【编者按】 社区卫生服务和全科医学发展到今天，真正到了需要确定机构、完善学科、建立相应的科研机构、搞好社区卫生服务和全科医学基础建设的时候了，经常的组织相关专家开展这方面的讨论和研究，及时纠正不足，完善机制，通过学术传媒不断提示、分析和指导社区卫生服务和全科医学现有工作，给卫生行政主管部门提供参考。这也是本刊不断开展 “专家论坛”真正意义所在。
专家组成：
程晓明复旦大学公共卫生学院教授
郭 清浙江省杭州师范学院医学院教授
陈博文中华医院管理学会社区卫生服务分会常务副主任委员教授
鲍 勇上海第二医科大学公共卫生学院教授
郭 岩北京大学医学部教授
李卫平卫生部卫生经济研究所研究员
于燕燕北京国际大中城市社区建设比较研究中心主任
卢祖洵华中科技大学同济医学院教授
李曼春北京大学公共卫生学院教授
冯子健中国疾病预防控制中心教授
顾 湲中华医学会全科医学分会副主任委员教授
董燕敏天津市全科医学分会副主任委员主任医师
杨 瑾天津市河西区卫生局副局长
程晓明教授：现在社区卫生服务是政府主导，政府举办社区卫生服务，社会力量也可以举办，那么政府到底定位在哪里？现在社区卫生服务机构用房困难，一些城市的区级医院或一级医院通过转型成社区卫生服务中心或站，但已转型的机构要建一个社区卫生服务中心或站，大多都是在租房子，用房问题成为一个重要问题，比如河北省的一个社区卫生服务站两年之中就 "搬了4次家"，发展肯定会受到影响。社区卫生服务机构用房没有被列入到政府的整个城市规划当中，社区卫生服务中心到底怎么建，目前有一些是通过民房改造解决，有一些是不适用于医疗卫生服务的用房，因此就有了有多少房子干多少事，有什么样的房子，干什么样的事情的这样一个局面。所以目前搞社区卫生服务应有一个三项建设的问题，一个就是房屋，一个是设备，一个就是人员培训。现在人员培训方面，大家都在积极做培训；设备方面有一些问题，社区卫生服务要跟医保连接起来，就需要电脑，然后要交一定费用，作为一个不到10个人的社区卫生服务站，他的收入和他的承受能力相当有限，他要负担房租，还有一些其他的费用，现在加上平价药房开了以后，社区卫生服务中心压力更大，因为社区卫生服务中心的药品进价比平价药房零售价都高，这一块没有办法和平价药房竞争，而且社区卫生服务中心是免除挂号费的，再加上要付房租，所以我觉得目前社区卫生服务的发展有很多困难，因此社区卫生服务中心如何列入城市建设规划，作为政府来讲应有一个统一的规划，因为现在补偿机制没到位，公共卫生这一块没有太多的补偿，所以这里有一个市场规范问题，否则社区卫生服务发展起来会很困难。城市基层医疗机构应该说比二、三级医院承担的职能要大，但有些社区没有条件的话社区的建设政府还是要拿一定的钱，但拿钱并不等于完全解决问题，城市规划中要考虑社区卫生服务中心的位置，所以社区卫生服务中心应列入城市建设规划。
这些年卫生部让我们做了一些公共卫生的成本核算，但成本是一个相对数，每个城市根据财政收支的不同而不同，随着经济的发展公共卫生开展的内容会越来越广泛，服务的深度和广度加大，每一个服务的成本都在上升，这是有规律性的，但随着经济的增长政府在这方面的投入也应相应增加。卫生费用在各个城市差异较大，他和经济发展并不完全呈现一个规律性的变化，因为社区卫生服务的发展确实和当地经济发展存在一个内在的关系才显示出一定的比例。
我以上提的财政是指区一级财政，地方财政。范围包括公共卫生，准公共卫生服务。暂住人口不包括在服务人口里面。房屋应该说包括在服务的成本里面，每一项服务，包括房屋折旧、劳务费等全成本的核算，包括在里边，但是对于机构建设投入要建房子，整个城市要投入多少，我们只是从服务的成本去算。
郭清教授：
我觉得关于社区卫生，从1999年10部委的文件到2002年11部委的文件都非常好，前面两个文件包括各个政府各个部门的职能都写的非常清楚，关于社区卫生服务如何发展，刚才程教授讲的很好，社区卫生服务这几年走过来，前景非常好，但现在的确涉及3个方面的问题，就像当年农村的卫生院建设，人、财、物三项建设要考虑。公共卫生方面的投入在SARS之后是非常明确的，而且这部分应该由政府承担，特别是公共卫生应该由政府来承担，准公共卫生政府承担一部分，所以政府逐步加大这部分的投入是没有问题的。我更想谈的是关于人的问题，我这些年一直在探索怎么样为社区培养人才，浙江省的经济算比较好的，浙江省在培养全科医生方面从省卫生厅到宁波、杭州几个市都非常重视，省卫生厅选拔了一些本科毕业的医学生去攻读硕士学位，所需费用全部由政府负担，可这些学生毕业以后大多不愿意到社区去，还想到大医院去做专科医生。
我对一部分即将毕业的医学本科生做过调查，愿意到社区工作的较少。还有一个问题就是现在即使本科的毕业生到社区以后，社区卫生服务中心的主任也感觉到刚刚来的本科生起不了太大的作用，因为这些毕业生没有经过严格的住院医师规范化培训。一个大学本科毕业生仅经过一年的毕业实习，要适应社区这么复杂的环境，面对的尽管是常见病，多发病，但社区人文环境比较复杂，他上面又没有更多和更好的老师来指导，他的技术规范性方面是比较欠缺的，所以现在我们希望，本科毕业生全部进入三级医院，经过规范化培训3年以上，3年的规范化培训放到三级医院去，然后大部分人再回到社区去，全科医师规范化培训是特别重要的，必需严格按照这个程序来做。我认为目前有个两难的问题，第一是现在的学生出来后不愿下社区，再一个他下去以后短时间内发挥不了什么作用。
毕业后培训应为3年，严格来说应该是5年，前3年是属于大科的基本技能训练，后两年是确定在某一个临床二级学科，所以我觉得我们至少要完成前面3年的规范化培训，要解决社区的基本问题，必须要具备住院医师规范化培训，到了第3年如果往专科医生发展，后两年就进专科， 如果向社区发展的，第4年就进社区。培训费用政府应来承担。
陈博文教授：我们国家的医学生在什么样的条件下可以进医院呢？我们国家大学一毕业首先定单位了，然后再送到大医院培训，这样难度比较大。整个全科医生的规范化培训从北京这几年的经验来看需要跟所有专科医生的规范化培训同步进行。再有是涉及一个二次分配的问题，大学学历教育后所有的毕业医学生必须经过住院医师规范化培训后再进医院，前提条件建立起来后，相对来说要好办些，因为所有的医院接受本科生或研究生，应首先为住院医师规范化培训做准备。
郭清教授：
我们做过调查，我们学校的本科生90%以上不愿意到社区去，而今后社区卫生服务发展，特别是东部地区发展，从后备力量上来看，社区卫生服务真正要提高水平，还要靠这批人，这批人如果不能充实进去，今后还是低学历、低层次的人在岗位上，水平永远提不高，应从长远发展来考虑社区卫生服务用人问题。还有一个问题目前还在探讨，现在随着下一步的人事制度改革，像医院，包括我们现在的大学也在做，进来的人，已经不是我们这个单位的人了，全部实行人事代理制度，聘你就是，不聘你就不是。还有就是人才政策的配套问题，就是 "出口"问题，目前的基层社区卫生服务中心，在现行的体制下保护了一大批不合格的人，这部分人如果出不去，他站在这个位置别人就进不来，因此 "出口"的问题我们应考虑。
另外我觉得职称晋升这方面应该明确，其他专业职称晋升系列都很明确，现在很多地方都在试点操作，天津起步很早，现在的社区包括上海一级医院的医生想晋升高级职称还是按照专科的要求，如发表了多少论文，做了哪些课题等。最后讲一点，这些年来，包括在座的各位都做了大量的全科医生的培养工作，我觉得社区护士的培养也非常重要，体现了我们社区卫生服务的特点，社区护士的培训我们是两年以前开始做的，社区护士在大量的公共卫生服务、家庭服务中起了很重要的作用，我觉得社区护士的问题应该引起重视，而且这些年培训下来我觉得护士的服务意识要比医生强。
鲍勇教授：我最近与上海市政府搞了一个课题，就是 "上海市医疗服务业的发展战略研究"，因为上海把16个服务业都作为一个产业来经营。在医疗方面我觉得增长的幅度还是在大医院，瑞金医院一天的门诊量是1万多人次，上海市10家三级医院门诊量增加后社区将无法发展，而且我发现这几年社区医院增长的门诊量不是很高，这里的原因值得进一步的探讨，是政策的原因还是服务质量的原因，所以看到这么一个比例我有些担心。现在有一个趋势，正在搞医院的集团化和医疗集团化，上海已经搞两个了，一个是瑞金医院，一个是仁济医院，这两个医院集团势头非常猛，所以我担心随着改革的深入，如果没有相应的政策保障的基础上社区这个 "盘子"会越来越小，瑞金医院是上海第二医科大学的附属医院，他现在搞了10家医院的联营，他们的门诊量在逐步上升，相应我们社区的门诊量在减少，因为总 "盘子"就那么大，他在不断的强化，我们就不断减少。对于人才培养问题，我现在越来越感到人才培养有一定难度，最近我们做了一个课题，了解社区卫生服务中心的人力培养力度如何，调查后得知5年来虽然都进行了培训，但培训的硬件方面没有增加多少，上海的一个社区卫生服务中心大概平均为100～120人，从事临床的本科生不到5个人。上海的全科医生培训中心在上海第二医科大学，这里的课程设置还是有一些专科的理念，所以这些培训后的医生还是没有完全摆脱专科的理念，因此质量得不到保证。对于卫生管理部门如何搞好政策方面的支持，我想提3个方面的问题，第一是人的问题，据我所知目前有 23个院校正在培养全科医生，我们要开一个讨论会，看看到底高校培养全科医生是利多还是弊多；第二个问题，培养全科医生不应该仅仅是卫生行政部门的事，现在的很多高校没有实质性的参与到全科医生的培养中来，在上海目前是上海第二医科大学全科医学培训中心从事这项工作，但上海第二医科大学参与的仅仅是授课。我们医学院校有没有设立全科医学教研室的必要？如果没有一个教学科研机构的话我们高校怎么去培养全科医生呢；另一个就是医学生经过5年的本科学习再加上48个月培训之后，在待遇上没有相应的配套政策，我比较了一下东部、西部、中部地区，上海高层次人才都不愿意到社区来，中西部则相对更少，上海彭浦社区医生的工资平均水平2000元左右，加奖金在3000元左右，这个工资水平不低，但这种待遇我们的高级人才也不去，人才问题仍是社区卫生服务发展的瓶颈；再一个就是相关政策问题，医疗保险力度太小，现在社区卫生服务的发展已经到了关键时刻了，医疗保险跟不上就出现问题，如果说家庭保健合同在供付比方面再加大点，我觉得会是我们今后发展的亮点；第三点谈一下对当前示范中心建设和东部地区发展的一个设想，示范中心建设已经启动了，这个启动我感觉在东部比如北京、天津、上海、杭州，他必须在各个地方做到实处、亮处、深处，要具有 "领头羊"的作用。我认为社区卫生服务事业在发展，问题是不少，但如果每个地方都能够很规范，政策方面找几个突破口，医疗保险和人才培养能够得到落实，社区卫生服务会发展的更快更好。
陈博文教授：
我觉得发展社区卫生服务应该有一个指导思想，就是以体制的改革推动社区卫生服务事业的发展，那么人才的培养也应该从人事制度改革的角度上来讲，包括刚才郭教授讲到的住院医师的培训和毕业后教育的问题、加强护理人员的培训问题等，这些能不能从改革的角度出发，因为今年温家保总理的政府工作报告，包括城镇卫生事业的发展，主要是卫生体制的改革，同时加强社区卫生服务，这是联动的，我们改革的笔墨应该再浓一些。我一直考虑我国的卫生规划为什么没有做好，原因就是市里做市里的规划，区里做区里的规划，我有一个想法就是如果从国家的市场经济的发展角度看，规划是计划经济的产物，现在没有必要做规划了，可公共卫生的发展又有政府主导的方面，也许还需要继续做一些规划，这个规划是市里做还是区里做还是市、区一起做，举个简单的例子，两个区结合部的规划谁做，实际上在社区卫生服务的发展中这已成为一个核心的问题，规划到底能不能明确，如果市里统筹来做，区里不要做了，能不能行。另外就是建设，总说区里在做，区财政是有限的，如果说每一个街道办事处要建设一个社区卫生服务机构的话，承担无论狭义的或广义的公共卫生服务，能不能说这个机构的建设最起码是两级财政，由市和区共同建设。
社区卫生服务建设之后要运行，我们国家政府的体制是，基本建设不是财政出资，而是发改委出资，运行经费是财政出资，我认为建设和运行是应该分开的，财政出资不能简单的说是每个人几元钱，我们应该有改革的思路，切切实实组织一批专家如国家疾病预防控制中心、妇幼保健机构的等先从狭义的公共卫生角度出发，把这个项目列进去，然后真正的把政府财政的资金流向形成政府采购制度，通过试点的形式把他开展起来。按人头拨款或按机构的拨款形式可操作性不太强，而且北京市财政局也提到，现在把资金给社区，但在社区干什么自己都讲不清，能否把他落实分解到某个项目中，然后根据国家或地方的财力不断扩大的情况下把这个项目增加进去，这样在运行时财政是肯定愿意出资的。
最后谈一下监管的问题，监管一直是政府的责任，实际上社区卫生服务中，行业部门的责任、卫生行政部门的责任重点是监管，但监管就像郭教授刚才说的 "出口"的问题我们一直不敢去解决他，机构批了以后就关不了门，人员进了以后就出不去。实际有了 "出口"就有了管理，无论在机构方面，人员方面包括服务功能方面都应建立 "出口"，公共卫生搞不好，群众不满意，我就取消你的职能，人干的不好我也取消你的行医资格。我认为规划就是市里同意做，区、市两级政府投资，以街道办事处为单位建设一个社区卫生服务机构，这个机构必须保证足够的人力、信息、房屋3项建设，运行经费按照政府采购制度，组织一批专家把这个公共项目明确了，明确每一个公共项目大概需要多少钱。监管这一块应该把 "出口"问题解决了，因为 "入口"问题10部委、11部委的文件还有以前基妇处做的社区卫生服务机构建设的基本性文件、规划等已经有明文规定，如果把 "出口"问题解决了，可操作性就强了，明确政府的各个部门之间都在做什么，这样政府的责任就会比较明确了。
郭岩教授：高校普遍设立全科医学和社区卫生服务教研室我不太赞成，因为不同的大学其功能不同，不同医学院校的功能也不一样，这个要看具体学校的功能，但不能要求所有的高校都要实行。
关于职称的问题，我觉得我们应该提出一个规范，但不是降低标准，我觉得涉及自己的事业追求时都愿意和一个很优秀的群体在一起工作，为什么曾经高校收入很低，当然现在不是很低，但是也能留下那么多的人在一起工作，并不是所有的人都追求收入的，关键是有一个比较优秀的群体和比较优秀的机制在起作用，在职称方面我觉得不应降格但要体现出一个专业的特点来，专业的特点和专业的水平不能拿专科的去套。还有在人才培养上，我觉得有一种理念还没有达成共识，如社区卫生服务培训基地放在三级医院，我觉得三级医院不能完全解决社区卫生服务培训的问题，他只能解决基本医疗的鉴别、诊断的一些基本功的问题、临床能力的问题，至于公共卫生的很多东西，他还不能涵盖，不能解决，而临床带教医生在很大程度上还是一种专科思维，他带出来的学生怎么会有全科思维？还有就是无论是在人力资源的管理上，还有在经费的投入上，我觉得应该有一个整体的考虑。
我现在有点担心，就是经过医院改革的富余人员培训以后可以进入社区，我现在担心社区成了另一个 "出口"。因为我了解的包括上海、北京、青海、西宁、银川等地社区卫生服务搞的好的，一定是人的因素，这个人呢不是被淘汰分流的人，而是从他的素质、知识、能力一定是较强的。比如说青海的一个社区卫生服务中心的主任，他在澳门经过培训，西宁的一个社区卫生服务站的主任，他是一个医院的院长退下来的，他的管理能力、医学服务能力等综合能力很强。如果社区卫生服务成了一个医院改革的 "出口"的话，社区卫生服务就很难办了。
还有一个问题，就是政府主导，在哪些方面主导？主导在哪些程度上？另外还有一个机制问题，比如说在北京，高档社区找到我们的就比较多，很多的公司就来找我们，他们说我们特别愿意办社区卫生服务，非盈利的项目我们也承担，同时再有我们开发的盈利项目，象这种情况政府怎么办？大家刚才谈到社区卫生服务的用房，开发商就说，这个房子我们可以承担，包括非盈利的项目我们也承担，因为什么？因为这个社区有他们盈利的空间，而且有很大的一个空间。其实在这种情况下，涉及政府的一个进入机制，哪些进入？哪些退出？
李卫平研究员：我觉得要把政府责任明确，政府责任是什么呢，我觉得要体现在城市的规划里面，政府在城市规划里该怎么做，至于和开发商之间是什么关系，那是另一个问题，这里面必须明确政府要做的事情。现在要引进社会力量，那么这个社会力量的责、权、利是什么，他不能没有责任，因为这里有他的利益，他是 "趋利"的，实际上就是，有 "利"的那个小区，就是所谓的高档小区，他会去的，但是一些收入比较低的，比较困难的那些地方，他不愿意去投标，如果试图把那些地方也招标成本就非常大，也没有人愿意来做，所以要把政府责任明确，才能明确社会力量的责任。刚才有同志提到的示范的社区卫生服务中心/站，社会力量来办你就得按照这个标准来做，这就是政府的标准，达到可以准入，达不到这个标准就别进来，保证服务质量，因为群众现在希望一个是费用低，一个是服务好，质量上政府要控制住，然后收费标准一定要和大医院拉开，否则我现在感觉社区卫生服务就和咱们的卫生院似的，但费用便宜不过卫生院，技术又达不到县医院水平。
于燕燕主任：我们中心受卫生部委托，从1999年进入社区一直到现在跟踪和调查了整个国内社区发展的全过程，我想给大家做一个具体的介绍，第一，社区卫生这一块，他从社区建设初始到现在早就纳入了社区建设的六大块，就叫社区卫生，在提法上从国务院到中办的两办23号文件当中就包括社区卫生。第二，民政部从国务院职能分布上主管社区，但又是他力所不能及的事情，因为社区卫生专业性太强了。第三，公共卫生社区这一块是政府必须要做的。目前社区发展在社区卫生服务这一块有这样几种模式，一种模式是由上级医院下派的社区卫生服务站，我们感觉这种模式还是比较规范的，群众对这样的机构也感到放心；第二种模式就是由政府引进或社区引进的一些退休的老医生，但这些医生的职业资格认可是一个疑问；第三种就是纯市场行为的，比如在社区周围的一个私人医院或私人诊所就命名为社区卫生服务中心或站，大体就是这3种模式，这样就造成群众对不同模式的社区卫生服务机构的依赖度也不一样。关于全科医生的问题，群众不愿意去社区卫生服务中心，一个很重要的问题就是群众不放心，群众现在的说法就是医院里没人要的医生才去社区，所以社区卫生服务在水平上从整体而言群众不信任。在调研中我们发现只要是上级医院下移到社区的社区卫生服务站办的比较好，实际上一个社区卫生服务站发展的好与坏和上级医院的病源有直接的关系；其次就是关于社区卫生服务当中职业定性的问题，关于这一点我觉得在国外定性非常好，现在在国内给大家的感觉是谁下到社区去说明谁的素质差，所以我觉得从整个社会对从事社区卫生服务的医务人员的认可的程度上确实需要一个文件的出台。
卢祖洵教授：
我觉得目前思考问题的方式过多的是从上到下，那么我们能否多考虑一点从下到上的社区卫生服务中心或站，他们需要解决的问题是什么，因为湖北省的全科医学培训中心就放在我们那里，参加培训的基层的同志非常多，基层的同志讲卢教授你讲的这些课很好，可我这里最关键的是没有得力的人和病人，想什么办法能解决这些问题，首先是如何让病人到社区去。医保是城市卫生改革很重要的方面，也是国家非常重视的，我们做过调查，可以说医保的政策不利于社区卫生服务的发展，从国外看社区卫生服务主要是靠医保支撑的，从武汉看因为医保的力度大了，覆盖的面积增加了，社区卫生服务机构经营的状况却与日俱下，原来的公费医疗要经过他的上级医院去转诊，如果医保都实行一卡通，他可以到社区卫生服务中心去刷卡，也可以到三级医院去刷卡，这样可以引进竞争机制。我们看到往往病人得感冒也希望到三级医院去，这个我觉得应该重视起来，因为从社区卫生服务长远的发展应该重视这个问题。培训这个问题是很重要的，科教司今年的岗位培训我觉得还是很实用的，花费不多，而且这个钱可以完全由卫生行政部门承担下来。再一个就是职称问题，卫生部和人事司、科教司这条线要协调好。
李曼春教授：我觉得目前不必再提社区卫生服务的重要性，而应该说为什么提出要加快东部地区社区卫生服务的发展，目的应该明确，东部示范区的目标是什么，卫生监督机构、疾病控制机构的任务在社区如何落实，双向转诊一直是一个比较难的问题，东部地区应该如何来完成，对于体制的建设、工作内容的完善、人力资源的配置，我们在东部应该达到什么标准，设备问题东部应该如何落实，在东部的机构上有些什么突破，为了完成这些操作我们应该如何在人力资源上配置，在设备上如何配备，要加快东部建设政府的责任是什么，制定什么政策，在哪些方面应该有所保证。对于社区资源的人力问题，如果规定5年之内都要达到本科学历水平可能较难，最后可能会造成全科医生学历的泛滥，目前医学教育质量达不到这个要求。
顾湲教授：我想谈一个问题就是卫生部人事司、医政司等部门协调的问题，比如说我们去报批一个全科医疗诊所，相关部门说必须要有全科医生资格证书，可是如果你这个全科医疗诊所要是有妇科的检查和治疗，至少要配有妇科的医生，我说全科医生学了妇科了，他说那不行这是原来的规定必须要有的。比如说全科医生诊疗了五官的疾病，他说不行，你这个全科医疗诊所必须得有五官科医生才能从事五官科疾病的诊疗，对于全科医疗咱们医疗卫生内部都不认可，内部协调不好如何要求外部和你合作。因此应该在大的方面把发改委、医疗保险、民政、劳动保障部门及内部协调好，这样就能加快发展。
冯子健教授：我觉得现在应该为社区卫生服务制定相应的规范及评价标准,应该解决一些政策性的问题,城市社区卫生服务从政策和制度上根本性的问题没有解决，其中包括社区卫生服务的定位、职称问题。若定位在解决弱势人群上应该以政府出资为主，若不从大的结构上解决，社区卫生服务的概念将会更加模糊。对于人才培养，经过4～5年大学教育，在医院实行2～3年规范化培训才能取得专科医师资格。
疾病预防控制中心不能包揽所有的工作，关口应前移到医院， SARS之后卫生部强调医院防保科的职能，同时作为基层防保的职能实行双重管理，社区应提供日常的服务如儿童的预防接种、老年人的慢病管理、传染病的随访。
董燕敏主任医师：现在关键是社区卫生服务的功能定位问题，这直接牵扯到政府的职责。社区卫生服务发展的瓶颈问题是什么？刚才各位也提到了，如何解决我认为有3点，一是综合支持，包括医保支持、政府支持。二是管理体制的改革，目前社区的功能定位不准。第三是建设问题，其中重要的是人才问题，在人才建设上应该提出更具体、更有操作性的建议。社区的任务在增多，经费支持来源在哪儿。还有就是全科医师队伍建设不突出，基层应该以全科医生为主，如何更好的办教育基地，职称的晋升问题如何解决。应该鼓励三级医疗机构设立家庭病床科，高校设立全科医学教研室。
杨瑾副局长：
我认为卫生政策应进一步延伸具体化，卫生行政部门的文件与社区的发展不配套，应该在法律和法规的范围内制定准入制度， "开门办社区"应该有一定的标准，否则将造成资源的巨大浪费，双向转诊应该具体化、应该有可操作性。社会公开招聘如何把握，应该先试点，然后再规范提出，落实时应该更规范的提出。
结束语
以上各位专家从目前全科医学和社区卫生服务现状提出了不同的看法和有益的建设性意见，在短短几年中，全国265个地市、100多个县级市，80%以上建立了社区卫生服务机构，部分城镇建立了社区卫生服务体系，部分城市建立了试点，2400多个社区卫生服务中心，9000多个社区卫生服务站刚刚起步，虽然与国外的全科医学理念有一定区别，但发展趋势是良好的，但在发展中我们也要及时发现目前存在的问题，我们要看到社区卫生服务发展与城镇医疗卫生体制改革还有一定的距离，城镇社区卫生服务仍处于较低的水平，社区卫生服务并没有改变自身的低水平、低层次现状，全科医生 "守门人"的地位不确定，双向转诊虽在不断探索但仍存在较大问题，卫生财政资源的规划在现有机构没有多大变化，卫生资源的导向未改变向大型医疗卫生机构倾斜的问题。同时社区卫生服务的运营机制也存在问题，受传统的 "医不叩门"的理念制约，上门服务的理念不足，同时，社区卫生服务中心/站的主任缺乏经营管理的理念，许多社区调查做完后成为摆设、死档，计算机信息管理是做给领导看，管理只是经验管理，不是科学管理，责、权、利不明确。社区卫生服务目前还是一只 "丑小鸭"的形象。所有这些都需要我们政府相关部门、科研机构、社区卫生服务中心（站）的从业人员深入探索，不断完善，共同推动我国全科医学及社区卫生服务事业健康发展。
