【编者按】为了更好地配合我国全科医学及社区卫生服务事业的蓬勃发展，我刊从2004年始开辟“专家论坛”栏目，请相关学者针对目前全科医学及社区卫生服务发展领域中的焦点、热点问题进行研讨。旨在建立一个学术交流争鸣的平台，希望广大读者给予关注和积极参与。
主持人：梁万年 教授
卫生部全科医学培训中心常务副主任
北京市卫生局副局长
首都医科大学公共卫生与家庭医学院院长
中国医师协会全科医师分会主任委员
专家组成：吴永浩北京市社区卫生服务协会副会长、秘书长
李蔚东北京东华门社区卫生服务中心主任
姚建红卫生部基层卫生与妇幼保健司社区处官员
黄旭明北京市医疗保险中心副主任
姚崇华北京市心血管病防治研究所主任、教授
吴春容中国残联康复研究中心、教授
陈博文中华医院管理学会社区卫生服务分会常务副会长、教授
前言
梁万年教授:
改革现行的医疗卫生服务体系，大力推行社区卫生服务，构建城镇基层医疗保健体系，是当前我国医疗卫生体制改革的重要目标和内容之一。1997年以来，社区卫生服务在我国逐渐由无到有，其服务覆盖面逐渐扩大，服务内容逐步完善，服务的综合性、可及性逐步提高，在政府、居民心目中已树立了良好的形象。可以说，短短的几年，经过广大的社区卫生服务理论、管理和社区医务工作者的共同努力，社区卫生服务这一服务"品牌"已占据重要的地位。然而，由于社区卫生服务对我国来说是个新生事物，还有诸多政策、环境、认识等方面上的障碍和问题，其管理体制、运行机制还有诸多的不健全和不适宜，如何定位社区卫生服务机构和功能，如何定位政府在社区卫生服务中的作用，如何发挥市场机制的作用等问题急需从理论上明确和探索。
城市社区卫生服务发展的思考
吴永浩副会长:
我先来谈一下社区卫生服务面临的主要问题：一个就是结构性问题，传统的办医院模式未能从根本上改变。改建后的社区卫生服务中心（站）大多是附属于一个医院，"医院模式"很大程度上被"刚性"复制，形成社区卫生服务的结构性缺陷。
社区卫生服务体系由于政府在确定其"六位一体"功能时决定了其特定的建设、管理、发展与医院体系的不同，所以，从政府举办、行业监管、自身运行的角度来看，现行的社区卫生服务中心由一、二级医院转建而成，仍没有摆脱原有的办院模式。"办医院"模式已不适用于社区卫生服务功能的需求。我要谈的问题主要有以下几点：一个就是功能性问题：社区卫生服务承担着纯公共服务、准公共服务和非公共服务3种服务。由于定位的偏差，没有以需求为导向。社区卫生服务人员承担的任务与其收入不相符，现行社区卫生服务实际情况如表1所示。再有就是技术性问题：纵观社区卫生服务中心（站）不同程度地呈现以下弊端：淡薄的医患关系，群众对社区卫生服务信任度还较低。从全行业看，可发现整个社区卫生服务体系70%由一级医院改建而来，服务的软、硬件缺乏足够的支撑。现行社区卫生服务从业人员自身素质普遍较低，不能胜任社区"以人为本"的服务要求；社区居民对社区卫生服务还不太理解和接受。
表1现行社区卫生服务实际情况
任务（采购）应占有量实际占有量
公共卫生35%≤15%
基本医疗35%≤15%
特需服务30%≤5%
现行的医疗体系严重缺乏对社区居民的教育，绝大多数的社区居民不能正确认识"全科医疗"，造成"全科医疗保健"新模式与社区居民之间的"信息不对称"；缺乏科学化流程管理。社区卫生服务各项工作采用原有行政式的硬性规定，缺乏人性化、科学化的管理流程，缺乏质控环节。现行的双向转诊缺乏纵向完整性，导致记录缺乏，社区居民得不到持续的照料，相同的数据在多个地方复制，而社区卫生服务中心（站）无法分享；较差的IT系统。形式上的"独立经营"和实质上的非独立法人地位与孤立的社区卫生服务系统，客观上阻止了社区卫生服务中心（站）优化自身的IT配置的能力。明显的后果是：在大量的基础工作要求下，高人力成本支出，大面积亏损或隐亏，人才流失和吸引不到有活力的新人进入。
鉴于此，各级政府及有关部门要加大扶持力度，比如提供工作经费、配备基本设备和房屋等设施；制定社区卫生服务吸引优秀人才的政策；通过机构供给或政府购买方式确保社区基本预防保健；做好基本医疗保险的"一个引导、 两个纳入"，参保人在社区自付比例应低于大医院；新建或改建小区预留业务用房；税收政策支持等 。
在促进人才流动，提高队伍全面素质水平方面应改革人事分配制度，全面实行聘用制 ；改革教育体制，为社区培养技术和管理人才 ；建立财政、单位和个人合理分担的筹资机制，加快推进全科医师、社区护士岗位培训和规范化培训；打通医院和社区之间的人才交流与培训的渠道 ，鼓励上级医疗机构人员采取挂牌、兼职、下派等多种形式向社区流动；在社区卫生服务的实践中，不断提高服务队伍的职业道德和专业水平，服务于民、取信于民 。
在深化体制改革，健全网络教育方面应建立两级双向体系，医院和预防保健机构要进一步支持社区卫生服务的发展；要支持社区卫生服务开展健康教育、计划免疫、妇幼保健、老年人健康照顾、传染性和慢性病管理等公共卫生服务；在医疗保险机制上，要发挥社区卫生服务"守门人"作用；坚持"开门办"社区卫生服务，引导各类卫生资源参与社区卫生服务；既要发挥综合性社区卫生服务中心（站）的主导作用， 也要发挥专项性社区卫生服务机构的补充作用。
要适应社会主义经济市场体制改革，转换服务观念，社区卫生服务组织应成为供方市场：也就是说国家购买公共卫生服务；社保购买基本医疗；社区居民购买其他医疗保健消费。
应积极发挥社区卫生协会的行业管理作用，如为社区卫生服务机构做好质量管理与监督；推动积极的产业政策，扶持社区卫生服务品牌作用；牵头数字健康，构建社区卫生信息基础平台；着力于社区卫生服务、全科医学人才、经营管理人才队伍建设；实行社区卫生行业星级服务管理，在社区卫生服务的工作流程环节上把好关。
社区卫生服务的数字化与连锁经营
李蔚东主任:
关于社区卫生工作，我们的基本思路是在市场体制下，考虑采取以下的措施。第一个是低水平，广覆盖的市场使命，这是我们社区卫生工作以文件形式已经确定了的一个发展的方针，连锁经营可以推动社区卫生服务产业;第二个是数字化社区卫生服务，基本的立场是，要构筑居民终生健康体系，从社区卫生工作角度来讲，是连续的，终生的，关爱老百姓的健康；第三个是以进攻型战略进入资本市场和其他的要素市场，这也包括我们原来说的面向社会招标，开门办社区卫生，这是我们提出的全面推动面向全国的卫生服务产业发展的措施。
那么，连锁经营作为现代化的一种产业模式和组织服务模式，无论是在服务业，还是在其他行业都有很多实用性，我们从4个方面来看它的优势，一个就是目前，很多发达国家的第三产业中间，特别是服务业用连锁经营这种模式是主要的形式；第二个是一个例子，美国的一个经营了130年的大西洋茶业公司，现在有4000多间铺，营业额达到了50亿美元，就是说连锁这种模式，它可以发展的比较大，能够有一个很大的发展前景；第三个就是从它的增长，它的发展速度来看，在美国新开张的企业每天有很多，同时也有很多倒闭，但是采用连锁经营的企业，在前5年的倒闭率，只占到5%。连锁经营社区卫生服务，第一是有制度优势，社区卫生有较强的政府计划性的一些功能和要求，用连锁这种方式既可以发挥市场经济的一些优势，又可以贯彻政府的一些要求，包括公共卫生，很容易通过连锁的方式贯彻到基层，直接在终端培养居民的健康教育意识，并且可以和居民形成长期的信用合作关系，这对于社区卫生服务可以说是生命线，可以非常好地培养顾客忠诚度，全面提升从业人员的水平，因为在社区工作的卫生医护人员，客观上存在的就是人才不足，各方面的技术水平偏低，用连锁的方法可以在总部请到非常好的高级的技术人才，然后通过连锁指导各终端，这样，终端上面的人数虽然少一点，技术水平稍差一点，但是仍然可以达到这种整体的服务水平，可以解决目前从业人员比较短缺的状况。连锁经营社区卫生服务的制度优势，既可以把市场的好处发挥出来，又可以保证我们政府对它的领导。另外，连锁经营社区卫生服务效益的优势，其特点就是可以获取超额的利润，作为单独或者独立的卫生站，或者一个中心，采用连锁的方式，因为均摊成本，所以它的成本会降低，实际上获取了高额利润，他支撑了本身收入不足的社区卫生服务的一些项目，这个效益实际上是非常重要的；第二个就是规模优势，包括我们引进规模优势，成本优势，还有最重要的就是资源共享，其实就是十一个部委的文件特别强调的社区卫生是重组社区卫生资源。这可以特别有利于把社会医疗保健资源，包括社会其他资源，作为一个资源共享，投资的成本和风险可以均摊，因为举办社区卫生服务，这几年开的也有，关的也有，所以本身经费就不足，那么花下去的钱要确保成功率，降低投资风险，所以如果能够分摊，他的投资成本和风险都会比较低。他可以专门的进行经济技术开发，非常专业化，包括我们各级政府的规范、流程等方面。从行政要求，医政管理到市场开发，市场营销，可以整体来研究。连锁的经营模式，他有一个总部，他的总部就可以专门研究社区卫生服务六位一体的经营技巧，然后进行快速扶持，提高社区卫生服务人员的专业水平。现在整个信息技术发展已经完全可以解决这个问题，这个模块完全可以根据社区卫生的需要来做一些选择，然后组成他自身的部分，所以无论是培训，品质监管，设备都可以非常标准化的确保高品质的服务。这也可以看做是终端直销，他减少了非常多的环节。体现社区卫生服务这种价格优势， 很多特需的服务，并不是说只有有钱人才能够享受 ， 老百姓也可以去享受，关键是在价格上多做文章。另外一个就是品牌效应，连锁经营可以提高社区卫生服务业的社会地位，因为你是服务业，必然面对的是老百姓利用市场的机制，所以我们不提高整个服务业的地位，那很难做的。另外还有一个发展的优势，最近卫生部基层卫生与妇幼保健司李长明司长也提出来，我们有一个社区卫生服务的基本矛盾是优质需要比供给这个矛盾，整个服务要求是大量的，但是消费者是分散的，总是照顾不过来，覆盖率不到，有些形式上设了中心，实际上根本就没有覆盖社区居民，社区卫生用连锁这种经营方式可以有效地解决目前存在于社区卫生服务产业里边的基本矛盾。我们还提出一个观点就是数字化社区卫生服务，构筑居民终身健康体系。构筑数字化社区卫生服务是非常重要的一个基础工作，数字化社区卫生结构有这么一些特点，低水平，广覆盖，现在政府需要的很多的慢病率，靠计算机可以自动生成，有了这个技术网络，基层社区卫生服务工作者有40%~50%的工作量就可以向这个网络要，就可以降低我们的成本，包括如果有了这个网络，以社区卫生服务站作为城市社区卫生服务的一个基本单元，我们的社区卫生服务中心这个机构，实际上某种程度上就可以不需要了，这可以省下非常大的一部分资金，然后我们把整个居民整合起来，那么居民在家里就可以产生互动效应， 无论是热线也好，无论是预订也好，这样居民个人包括家庭的整个服务，通过这个就可以贯彻进去了。
互联网发展已经提供了很好的技术机遇，目前这一块是很容易解决的问题，我们觉得社区服务网作为卫生服务产业统一的一个数字化基础平台是不可缺的，任何一个大的医院，无论再大有再多的钱，也只能做医院的事，哪怕我们把所有的医院联合起来，还是弥散性的，因为他缺少一个对居民的覆盖，很难互动起来。建立居民健康信息可以终身积累，随着不断的积累，城市社区卫生服务对社区居民的顾客忠诚度或者所覆盖社区居民对我们的依赖程度就提高了，从这个意义上来讲，顾客忠诚度会真正意义上地得到加强，随着积累的进一步增多，居民就离不开社区卫生服务了。统一的医疗卫生数字化基础平台，可以承担的责任，我们觉得有两个，第一就是可以实现国民卫生体系中异构系统里面的互联互通，无论是医保，各大医院，还是银行的结算，在这个社区卫生数字平台上面可以实现互联互通；第二个就是他对于建立国民终身健康体系的贡献，所以我觉得这两块是社区卫生数字化平台的责任，社区卫生服务网络数字化实际上是整个信息健康网络里边的介入网，网络技术已经解决了互联互通的问题，因为各大医院都有，这样的话，各大医院就都可以互动，另外一个就是按属地管理原则，对居民按这个要求进行无缝覆盖，这样的话，我们就可以让城市里面卫生服务人人享有，这个目标能够充分得到体现。包括健康档案的采集，本身我们就要去做的，那么医院和社区卫生服务的双向转诊，包括社会医保，下一步还有商业保险，不仅仅是基本医疗保险，老百姓特需的服务可能还有商业保险，他们还可以成为支持社区卫生服务的一个非常重要的力量，我们觉得应该给这一平台定几个位，应该是建立一个完全开放的异构系统互连互通数字健康基础平台，这样的话，我们就可以开放给社会，我们的标准是完全开放的，我们的协议是完全开放的，我们的接口是完全开放的，任何社会的功能系统都可以搭在这个上面 ，这样的话，就不会形成障碍，我们觉得这三个开放就可以成为社会的基础网络，我们本身花大力量做的这个行政网络接起来就可以形成一个数字化社区卫生服务。最后我们觉得应以进攻型战略进入资本市场，其实开门办社区，包括我们的面向社会招标都是一些要素，产业化靠谁去推动，我们觉得一个是保健市场开放的趋势，还有保险业，包括保险产业会的建立，肯定会推动基层社区卫生的发展，政府把养公共卫生服务的钱，把办公共卫生服务的钱，变成买公共卫生服务，包括公共卫生网络基本建设，这样就会面对社区卫生服务是一个产业，那么产业应该用产业政策去发展，去推动，政府应加大财政投入，应该更多的去购买，帮老百姓去购买社区卫生服务的需求，因此积于这样的一个意义，产业的发展，产业的资本，应该成为一个很重要的力量，资本化市场可以解决这样一个问题，然后资本市场可以拉动社区卫生服务产业的快速发展，成为拉动社区卫生服务产业的一个力量，所以我们提出来的措施就是促进国民卫生体制与社区卫生服务产业化，第一个措施就是连锁经营，第二个是建设社区卫生服务数字化网络，构筑国民终身健康体系，推动社区卫生服务数字化，第三个就是积极的产业政策，扶持社区卫生服务产业进入资本市场和其他要素市场，那么措施就是用资本化来推动社区卫生服务。
把社区卫生服务建设成为新的社会增长点
姚建红官员:今天这么多的专家立足北京面向全国来谈社区卫生服务和全科医学人才的培养、教育问题，我觉得很有意义，深受启发。
谈到全科医学人才的教育和培养问题，我国开展全科医学教育、培训工作已经多年了，取得了一定成绩，但是一些深层次的问题还没有得到很好的解决，当前，社区卫生服务所需要的全科医学人才出现素质不高和质量不足并存、结构性和数量性矛盾并存的突出问题，特别是全科医师的规范化培训举步维艰。近年来一些地方尝试突破现有的规定，开展全科医学的学历教育，培养了一些基层实用性的人才，值得决策部门关注。全科医学人才培养涉及的诸如经费、基地和师资的问题还需要我们认真总结现有的经验和问题，汇集各方智慧，找到一条更加适应我国国情的新路子。
谈到北京市东城区东华门社区卫生服务中心连锁经营的问题，我认为这是一件好事，有利于社区卫生服务形成自己的品牌，扩展自己的影响，这也是适应社会主义市场经济体制和深化社区卫生服务改革与建设的要求。但刚才提到的社区卫生服务要实行产业化，我认为要加以仔细研究。我们之所以要大张旗鼓的发展社区卫生服务，一方面是传统的医院服务模式存在着诸如防治分离、服务缺乏人情味、缺乏连续性和综合性的突出弊端。另一方面，政府在卫生事业中要"抓小放大"，下决心从医院退出来，在机构建设、设备配备、人才培养等方面重点支持和促进社区卫生服务的发展，把城市卫生工作的重心下移到社区，努力把群众的大多数基本健康问题解决在基层，从根本上缓解群众看病难、看病贵的问题。从这个角度讲，政府行为在社区卫生服务领域应该有更加重要的体现。因此，在现阶段，我认为，不应该把社区卫生服务作为新的经济增长点，一味地走产业化路子，忽视政府在其中的责任和作用，或为推卸政府责任寻找借口。
当前，在中央和地方都在加强建设公共卫生体系的重要时期，要发挥社区卫生服务的重要的基础性地位和作用，把社区卫生服务建设成为新的社会事业的增长点，切实解决好人民群众的基本预防保健和医疗问题。
社区卫生服务中的几个问题
黄旭明副主任:从政府医疗保险提供之初，政府一直对社会保健给予极大关注。首先从基本医疗保险谈起，其中设定点医疗机构、制定医保政策等方面都存在问题。在调查中显示，参保人员对社区卫生服务中心（站）设立医保机构的满意度较低，这种现象发生的原因为：社区卫生服务中心（站）人员的自身素质低，参保人员对社区卫生服务不理解。在对社区医保制定政策中规定：报销比例拉开差距。而目前的差距不太大，因为居民就医观念未改变，几年的医保基金中，90%由2、3级医院支出，一级医院不足10%，因侧重于费用管理，所以管理的重点还是在2、3级医院。关于建立家庭病床，是考虑到使个人负担降低，但这一点的落实也不太好，社区卫生服务站有90%无病床，特殊病、慢性病放在社区解决也未做到。
关于社区卫生服务的问题谈一下我的认识：社区卫生服务的发展方向：应该坚持六位一体的发展功能，不能只着眼于医疗。社区卫生服务机构应指导居民怎样通过营养、锻炼达到健康； 连锁经营，加强管理，提高其业务素质很重要。经营中应打破原有垄断的社区卫生服务理念。如：清楚理解院校医院、厂矿医院与社区卫生服务中心站的关系；明晰社区卫生服务中心与站的关系，明确中心对站的指导、管理作用；规范社区卫生服务，切记不要将打着专科特色的东西混入其中，加强管理是关键；合理利用卫生资源，注意布局；社区卫生服务站应加强自身素质的提高。
综合医院与社区卫生服务的关系
姚崇华教授:
我们定义"六位一体"，这其中包括预防、保健。但这六位一体谁去做？哪些机构去做？哪些需国家投资？哪些需自行运转？这些问题是特别关键的。我们谈社区卫生服务揭示的都是医疗问题，没有提出预防方面的问题，我国初级预防保健做的已经可以，在国际上有一定的地位，初级保健由国家投资，社区卫生服务站是全科医生在做，定位首先是医疗服务，但其他5位也并非不做，但应有特定人员去做，所以我提出的观点第一就是，社区卫生服务中心应提供优质服务，提供高质量、低成本的服务，社区卫生服务中心的定位应不是医疗为主，而应该是预防保健为主。健康教育重要，但是应在医疗保健服务提供的基础上，社区卫生服务定位首先为医疗保健服务，这非常好。健康教育在其提供过程中，是病人的教育，不是单纯的教育。
为什么现在许多的社区卫生服务站运营不好呢，主要是医护人员的技能欠佳。如果三级医院与一级医院不能一体化管理，根本解决不了人员能力低的问题，它不是通过讲两堂医疗临床课就可以解决的，二者必须有联系，要有持续的继续医学教育，而这种教育必须通过三级医院与一级医院一体化，大医院必须与社区卫生服务站有关系，而现在临床实践一年一个样，每年都会有大量的临床实践，我一直在做高血压治疗，一直在学仍然跟不上呢，所以说如果没有持续培训的体制，根本无法提高全科医生的能力，能力不行，就不能吸引病人。另外，如果没有三级医院与一级医院的关系，双向转诊根本就不能实现。只有持续的培训才能提高全科医生的能力。双向转诊在二者无关系的情况下是不能实现的，六位一体应由所有的卫生机构共同完成。
社区卫生服务的产业与产业化及社区卫生服务的连锁经营
吴春容教授:星级管理值得做，是推动社区卫生服务发展的一种手段，他的有效性，需要将来来评价。推动其发展需要有支撑点，科学家说过，给我一个支点，我可以把地球撬动起来，而我们一直没有找到这个支撑点，到底是通过政策来推动，还是投资来推动，还是培训来推动？我觉得各个地方应该有自己的支撑点，北京如果以星级的标准作为一个支撑点来推动，这是一个很好的尝试。
另外在讨论过程当中，大家提到的很多的基本问题没有解决，一些概念的问题也没有解决，比如说我们一直在讨论社区卫生服务和社区卫生服务机构，这两个概念一直没搞清楚，现在已经把社区卫生服务就等同于社区卫生服务机构，我觉得这是非常有害的一种思维方式，难道社区卫生服务机构就只能提供社区卫生服务吗，难道政府已经把社区卫生服务里边的所有的服务内容都承包，都可以操纵吗？并不是这样，所以这里面就有事业与产业如何协调发展的问题，我主张政府投资管这一部分服务内容，这是事业，但政府并没有全管，那么老百姓特需的，政府不管的这一部分就是产业，所以把产业和事业如何协调发展，用产业去促进事业的发展，这是两条腿走路，我觉得这是非常重要的概念，如果不大力提倡两条腿走路。中国的社区卫生服务必然会走进死胡同，这是毫无疑问的，我一直在研究一个机构如何来发展，如果我们今天讲，不谈论社区卫生服务机构如何才能生存下去的话，我觉得咱们国家搞社区卫生服务绝对不会有前途的，你生存都有问题了，还想要社区卫生服务，让政府全包，全是等、靠、要，那么这是条死胡同，任何一个国家政府全包的行业，都是一种比较低的水平，不可能是很高的水平，那么我们怎么期求中国这么一个发展中国家，就要求政府全要投资，全部包下来呢，所以不谈产业我觉得很危险，这是我的一个观念，但是产业怎么做，这个是值得研究的，所以两条腿走路，包括政策和老百姓资源也得两条腿，我们老是用政策来让老百姓到社区去就医，你社区水平就很低，怎么让我来就医，所以我觉得政策是很好，我们已经制定很多政策了，为什么难以落实呢，因为我们没有站到老百姓的角度来看一看你怎么信任我，那就要靠服务了。我觉得微观的研究和宏观的研究也得两条腿走路，政策的引导和老百姓自愿也得两条腿走路，包括政府干预和市场调节，也应该是两条腿走路，纯粹的靠政府干预是做不好的，乡村一体化也好，医疗市场的净化也好，规范化管理也好，总是靠政府干预，管得了吗，对一些违法行医管的好吗，如果社区卫生服务把市场全部占领了，违法行医必然就没办法再做了，我让你做你都做不下去，所以它是两条腿走路，政府干预和市场调节这是应该坚固的。所以我们在农村做，那体会更深刻了，违法行医靠政府干预，公安局，公商局，卫生局联合执法，也没有达到很好的效果，可是我们去做了以后，让你干你都干不下去了，因为所有的老百姓只能够到政府认可的医疗机构来看病，然后你才能够享受到很多很多的待遇，而这个市场它很干净，没有任何的违法行医的行为，这就是市场调节，老百姓选择你了才行，所以政策引导和老百姓自愿选择一定要相互结合起来，我们制定了那么多的优惠政策，为什么老百姓还不选我们，我觉得这个太值得研究了，所以我专门有一个小组，就是研究如何让老百姓感动，如何让老百姓来选择我，然后你就能生存下去，就能够发展起来，政府就可以引导他发展的更好，政府就应该购买这种优质服务，老百姓选了，你就应该购买，我觉得这是一个非常重要的思维方式的问题，所以老讲一方面，不讲另外一方面，非常危险。至于产业化这个词呢，不要把它看成一个绝对的东西，所谓产业化，它是一种管理方法，也就是说事业也可以用产业化来经营，它不是说完全产业了，这是两个概念， 产业和产业化这是两个概念，所以不要混淆起来，我们经营事业的时候，为什么管理水平那么低下，实际上产业化管理是可以提高你的管理水平，因为产业化管理有很多比较特殊的市场，运作的方式，现在是社会主义市场经济了，不能用计划经济体制下的那种管理方式了，所谓产业化就是要使用市场经济条件下的管理方式来做，促进事业发展和管理事业的提高，这是一个新的概念，但不能说产业化就做成产业，这个是不一样的。
另外就是说刚才提到的连锁，连锁是靠品牌的，没有品牌是不能够连锁的，我们今天要谈连锁，靠什么连锁，我们社区卫生服务的品牌是什么，这个我觉得是一个很值得研究的问题，如果说我们研究出来，社区卫生服务有很好的品牌，而老百姓很喜欢，它的连锁是很快的。谓连锁就是统一的品牌来经营，麦当劳就是一个品牌，品牌里包括的技术，包括它服务的套餐，也包括它的管理水平等，那是统一的。我觉得连锁这个思想，不要只停留在商业连锁上，就是政府也可以用连锁方式的，连锁不是垄断，就是说如何去建设一个社区卫生服务的品牌，让老百姓认可，然后形成一个更大的社区卫生服务的平台，让政府也看到我们的实力，我觉得这个更重要，所以想连锁，我觉得很好，但是我觉得要研究你的品牌是什么，让老百姓接受你的东西是什么，让政府认可的平台是什么，如果政府不认可，政策不能给你支持，这个连锁是不能落实的。
社区卫生服务中的政府职能作用
陈博文教授:
社区卫生服务也好，全科医学也好，它首先要实现几个特点，社区卫生服务应该是可及性的，连续性的，综合性的，人性化的。但在这个发展的过程中，卫生行政部门或者我们的技术部门提出来的，要把综合放在第一位，就是说我们要搞六位一体，后来呢，包括卫生部的官员总结出来的一个综合性连续的服务，这是比较重要的，这是我们卫生行政部门觉得社区卫生服务应该这么发展，那么老百姓真正关心的问题是什么，从真正的需方来说，老百姓的需求实际上是弱势群体的需求，很多卫生行政部门调查的时候，社区卫生服务的满意度特别高，包括民政部门搞调查的时候，为什么，因为它调查的对象都是弱势群体，他的需求就是方便，这是最重要的，它方便在哪儿呀，我们的社区卫生服务站从地域上是可及的，它建在了我们的社区，时间上很多的地方从早上8点到晚上8点，甚至晚上10点钟，有些搞家庭医生责任制的地方24小时提供服务。但是发展到现在，实际上在社区卫生服务上遇到两个问题，一个财政，一个技术，从社区卫生服务的可及性这个角度上来讲，财政的可及性是非常重要的，但是我们没有做到，技术的可及性也是非常重要的，技术的好坏实际上是老百姓最基础的，或者说最低的需求，它首先要求患者去了以后能够看好病，在社会发展的不同阶段，这个需求永远是第一位的，其次，才是人性化的，以人为本的服务，为什么患者去大医院呢，他觉得去了以后就能够看好病，如果看不好，就没有办法了，这是他的一个需求，我们的社区卫生服务总是说素质不行，实际是在技术上满足不了老百姓看病的这种可及，那么财政方面呢，我觉得，从低廉的角度上说，我们的卫生行政部门实现了，怎么实现的，通过价格杠杆，通过政府定价，让社区卫生服务机构卖的药是便宜的，服务费用是便宜的，检查费用是便宜的，这样就限制住了。这样表面上是低廉的，但是综合的医疗成本没有考虑进去，所以说就又出现一个误区，房屋租金太贵了，公共卫生采购不到位了等，某种程度上制约了社区卫生服务的发展。实际上我说了两个问题，一个就是我们的技能，社区卫生服务工作人员的技能，再一个就是知识，大医院的专家认为社区卫生服务机构更应该搞公共卫生，或者说应该搞健康教育，应该提供健康处方，这在某种意义上是对的，但反过来，大医院的这些教授又有谁能够把自己专业的健康处方给写出来呢，比如说，我们的很多大夫，实际上，没有健康处方的能力，告诉患者回去以后要多吃点富含铁的，富含锌的东西，要加强营养就完了，回过头老百姓就要想了，什么东西有锌，什么东西有铁呀，应该吃多少量呀，很多专家都不具备这方面的技能，所以说整个技能的综合，就是说你在要求社区卫生服务机构工作人员在做这件事情的时候，首先应该考虑到我们的整体技能够不够，现在我们在公共卫生服务方面，或者说我们在健康教育，或者说预防保健方面，总体的技能是不到位的，我们的专业技术领域能够给基层提供一个有效的，可操作性的方案，确确实实有很多，但是回到社区以后，在操作过程中或多或少存在不可操作性，不可操作性有的时候我们就把它归于政府了，预防服务是政府采购的，我的这套方案，政府就应该做，就把好多技术方面的层次给抹杀掉了，我觉得这个问题是挺大的，刚才我说在技术和财政问题上，我们实际以前提出了很多的解决方案，有培训的方案，有双向转诊的方案，但实际上有哪项方案落实了，它是社区卫生服务的生财之道吗，政府实际上是购买了，只不过政府购买的项目，或者说社区卫生服务干的项目超过了政府购买的范围，政府计划免疫购买了吗？购买了，儿童保健，孕产妇保健，都购买了，你非得要把糖尿病的管理，高血压的管理也要求政府购买，但是这超出了政府购买的范围，所以说现在很困惑。关于双向转诊，我们总是要求社区卫生服务机构去转诊，但是从来没有要求大医院，实际上我觉得这是卫生行政部门的问题，大医院去承担这方面的问题，但是大医院及卫生行政部门你控制不住，所以说这些措施表面上都挺好的，但是真正实行起来就会出现问题，我觉得有几个原因，一个原因，关键的一个问题，政府职能没有转变，它的投资重点还是在医院的建设方面，没有想到它的公共卫生的职能，一个市的一所大型医院门诊楼的建设，可能相当于这个市筹建社区卫生服务机构的全部费用。第二个原因，刚才说的政府垄断非常重要，实际上没有真正履行它自己的规划，准入，监管和规则制定的这个职责，它也没有真正的实行公共卫生的采购制度，就是说各级卫生行政部门在搞社区卫生服务的时候，政府的标准是什么呢，这个标准是不公平的，它没有一个社会化的准入标准，它想让谁进去就让谁进去，所以造成了刚才所谓的垄断，是政府在某种程度上进行垄断的，反过头来用市场经济原理来分析这个问题的时候，首先就想到社区卫生服务是不是一个缺乏的资源，脆弱人群是否需要这种服务，如何解决缺乏的这种需求呢，那是政府的责任，那么政府在实施的过程中，应该采取一种什么办法，我现在理解，政府认为社区卫生服务在发展过程中，关心的就是公共卫生的事情，我认为这是对的，基本医疗服务，这是社会保障，跟政府没有关系，我只不过是把基本医疗服务的规范定好就完了，那么在这前提下，如果说要解决双向转诊的问题，要解决财政的可及问题，要解决技术平均问题，我觉得如果按照市场经济来说，就是应该开放市场，当然开放市场的前提，就是要有一个合理的，公平化的准入标准，推出机制和监管办法，如果这些问题解决了，不管公司也好，不管三级医院也好，你只要从事社区卫生服务，你在机构、人员、设备、服务项目等方面和技术方面达到这个标准了，就可以办，那么政府在里边所扮演的角色是什么呢，就是说你只要在规划范围内举办了社区卫生服务机构，居民需要享受的公共卫生服务，政府就采购，这样的话问题好像是解决了，这就是垄断策略，但是这种垄断策略，表面上保护了一级医院，实际上因为垄断激化了矛盾，这种垄断没有能力去提高社区卫生服务的技能和财政的可及，因为它自己的财力有限，所以说它没有办法给社区卫生服务机构提供更多的投入，再有，它自己手下的技术也有限，它也没有办法，所以社区卫生服务发展到现在只有在地域和时间上实现了可及，如果说现在按照11个部委的文件，把这个市场开放了，就有可能打破垄断。打破垄断以后，会形成一种良性竞争的环境，自然而然技术水平会得到提高，管理效率会得到提高，服务质量会提高，至于说该不该培训，也许政府会给你一个空间，但是社区卫生服务机构的工作人员自己就有这个需求了，现在是政府强迫他参加这个培训，他没有这个需求，因为你在垄断，垄断就保护了他，我不培训又怎么样，你不是还在让我干这个活吗，如果把这种竞争的机制引进来以后，你不提高自己的技能，你就要退出，你这个机构如果整体技能不高，你就要退出，这种竞争的环境达成了以后，我们也就可以用社会主义市场经济的原则指导社区卫生服务事业的发展。说到连锁，实际上只不过是一种经营方式，我在想，我们想要解决这些社区卫生服务有关的问题，一个是根本的促进政府逐渐的实行职能转变，另外一个一定要开放市场，这是两个根本的问题。
结束语
梁万年教授:
中国的社区卫生服务，无论从政府或社会的角度或从社区卫生服务的供方来讲，为什么都没有达到我们所期望的呢？实际上过去很多专家来研究这个问题，我也一直在思考这个问题，这么好的"东西"为什么长得不是那么好，根源是什么？！，当然有些是制度方面，有些是其他方面，比如文化的，技术的等，那么有些方面现在是不能改变的，有些方面现在是可以改变的，有些路是直接走走不通的，有些是弯着走能走通的，大家来研讨一下，我们一齐出出主意，我们这次这个会和社区卫生协会结合起来，主要是两个目的，一个目的就是请专家来诊断，出思路；第二个目的就是今后政府和协会之间通过这个诊断和思路，能够充分发挥协会，发挥专家的作用，把社区卫生服务推上一个新的台阶，各位专家刚才的介绍对我有很大的启发，其实讲经济的也好，行政的也好，政府也好，保险也好，居民也好，供方也好，社会也好等，这些实际上过去都在考虑，但可能过去我们缺少了系统的一个认识，刚才陈博文同志说，可能我们做到了地域上和时间上的可及，忽视了投资上的公平性和技术上的可靠性。讲产业，我们实际上已经意识到了，在几年前吧，我们讲社区卫生服务就讲营销了，讲市场了，产业、产业化不是一个概念，产业化我们绝对不能提，产业可以提，就如同教育不提教育产业化，而提教育产业，产业就有市场，卫生服务这个市场是三大块，但是在社区卫生服务里，这个六位一体，实际上卫生部从官员到学者经过了两个转变，最早的六位一体，是只要是社区卫生服务机构，不管是中心还是站，只要是全科医生就必须六位一体，最后，我们感觉不对，全科医生六位一体，是个六不像的医生，什么都不是，六位一体在社区卫生服务站可能做不到，现在讲六位一体，过多的是从供方看，实际上很多所谓的社区卫生服务中心要提供六位一体很困难，如果从需方角度看六位一体，咱们就好做，只要我能购买到六位一体的服务，政府在规划上，在准入上，能够保证我在这水平上购买到六位一体，这也叫六位一体，这个方面，从政策上，文件上，我们没有突破，但我们仍然强调要叫社区卫生服务中心，你必须六位一体，但我们能不能考虑有所突破，如果有突破，很多问题现在就解决了，现在一个非常大的问题是如果只讲预防保健做的少了，健康处方开的少了，就忽略了一个很重要的问题，社区卫生组织如果都开这个保健处方，谁来买，老百姓没有购买需求，你来给他开这个，他不会买。社区卫生服务所谓的六位一体，其中有五个方面是公共卫生和保健，恰恰这五个方面是政府关心，是专家关心，是老百姓现在没有认识到的，并不是老百姓无知，因为他的购买力不够，他的需求没有达到这个地步。老百姓的第一需求仍然是医疗，你要不做医疗你就无法生存，但是要做医疗呢，就跟大医院，跟二级医院，三级医院又有什么区别，所以在这种情况下，我一直在想咱们怎么办，那么三条道路，一条实际上都在探索，就是把市场放开，放开市场，实际上这是卫生部的一个主导思想，可以说，在社区卫生服务这个方面，我个人感觉，我们政府有两个最好的文件，一个是1999年10部委的，诠释了中共中央国务院关于卫生发展的决定，什么是社区卫生服务，社区卫生服务的功能是什么，社区卫生服务应该怎么做，各个部门的责任是什么，这个文件都明确了，紧接着是2001年11个部委的文件，社区卫生服务引入市场了，也就是引入了社会资金，但是现在我们应该看到另外一个，市场进来，本身是好事，是增加多元化筹资，现在政府的主要核心我认为是，政府投资能力不足，市场这只手进来帮我投资，但企业不会这么办，没有利润，他是不会进来的，从市场的理念来看，大部分的投资能力强的企业，具有发展潜能的，他不来，因为觉得无利润，来的，有一部分，那可能都是关注短期效应，我就是做有利的这一块，有利润的这一块我加强，无利润的这一块我忽视，这恰恰违背了政府引入市场的一个初衷，这个问题值得考虑。第二个问题，就是解决这个问题的办法，就像深圳一样，是完全的政府功能，强化政府功能，政府把管办分开，把市场引进来，另外一个事情就是政府这一块要加大对社区卫生服务机构的扶持和投资，加大倾斜力度，所以说可能这一块的功能，政府是最大的购买者，我认为，应该强调政府的购买能力，因为社区卫生服务的六位一体服务，很多的东西应该是政府来购买的，但是现在很多的项目政府没有购买，所以我们应明确提出社区卫生服务机构就是公共卫生机构，社区卫生服务的主要产品就是公共产品，政府的主要功能就是购买，但是并不是说政府全管。现在基层在发展模式上我觉得有问题，从制度上，法律上，政策上都有问题，首先社区卫生服务机构到底是什么，卫生部仍然把他按照医疗机构来管理，现在惟一的条例就是用医疗机构管理条例来管理社区卫生服务机构，这个事情是非常大的一个障碍，那么在这种障碍下，社区卫生服务在整个的运营和管理模式等方面，就脱不开医院的这种压缩饼干似的模型，所以说他的运行机制有问题，如何使社区卫生服务所生产的这种产品和二、三级医院所生产的这种产品具有差异性，这种差异性，怎么来打造呢，从品牌设计，到社区卫生服务的产品文化，到最终社区卫生服务的产品精神，我认为现在思考的不多，咱们要求讲市场，却很少考虑社区卫生服务这个系统内部方面，如何来突出自己的差异性 ，要构造自己的品牌，这个品牌是什么，品牌如何构造，这都是需要我们去思考的。谢谢大家！
