府显然已经意识到该问题的重要性，采取了两个主要的措施，鼓励全科医生关心和参与预防与社区卫生服务。第一项措施，是成立地区性全科医生协会分部，以会员制的方式，将本地区的全科医生组织起来，提供培训服务，鼓励全科医生间以及全科医生与社区其他医疗卫生服务机构的交流和联系。第二项措施，是向全科医生提供预防医学服务津贴，政府向全科医生提供疫苗等预防性服务产品，鼓励全科医生开展计划免疫和预防性体检（如妇女乳腺癌和宫颈癌的筛查）等服务，根据其服务的人次数予以相应的经费补贴。与此同时，全科医疗服务的信息化也迈出了一大步，在政府的资助下，大多数全科医生已开始使用计算机来进行病案管理，利用计算机指导处方用药及其他预防和治疗措施的制定。同时，一个全国性的病案信息汇集系统也正在试点，希望利用信息手段来改善卫生服务的连续性和协调性，同时为社区卫生诊断提供强有力的数据支持。
澳大利亚全科医学教育对中国的影响和蕴义
刘朝杰教授
中国卫生部在发展社区卫生服务的政策文件中明确指出，全科医生是社区卫生服务的核心和中坚力量，这一政策思路的主要指导思想，是希望全科医生能够成为社区居民的健康代言人，通过提供全面且经济有效的卫生服务，改变目前医院和专科服务占支配地位的局面，进而改善卫生服务的可及性和协调性，降低卫生服务的成本，提高卫生服务的效率和质量。这种思路与西方国家将全科医生作为医疗卫生服务的"守门人"甚至"基金把持人"的机制的指导理念十分类似。
全科医生的教育与培训是与全科医生所承担的角色和执行的功能相对应的。在澳大利亚，全科医生是全民医疗保险的"守门人"，即病人必须经由全科医生的诊治和转诊，方可前往医院或者专科医生处接受专科方面的医疗服务。在这种机制下，全科医疗服务就成为整个医疗卫生体系的瓶颈，全科医生的服务质量的好坏，不仅关系到病人能否得到及时必要的治疗，也关系到医疗费用能否得到有效的控制。长期以来，澳大利亚的全科医生主要以私人开业的形式存在，由于规模小，设备通常比较简陋，而且全科医疗服务与药品服务完全分家，全科医生不得出售药品，也不能与药店联手，向药店索取回扣。这种安排从相当大的程度上削弱了全科医生开大处方的动机，但同时却给全科医疗服务带来了一个严峻的挑战，这就是如何正确判断病情和处理疾病，既不一味地将病人转向专科医生，又不拖延病人的病情，在力不能及的情况下给病人的健康带来伤害。换句话说，就是全科医生必须正确把握和面对医疗服务广泛存在的不确定性（全科医生经常会遇到不能给病人给予明确答复的情况，但并非所有的这类病人都适宜于向专科医生转诊）。鉴于病人享有选择全科医生的完全的自由权，为了吸引病人（病人越多，全科医生的收入就越高），全科医生不仅要亲自为病人提供高质量的服务，还得替病人协调专科医疗服务，该协调工作的成败，很大程度上取决于专科医生对其工作的认可程度。
由此可见，澳大利亚的全科医生作为卫生服务的"守门人"和"协调人"，不仅需要得到病人的认可，而且需要得到专科医生与其他卫生服务提供者的认可。因此，在教育和培训背景上，全科医生绝对不能低于专科医生。实际上，澳大利亚的全科医学是作为与其他专科并列的一门独立学科（可以认为也是一个专科）存在的。澳大利亚的医学培训通常分成三个阶段：第一个阶段是医学院的本科培训，一般为5年制，与中国的普通临床专业本科培训类似（也有部分医学院招收已经毕业于其他专业的本科生，然后再培训4～6年），学生在学习期间并不分专业，需要全面学习医学基础知识和临床技能；第二个阶段为住院医师培训，医学院毕业的学生到医院各科室及其他医疗服务场所进行轮转工作，历时约3年。在住院医师培训阶段，各医学生需要根据自身的兴趣、能力、就业前景等确定专业方向，其中大部分人会选择全科医学专业。全科医学专业的住院医师培训包括1年的医院科室轮转和2年的全科实践。准备去农村工作者还需要另加1年的麻醉、产科和精神病等专科培训（因为农村缺乏这些方面的专科医生）。完成住院医师培训，并通过执业医师注册考核者，方可注册行医；第三个阶段为全科医生的继续医学教育培训，注册行医人员需要终身接受继续医学教育培训，并定期接受各自专业学会的评估和审核（有继续医学教育学分的要求）。在三个阶段中，除第一个阶段是由医学院提供培训外，后两个阶段主要由各专业学会委托特设的教育机构组织提供培训，其中约80%以上的培训由全科医学会所属的全科医生教育培训公司提供，近年来医学院也开始直接介入住院医师培训。
需要指出的是，中国的全科医生在卫生服务体系中所扮演的角色与澳大利亚有很大的区别：首先，中国的全科医生依附于特定的卫生机构（社区卫生服务中心），强调团队工作模式；其次，中国尚未建立全民医疗保险，现有城镇职工医疗保险也没有将全科医生或社区卫生服务中心列为"守门人"。鉴于此，中国全科医生的培训更加强调全科医生在社区卫生服务中的作用。
中国的全科医生培训现阶段主要有三种模式：一是转岗培训，将现有医疗服务的部分人力资源通过集中或分散的在岗培训转化为全科医生，这是目前最主要的一种培训模式；二是高等医学院校的全科医学教育，部分医学院校设全科医学的专科或本科专业，直接通过医学院向社会输送全科医生；
三是住院医师培训，该模式与澳大利亚类似，尚处于初步试点和摸索阶段。由于第一种培训模式占支配地位，全科医生的学历背景及其素质和质量参差不齐，出现了大批的"分流医生"，不少人将这些"全科医生"与"赤脚医生"相对应。
什么样的全科医生培训模式最适合中国的国情，目前恐怕还很难作出定论，但是，至少从澳大利亚的实践中可以总结出以下几点可供中国借鉴的经验：（1）如果全科医疗要成为医疗卫生服务的门户，就必须保证全科医生的高素质和高质量。全科医生至少应该具有与专科医生同等的教育背景，才能得到专科医生的认可，承担组织和协调医疗服务的职能；（2）全科医学是一门不同于其他医学专科类别的专门学科，具有其独特的工作模式和服务对象，所需知识和技能与其他医学专科也有区别，在执业医师注册考试中应该有别于以医院为基础的考核要求；（3）社区卫生服务须强调团队工作模式，在这个团队中，既要有全科医生，还要有护士、康复师、营养师、心理咨询师、健康促进工作者、社会福利工作者等，因此，充分利用现有的卫生人力资源，不等于将所有"分流医生"培训转化成全科医生，这样不仅不利于当前社区卫生服务的发展，也不利于长远的全科医生人力的培养与开发。为了维护全科医生的声誉，可以将大量"分流医生"转岗培训为社区所需要的医疗卫生辅助人员，如上面所列举的一些专业工作者或者社区保健医生等；（4）将全科医生视为社区卫生服务的骨干和核心，有利于社区卫生服务与全科医疗服务的融合和协调，但是在全科医生培训的过程中，必须注意加强全科医生在预防医学和公共卫生方面的知识和技能的提高。如果仍然沿用传统的生物医学培训模式，就会造成全科医生与社区卫生的貌合神离，甚至将社区卫生中心变相建设成小型医院或临床诊所。
澳大利亚的社区护理服务对中国的借鉴
李 伟教授
澳大利亚社区护理组织的服务主要来自政府的财政支持，护理组织是独立的组织
，护理领域表现为多层次性，护理服务为专业化的服务。社区护理在居民的健康护理尤其是家庭护理方面发挥了重要作用。此外，澳大利亚地广人稀，居民就医路途遥远，因此澳大利亚的院外社区服务机构非常完善和先进，已经形成一个专门机构，组织专门护士对社区个体、家庭和团体进行全方位的护理服务。下面从以下几个领域分析澳大利亚的社区护理。
1 护理教育
澳大利亚的护理教育发展较早，并且注重教育理念对整个教育的指导作用。澳大利亚护理教育项目比较丰富，其中包括：三年制、四年制的护理学士项目；两年制的第二双
文凭项目；一年制的研究生证书项目（专科护理）；二年制的硕士项目；三年制的博士项目。其中，三年制护理学士学位项目是澳大利亚比较典型的护理教育形式。另外，学生的就学渠道比较畅通，可以有注册前教育、注册后教育；第二学位教育；全脱产学习、半脱产项目；荣誉学位学习。社区护士的素质水平不同于中国社区护士的现状，社区护士具有学士、硕士或博士学位，一般有医院工作的经历，这使得社区护士既有渊博的理论知识又有丰富的临床护理经验，当其在社区独立开展工作时，能为病人提供高质量的护理服务，居民也因此愿意接受社区护理服务。医院为减少病人的住院费用，当病人病情稳定和好转时，也比较容易的实施转诊，使其在社区护理中心得到较好的服务。
2 社区护理模式
澳大利亚的社区护理模式为多形式,不同于我国单一的社区护理模式，护士并不是和医生工作在同一个组织中，而是有自己独立的组织。澳大利亚社区护理模式包括皇家社区护理服务、社区卫生服务中心护理、学校护理、临床护理、母婴护理、私人护理、临终护理、精神服务、老年人护理、农村和边远地区护理等。还可分为家庭护理、 普通护理、 专业护理和学校护理。普通护理如新维尔州包括从婴儿到老年的一线护理,学校护理如悉尼要求每一个学校要有学校护理,专业护理表现为市场化的护理服务,如在墨尔本医院和社区均开展家庭护理。 以皇家地区护理中心为例分析家庭护理，它是澳大利亚最大的社区护理组织，有1200多名护士，下设12个服务中心，具有明确的护理使命、核心价值。护士分为5级，有明确的专业分工和岗位职责，各级人员经过合理搭配形成工作小组，以小组为单位对病人开展全过程的护理服务。
3 社区护理内容
在澳大利亚社区护理领域有较深入的内涵，不同于我国较简单和单一的社区护理服务。社区护理服务项目具有以下特点：（1）护理哲理，澳大利亚护理组织有明确和清楚的护理哲理，并且真正渗透在社区护理服务全过程中；（2）社区护理岗位职责，在社区护理组织中，护士分为5级，有明确的岗位职责，并且严格按岗位职责选拔和考评护士；（3）社区护理工作点，涉及家庭、社区护理中心，全科医疗点，学校；（4）服务项目多样化和专业化。以家庭护理为例，家庭护理开展的项目为：健康评估，老年保健，临终关怀，乳腺癌管理，糖尿病管理，创伤，胃治疗，艾滋病管理，囊肿性纤维化服务，血友病服务，无家者项目，电话咨询等。
４ 社区卫生保健与社区护理
澳大利亚社区卫生保健与医院急诊工作是相互联系的，社区有专门的家庭医生和护士，运用社区内可利用资源，发挥社区护理功能，以满足社区内居民的健康需求。社区保健部门为社区居民定期举办健康教育学习班，提高全民保健意识，如：禁烟教育、糖尿病防治教育、对精神障碍者作保健指导、遗传病健康咨询等；澳大利亚是癌症高发区，常见病为外伤、糖尿病和精神病，因此社区定期为老年人作健康检查，各种肿瘤的普查，发现异常病情负责转诊，以便进一步确诊，向长期卧床的病人家属讲解并示范基本护理知识，使病人得到舒适安全的服务；澳大利亚的少数民族是土著民族，由于贫穷落后，各种疾病的发病率高，社区有计划地对土著民族人群进行健康宣传教育和卫生指导，国家把土著民族作为重点进行防病治病工作；澳大利亚又是精神病多发地区，要求社区护士了解每个个体、家庭、团体及整个社区的要求，协助居民早期发现健康问题，早期治疗，社区护士对每一个人定期进行健康检查及健康评估并劝导居民改变不良卫生习惯。
综合澳大利亚社区护理服务，有以下几点可借鉴：
（1）开展社区护理的前提条件：居民医疗保险体系保证居民的基本医疗、护理需求，这是开展社区护理的前提条件。
（2）社区护理管理：社区护理、全科医疗和社区公共卫生保健机构形成主要的社区卫生服
务组织体系，社区护理具有独立的组织机构，行使较为完善的基础护理和专业护理。
（3）分工明确的社区护理队伍。
（4）广泛和深入的社区护理领域。
（5）高素质的社区护士：①社区护士资格：获得注册护士；②学历：本科、硕士和博士；③专业化知识和技能；④多形式的护理培训。
（6）多形式的社区护理: 其形式有家庭护理、临终护理、地方防疫站、精神护理中心、职业健康护理、各种门诊、老人日托、康复中心、社区卫生服务中心护理和中小学生福利等。
（7）全科医生公共卫生人员之间具有良好的分工和合作关系。
澳大利亚农村卫生服务对中国的影响和蕴义
姚 岚副教授
澳大利亚是个高税收高福利的国家，社会保障体系比较健全，有全民覆盖的医疗保险、养老保险和最低生活保障。同时澳大利亚是个农牧业比较发达的国家，全国除了几个大城市，大部分地区是农村地区，地广人稀，农业人口占总人口数的２８％，从总体来说城乡差别不大。很多农场主拥有很多土地、绵羊和牛，非常富有，但是由于生存环境的恶劣，澳大利亚是个严重缺水的地方，很多地方严重的干旱，给农场主带来较大的经济损失，加之文化程度不高，生活方式和习惯也不利于健康，又远离城市，大多较大、较好的医疗机构集中在城市，这些对澳大利亚的农村卫生带来巨大挑战。所幸的是由于总体经济和社会发展处于较高水平，使得政府更有余力兼顾农村偏远地区和土著人群等弱势群体的健康问题，尽管由于地理位置的原因不可能像城市中一样有较高的可及性，但是在享受基本卫生服务方面却达到相对公平，政府在其中起到相当重要的作用，有很多值得我们学习和借鉴的地方。
1 澳大利亚农村卫生服务体制和服务模式
澳大利亚的卫生服务体系是建立在全民覆盖的医疗保险基础上，约有３３％的居民还购买了私人医疗保险。联邦政府和州政府的职责很明确，联邦政府负责通过医疗保险来补贴门诊服务，州政府则负责对医院的补贴。澳大利亚的农村卫生服务体系基本是以农村社区卫生服务中心为主要存在形式，与此同时，在更偏远的地方，由当地政府或社区自己建立了一些小型的护理中心，以解决最基本的卫生服务。在1个较大的地区会有1所政府举办的规模相对较大的公立医院，以满足住院医疗服务。同时还有用于急诊的急救系统，不仅有救护车，还有直升救护飞机，随时可以将病人送往大城市抢救。
澳大利亚的农村居民大多散居在各自的农场里，但每个郡都有1个农村小镇，类似我们的乡镇，相对集中的一两条街上有各种各样的生活必需品的小商店，如超市、肉店、服装店、有1个警察局、邮局、加油站等公共设施，能满足基本的生活需要，当然必不可少的有1个社区卫生服务中心，这在许多年前是1个镇医院，也是在近十年的改革中，逐步完善其功能，成为该地区的社区卫生服务中心，是由政府举办的以提供基本卫生服务为主的医疗机构。大部分的小镇如人口在1万人以下的地区通常只有1个政府举办的社区卫生服务中心，拥有少量的病床（８～１５张），为一些需要住院的病人提供住院服务和简单的手术服务，同时直接雇佣或者"租用"几名全科医生为居民提供门诊服务，还有许多全科护士为居民提供多种卫生服务，其中包括除医疗外的康复理疗服务、老年护理、老年照顾、健康促进、健康咨询、妇幼卫生、糖尿病、高血压管理、送餐服务等，一些大的镇如人口在１万～２万，则由1个或多个全科医生开办1个诊所，负责提供门诊服务，属于私人医疗机构，另外有政府举办的专门的社区卫生服务中心和老年护理院提供其他卫生服务。
2 澳大利亚农村卫生筹资
由于经济实力较强，澳大利亚的卫生筹资几乎是政府包下来，政府筹资占到８０％以上，另外有１０％～１５％是私人医疗保险筹资，居民自付比例仅占６％～７％。许多农村社区卫生服务中心的收入结构大多如此。但是即便如此，并不意味着所有社区卫生服务中心就能生存下去，他们同样面临着政府补偿不足的问题，如政府根据他们的诊疗人次补偿，显然在激烈的市场竞争中，加之人口稀少，农村的医疗服务利用率是较低的，而服务成本还相对较高，往往得不到足够的补偿，从政府的角度，一方面考虑效率，另一方面还要考虑其公共卫生的特性，所以政府也在尝试探讨不同的补偿方式来引导他们提供各种社区卫生服务，特别是公共卫生服务。如针对那些没有完成预算医疗任务的社区卫生服务中心保留其医疗预算，鼓励他们用于提供其他社区卫生服务；将联邦政府和州政府的预算打包在一起，社区卫生服务中心可以根据社区内居民的实际需求，灵活使用，以保证随时满足不断变化的居民的卫生服务需要，特别是非医疗的需要。
3 澳大利亚的农村卫生服务对我国的借鉴
澳大利亚农村卫生服务的公平性、可及性、质量等方面与城市有一定的差别，但差别很小，确实有许多方面值得我们学习和探讨。
3.1 农村卫生服务体制和运行机制的借鉴
虽然澳大利亚的政治体制是市场经济体制，但在卫生服务方面却充分体现了政府责任的计划体制，以政府举办的为主，直接纳入政府预算。当然也有很多私立机构，但仅仅只是一个补充作用。因此其所有制形式是公有制，但其运行机制却是完全的市场化运行。特别是人员的聘用，除社区卫生服务中心的负责人是政府任命外，其他人员全部是聘用制，这一模式是建立在有一个相对完善的社会保障体系基础上的，但却不失为一种较好的模式，对我们有很大启发作用。在我们从计划经济向市场经济转轨的过程中，对于卫生服务机构特别是基层、农村的社区卫生服务机构是否能引入市场机制的问题在理论界和实践一线均有较激烈的争论，一部分人认为基本的卫生服务是政府责任，应由政府举办和负责；另一部分人认为政府举办效率太低，应引入市场机制，鼓励多渠道民营、私立机构举办，但也担心其承担的公共卫生责任得不到落实。事实上，从澳大利亚的经验可见，引入市场机制、进行市场化运作并不意味着一定要进行所有制的转变，市场运作完全可以在公有制体制下进行，是指市场竞争和以市场需求为中心的资源配置，与所有制形式没有截然的关系。因此，在我们的基层卫生服务中，关键是能否运用市场化的运作机制，而不是所有制形式，无论何种所有制形式，都能通过市场机制来运行，提高效率，更好地为人群服务，这才是我们最终的目的。
3.２ 筹资体制和模式的借鉴
澳大利亚各级政府间对卫生的责任非常分明，联邦政府负责全民的医疗保险，并用其支付门诊费用以及部分药费，还有老年保健。州政府则主要负责医院的补偿，即住院服务。这种各级政府职责分明的筹资体制比较好实施，而且能保证政府目标的实现。由于我国的财政体制是分级财政，所以大量的卫生服务筹资成为地方政府责任，但地方财力有限的条件下，很难保证卫生的投入和补偿，致使卫生服务特别是基层卫生服务长期补偿不足，"以药补医"，浪费大量资源同时不能保证公共卫生职能在基层的落实。
3.３ 对农村倾斜政策
澳大利亚各级政府对农村卫生还是比较重视，除给予相应的财政补贴外，还有一些价格优惠政策，如为鼓励全科医生到农村行医，其收费价格高于城市等。
3.４ 鼓励市场竞争，私人医疗保险、私立机构、非营利的民营机构参与提供
在澳大利亚的农村卫生服务市场不完全是政府举办的社区卫生服务中心，还有各种民营私立的机构，有些是社区自己举办的，社区参与性很强。有些是私人保险机构举办的，有些则是纯私人举办的，有营利性的，也有非营利性的，值得一提的是有很多私人非营利性的社区卫生服务机构，成为卫生服务体系的重要补充。
3.５ 农村卫生的探讨和研究蓬勃发展
在澳大利亚有10所著名大学的医学院都设立了专门的农村卫生学院，对农村卫生的研究、培训和指导，甚至农村卫生服务体系网络的建立都起到非常大的作用，而且每两年举办一次全国的农村卫生研讨会，与会人数越来越多，包括各级政府农村卫生方面的官员，各大学农村卫生的研究人员，农村卫生服务机构的管理人员、工作人员等各方面对农村卫生有兴趣的人士，聚在一起，交流农村卫生工作经验，探讨农村卫生发展趋势。
4 澳大利亚农村卫生存在的问题
虽然澳大利亚有很多值得我们学习的地方，但他们也存在一些问题。
4.１ 全科医生的缺乏
因为在澳大利亚全科医生基本上属于自由职业者，他们通常是独立行医。在农村偏远地区因为人口稀少，而全科医生的收入是直接跟他诊疗的人次数挂钩的，所以很多全科医生考虑到收入的因素不愿到偏远的农村行医，因此农村社区卫生服务中心的全科医生较缺乏，正是由于其市场化运作所导致，政府不可能有强制措施，所以很难解决。
4.２ 政府部分责任的不到位，完全市场化运作导致的市场失灵，如无法解决医生流动的问题，合理配置资源的问题，有时只是在竞选时因为政治需要，才考虑对部分农村地区给予特殊补贴。
4.３ 没有一个较好的适合农村卫生补偿方式
澳大利亚现行的农村卫生补偿方式跟城市医院相同，没有考虑到农村特色，如机构较小，服务人口稀少，服务半径大，同时兼顾许多公共卫生服务等特点，不适于农村卫生的发展，不能较好的满足农村居民的需要等。
纵观澳大利亚社区卫生服务和全科医学的各个方面，值得我们学习和借鉴的地方很多，但同时要考虑到不同的经济发展水平和不同的政治、文化背景，绝不能照搬照抄，而是要取其精华，特别是对我国要有一定的适用性，包括一些思维模式和思维理念，同时也应密切注意其发展过程中的问题和教训，在我们的改革实践中如何克服，不至于重蹈覆辙，以更有利于我国社区卫生服务的健康发展，更好地为广大人群服务。
