按社区卫生服务需求与供给的特征进行社区卫生服务组织建设 李卫平
社区卫生服务需求和供给的特征 程晓明
社区卫生服务的质量与定价 李士雪
主持人：毛正中 教授
四川大学华西公共卫生学院
专家组成：李卫平卫生部卫生经济研究所 研究员
程晓明复旦大学公共卫生学院 教授
李士雪山东大学社会医学与卫生事业研究所 教授
前言
毛正中教授:
今天，我们一起讨论从经济学视角来看社区卫生服务的问题。
从经济学的角度看社区卫生服务要从需求和供给两方面来分析，社区卫生服务有其不可替代的优势，如何扬长避短，使社区卫生服务得以良性地发展，值得深入探讨。
在医疗卫生服务市场上，供给者和消费者之间的信息不对称是最根本的特征之一，而医生可能是患者的一个不完全的代理人，矫正二者间信息不对称的一个重要方式就是医患间建立起长期的关系。社区卫生服务把医疗卫生保健送到家庭，和各家各户建立起稳定而长期的关系，使"交易"（医疗卫生服务）活动重复发生，这样患者的有关信息（生活习惯、经济文化状况、病史等）与医生的信息（特别是服务质量）得以双向交流，从而减少了信息不对称的状况，降低了信息搜索和传播的成本，也降低了监督的成本，有利于使医生成为患者的一个完全的代理人。另外，由于增加了彼此的了解，也增加了患者的依从性，从而会提高处置的有效性。
要建立这种医患间长期稳定关系，使社区卫生服务的优势得以发挥，就需要改变传统的完全按照服务项目收费的方式，可以改为按人头付费的方式，或以按人头付费的方式为主、结合其他付费方式（如按服务项目收费），当然，按人头付费的方式须与同居民签订适当的契约相结合。
若实行按人头付费，当如何购买社区卫生服务呢？可以采取集体购买的方式。社区卫生服务是社区建设的一部分，社区居民可以组织起来，集体与社区卫生服务中心签订合同，购买社区卫生服务，或者通过医保中心购买社区卫生服务。这种集体购买的方式，可以进一步改善信息不对称的状况，推动社区卫生服务中心提高服务水平。
医疗卫生服务是一种"信誉"产品。消费者要在市场上搜索自己满意的产品是需要支付成本的（而且成本可能会很高），就医的时间成本也可能是很高的。社区卫生服务因为贴近患者，既可以减少患者的搜索成本，也可以减少就医的时间成本，因而，理性的消费者，在一定的条件下（例如，基本的质量保证，医疗住院覆盖等），肯定会优先选择社区卫生服务。
从供给的方面看，社区卫生服务提供的是以预防为主，防治结合的服务，许多研究都表明：预防和治疗之间有一定的替代性，若社区卫生服务运转良好，必定能减少群众对医疗服务的需求，特别是减少对昂贵的高科技的需求，从而使全社会医疗费用得以节省。医疗卫生服务的质量是多维度的，包括技术质量和服务质量。社区卫生服务中心没有高科技的设备，没有昂贵的药品，可能高职称的技术人员也不多，但它可以提供便捷、及时而温馨的服务，与拥挤的三级甲等医院相比，它更能使患者感到舒适。因而，社区卫生服务追求质量应该强调服务质量，从人文关怀的角度取胜。患者去购买医疗卫生服务时有明显的质量偏好，社区卫生服务中心一方面若能使患者感到温馨，另一方面，若与上级医院（特别是三级甲等医院）又有双向转诊的安排，则会使患者感到放心，这样，在一个有多元化需求的社区，社区卫生服务中心定准了自己服务对象、服务内容及质量水平的位置，就一定会发现有很大的生存空间。
研究也表明，居民对医疗卫生服务需求的弹性不大，但对个别医生需求的弹性非常高，若不能提供给社区居民满意的服务，居民会转而搜寻其他的服务提供者。
这里谈了一点个人看法，只是引玉之抛砖，请大家从经济学的角度，谈谈对社区卫生服务的看法。
按社区卫生服务需求与供给的特征进行社区卫生服务组织建设
李卫平研究员:一般而言，由于医生具有专业知识，医患双方存在"信息不对称"，在医疗卫生服务市场上存在"医生诱导需求"的可能。但是，我们会发现如果从不同角度划分，社区卫生服务市场与大型专科化医院服务市场是两个完全不同的市场，这是由它们各自不同的产品（服务）特征决定的。
由于社区卫生服务中除公共卫生服务外，针对的都是常见病、多发病、普通病的治疗和日常健康维护，对于这些服务，社区居民可以从自身经验和他人经验中获取知识和各种信息，因而在社区卫生服务市场中，消费者表现出来的常常不是"消费者无知"，而是"消费者有知"。与专科化医院服务市场相比，消费者对接受社区卫生服务具有一定的选择能力。因此，在社区卫生服务市场中只要存在多个服务提供者，就会产生提供者之间的竞争，这是市场机制可以在社区卫生服务市场中发挥一定作用的基础。
1社区卫生服务需求的特征
1.1有限的病源、病种及其影响因素：
社区居民的常住人口一般处于低流动性状态，这就决定了社区里疾病种类的有限和同种疾病患者人数的有限，从而社区医疗服务市场的容量也是有限的，这和专科化大医院跨省市辐射、大流量病源的医疗服务市场形成鲜明的对比。
社区卫生服务市场病源、病种的有限与医疗机构的密集程度呈负相关状态，医疗机构的密集程度愈高，社区卫生服务的替代品也愈多，在市场容量有限的情况下，病源流量愈被分解，单个社区卫生机构所接触到的病源、病种愈加有限。
1.2需求多样化、个性化和家庭化：虽然社区卫生服务市场在基本医疗需求上受到有限病源、病种的限制，但是随着居民家庭收入水平的提高，人们对卫生保健的需求层次已经发生变化，人们的健康观念也在发生变化。居民已经不仅仅满足于对疾病的治疗，而且要求获得预防服务，要求获得为增进健康和延年益寿而提供的各种保健服务。
人口的老龄化速度加快，使居民对家庭化的治疗、护理以及家庭保健的需求日益增加。尤其是受教育程度较高的人群和收入较高的人群对这些方面保健需求的增加显得更加突出。
1.3卫生服务需求弹性的差异：城市的交通网络发达、医疗设施密集，相对缩短了城市居民就医的距离半径。总体上城市居民医疗服务需求的距离弹性比较低，即对医疗机构距离的远近相对不敏感。尤其是儿童由于患病急、变化快的特点，患病后往往是直接去专家和技术设施齐备的大医院就医，在社区医院看到的就诊儿童大多是经大医院确诊后的注射、延续治疗和补充开药等。但是，老人由于所患疾病大多是慢性退行性疾病，多采用常规治疗和常规用药，对医疗技术水平的高低不敏感，由于他们行动不便，对医疗机构距离的远近和方便程度就比较敏感。
2社区卫生服务的供给特征
2.1社区医疗机构的"小而精"与社区医生的"全科化"：
在病源流量小，病种有限，以"常、多、普"疾病为主的社区卫生服务市场中，社区医疗机构的规模效益必然受到限制，适宜采取小规模经营的组织形式，而且如果是采取社区卫生服务中心的组织形式，科室设置也要精简、实用、综合。
针对社区卫生服务需求病源、病种有限的特征，要求社区医生应通晓常见病的治疗和预防，通过采取常规治疗手段和利用必要的常规仪器设备，使用基本的常规药物提供服务。他们不是治疗某种疾病的专家，而是能够对社区常见病提供及时、有效的预防和治疗服务，对疑难危重患者能准确鉴别病情、及时转诊的"专家"，并且在提供社区卫生服务的过程中，对社区居民及其家庭的健康进行管理。因此，社区医生应是与社区卫生服务需求特征相适应的全科医生，是不同于专科医生的综合型人才。
2.2社区卫生服务供给的多样化、家庭化：
社区卫生服务供给与人口的老龄化，需求的多样化、个性化和家庭化相适应，在防治"常、多、普"疾病的基础上，应进一步扩大服务范围，从治疗服务扩大到某些干预性预防服务，包括健康教育、咨询服务，从基本治疗服务扩大到保健服务，从生理服务扩大到心理服务，从机构内服务扩大到家庭服务，从单纯技术服务扩大到健康管理服务等。从近年来社区的家庭治疗和护理的发展，我们可以看到医疗的常规技术服务的内容并没有变，只是服务的形式灵活、方便、多样，适应了不同家庭、不同个体的需要。
2.3社区卫生服务供给中存在大量的公共卫生和预防保健服务：
社区卫生服务不仅有医疗服务、保健服务等多样化、个性化的服务，还包括大量面向群体和家庭的预防服务和其他公共卫生服务，这不仅面向已病者，而且面向未病者，具有防治一体化的功能。这些服务的提供，对全社会具有较高的成本效益，但是并不能为提供者增加较多收入，甚至没有收入，因此需要政府财政予以扶持。
3关于社区卫生服务组织建设的建议
上述社区卫生服务的供求特征相应要求社区卫生服务组织采取"小组织"的形式，以便社区卫生服务机构除了完成政府规定的必要的公共卫生服务外，还能够对社区中的需求及时做出反应，并且运营成本比较低。对加快社区卫生服务发展的建议如下。
3.1启动社区卫生服务的市场运作机制，进行社区卫生服务的组织变革。政府不可能全部掌握每家每户居民的医疗卫生服务消费信息，但掌握居民的基本公共卫生需要的信息，因此在政府为居民的社区公共卫生服务付费的基础上，对于社区中的一般医疗服务，可引入竞争机制，允许私人提供者进入社区卫生服务市场，允许联合开业的医务人员参与社区卫生服务。此外，政府还应当加强对社区卫生服务的监管，包括行业标准、执业准入、质量技术准入等，同时政府向社区居民发布各种有关医疗卫生服务的信息，包括服务标准、服务质量信息，费用信息，药品信息等，从而帮助居民提高选择能力，对服务提供者加大市场竞争压力。
3.2促使卫生人力资源流向社区，鼓励合格医生在社区投资开业。社区卫生服务组织除已有的公立医疗机构转型为社区卫生服务中心外，政策上应鼓励合格的内科、儿科、妇科医生接受一定的全科医学培训，离开二、三级医院到社区投资开业行医或举办医生联合诊所，只有这些合格医生人力资源的流入，一些不需要去大医院治疗的病人才有可能被分流到社区。
3.3组织鼓励社区居民参与社区卫生服务的建设。可通过建立契约关系，鼓励居民委员会参与投资建设社区卫生服务站，并获得利益分成。利益分成的形式可以是多种多样的，但是必须事先在合同中有明确规定。在一些成熟的新建小区，还可以通过医务人员与业主委员会的合作，兴办社区卫生服务事业。具体形式可以采取社区成员合作的形式，也可以采取会员制的形式，但是，这些形式都必须有事先的合同约定，明确双方各自的责、权、利。
社区卫生服务需求和供给的特征
程晓明教授:开展社区卫生服务是我国卫生服务体系改革的重要组成部分，适合我国国情、具有极强的生命力。社会经济发展和人口健康状况决定人们对社区卫生服务需求，决定供给。社区卫生服务需求和供给的特征主要有。
1以健康为中心，预防为主
社区卫生服务是融医疗、预防、保健、康复、计划生育技术指导和健康教育为一体的服务，强调以"健康"为中心，预防为主，而不是以"疾病"为中心；以社区全体人群为对象，而不仅仅以病人为对象。
随着经济的发展、国人寿命的延长和生活方式的改变，疾病谱发生重大变化。当前人口老龄化和以心、脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等为代表的慢性非传染性疾病已成为严重威胁我国人民健康的重要卫生问题。全国每天约1.3万人死于慢性病，占全国总死亡的70％以上，城市地区高达85％以上。居民对治疗慢性病的卫生服务需求和利用不断增加，但慢性病病程长，费用高，治愈率低，预后差，致残率高，对家庭和社会造成了沉重的负担。社区卫生服务开展六位一体的服务，通过一些途径预防造成大多数慢性病的危险因素，同时避免如SARS和禽流感等威胁着人们的健康、经济发展与社会安定的传染病，体现了以健康为中心，预防为主的特点。
2服务的连续性和全面性
健康不仅仅是指没有疾病，而且包括人的社会和心理等各个方面的良好状态。健康和疾病是一个动态变化的过程，需要人们"有病治病，无病防病"。预防疾病和健康促进已成为当今人类获取现代物质文明和精神文明成果的保障。社
区卫生服务对人的生老病死整个生命过程提供连续、全面的卫生和医疗服务，将医疗、预防、保健、康复、计划生育技术指导和健康教育有机的结合在一起，而且随着社会经济的发展、人口和健康水平的提高，社区卫生服务需求和供给将呈现多样化。建立在社区的社区卫生服务中心或站，涉及个体及人群不同层次的服务，是慢性病防治、同时也是各种传染病防治的最适宜形式和方向。
3方便快捷和可及性
现代社会时间是十分有限的资源。"不方便"和"没有时间"已经越来越成为影响人们对卫生服务利用的重要原因。人们在患病时往往有诸多不便，特别是老年、妇女、儿童和重病人。由于社区卫生服务机构在居民居住地附近，人们到社区卫生服务中心或站获得医疗、预防、保健、康复、计划生育技术指导和健康教育十分方便；同时，医务人员上门门诊、访视，建立家庭病床等，全方位提供方便快捷的卫生和医疗服务。这是过去任何医疗和卫生机构都未做到的。
4服务成本低，效果好
我国是一个发展中国家，疾病经济承受能力有限。人们希望得到成本低、效果好的医疗卫生服务。而许多地方社区卫生服务的门诊费用只有当地医院门诊费用的1/2或1/3，同样疾病情况下减少了卫生资源的消耗，同时，大多数患者的疾病是可以在社区可以得到解决的。
服务质量是相对于服务对象和任务而言。服务质量不只是针对医疗技术和设施，而是包括指服务的整个内容和服务的全过程。社区卫生服务中心或站对常见病、多发病特别是慢性病能够提供良好、方便、快捷、周到的服务；社区卫生服务机构开展健康教育、计划免疫等公共和准公共卫生服务，不但成本低，而且效果好，如首钢开展社区人群高血压防治后，1974～1988年间，脑卒中的发病率从155/10万下降至58/10万，死亡率由84/10万下降至18/10万；社区卫生服务中实行的家庭病床提供医疗、康复、保健等服务，对病人进行连续性照顾，还可使病人和家属保持情感的交流，有很好的经济效益与社会效益，如上海市每年仅医保支付家床就可以节省7.7亿元的住院医护费用，7000万元的陪护费用。WHO上海健康教育合作中心从1992年10月起在上海第三十四棉纺厂等4家企业建立了一个健康促进示范项目，从政策支持、环境建设、健康教育、控制危险因素和卫生服务5个方面进行干预，重点控制宫颈糜烂，结果显示：在参加项目后（1992年5月～1994年5月），观察对象中宫颈糜烂的发生率下降了10.1%。
我国是一个发展中国家，处在社会主义初级阶段，能够用于卫生方面的资源是十分有限的。社区卫生服务具有极佳的成本效益比，对提高人民健康水平、降低医疗费用的支出，减轻国家和人民的疾病经济负担可发挥重要的作用。
社区卫生服务的质量与定价
李士雪教授:社区卫生服务应遵循市场价值规律，实行有偿服务。首先，对于一般诊疗服务，如检查、化验、药品费、材料费，可以参照各地卫生部门和物价部门制定的收费标准；其次，增设体现医务人员技术劳务价值的医疗项目收费，如诊疗费，护理费，手术操作费等，收费额度可参考二、三级医院的收费标准，按比例下浮；第三，对于保健、康复、健康咨询、计划生育技术指导等服务项目，可以在进行调查研究和成本测算的基础上定价；第四，对有支付意愿和能力的家庭所提供的上门服务、陪护服务、委托照料等特需服务，价格可以适当放开。
社区卫生服务提供的不仅是低价、便捷的服务，更应该是优质、高效的服务。社区卫生服务的质量体现在多个方面，包括机构建设质量、管理质量、设备质量、药品质量、人员质量等。在各方面质量齐头并进的同时，尤其应该注意人员质量的提高，对居民来说，医护人员的技术水平往往比仪器设备更具吸引力。必须加强对社区卫生服务人员的专业技能培训和全科医学知识培训，提高他们的素质，以获得居民的信任。社区卫生服务机构本身也应定期进行质量评估，及时发现运行过程中存在的问题并予以解决，做到既能保证自身的良性发展，又能实现综合性的服务功能，满足社区居民最基本的卫生服务需求。
当前社区卫生服务筹资的主渠道包括医疗卫生服务收费和政府投入(包括启动资金和专项基金)两部分，其他渠道有社区卫生服务科研经费、奖励基金和减免房租等。从补偿角度看，社区卫生服务实行的是一种公共商品补偿和服务补偿，故实行政府购买和有偿服务相结合的经济补偿制度，前者属于公共卫生特别是预防保健服务范畴，应以政府购买为主；后者是为个人提供的具体医疗服务项目，理论上要体现技术劳务的价值，本着"谁受益，谁补偿"的原则，应以个人付费为主，属于有偿服务范畴。
为保证社区卫生服务的可持续发展，必须多渠道筹集资金，完善补偿方式，优化卫生资源的配置，加速卫生资源向社区的转移。可将社区卫生服务纳入城镇职工基本医疗保险，与医保机构间建立起"利益共享，风险分摊"机制，将符合要求的社区卫生服务机构作为职工基本医疗保险定点医疗机构，并且把符合基本医疗保险有关规定的社区卫生服务项目纳入基本医疗保险支付范围。劳保医疗、公费医疗或属于基本医疗保险覆盖内人群可视为医疗保险服务对象，在社区卫生服务机构和其他定点医保机构中施行不同等级的支付标准，引导人们在社区卫生机构中诊治一般的常见病和多发病，借此向社区资源利用给予政策倾斜，引导资源向基层流动。惟有如此，才能促进社区卫生服务的可持续发展，整个卫生系统也才能实现良性循环。
小结
毛正中教授:准确地分析社区卫生服务的经济特征，是制定社区卫生服务卫生经济政策的基本依据之一。大家在社区卫生服务的供、需特征方面取得了共识。由于社区卫生服务在矫正信息不对称上的特殊作用，使病人有了真正意义上的选择权，从而促进了竞争；由于它便捷和低成本及其为适应疾病模式的转变和公共卫生的要求而提供全面和连续的服务，从而可以很好地满足社会需求。现在，医院强调"以病人为中心"提供服务，社区卫生服务则应进一步强调"以人为中心"开展服务，把中国传统的"治未病"的理念真正地全面实现。
当然，从经济学的角度审视社区卫生服务，还有许多问题尚待探索，例如筹资机制（包括医疗保障制度与社区卫生服务联系）的问题，对社区医生和社区卫生服务中心的支付方式以及对需求和供给的激励问题，社区卫生服务如何实现"看门人"的作用以及与医院服务（特别是三级医院服务）的整合问题等。希望有机会在一起进一步开展讨论。
