【编者按】 自2004年我刊开设“论坛”栏目以来，就目前我国全科医学教育和开展社区卫生服务中的难点、热点、焦点问题展开了多次的讨论和争鸣，先后刊发的论坛有关于“论社区卫生服务的定位与发展”、“中国全科医生培养的现状、问题和对策”、“全科医学教育与实践”及“中英城市社区卫生服务与贫困救助高峰论坛”等，受到了广泛好评，为使工作落实更具体，问题剖析更详细，本刊将相继围绕各省市全科医学培训和社区卫生服务的开展等情况展开讨论，以切实反映实际情况和解决实际问题，希望得到更多读者的参与、关注和支持。
主持人
王家骥 广东省全科医学教育培训中心专家组 教授
论坛发言（以发言顺序排列）
张 弛 广州市海珠区疾病预防控制中心 副主任医师
徐 锋 广州市海珠区龙凤街社区卫生服务中心 主任
朱建军 广州市天河区沙东大街社区卫生服务站 主任
林晓晖 广州市东山区珠光街社区卫生服务中心 主任
朱云霞 广州市东山区卫生局 副主任医师
王心旺 广东省全科医学教育培训中心 办公室主任 副研究员
何群英 广州市医学会全科医学分会 副主任委员
林 玲 广州市天河区卫生局 局长
前 言
王家骥教授：自1997年以来广州市13个区(县级市)陆续开展了社区卫生服务工作，取得了许多成功的经验，但也存在着许多有待探讨和完善的问题，今天我们邀请在第一线工作的学者、管理工作者以及民营机构负责人就广州市社区卫生服务发展过程中的有关问题畅所欲言，谈谈自己的看法与建议。
社区卫生服务贯彻落实方面的几个问题
张弛副主任医师：目前关于社区卫生服务工作方面出台了多项政策，关键是如何贯彻落实，如何体现社会主义市场经济的特点，结合国情和实际需求，使其更具创新性和实用性。我认为有以下几个问题比较突出。
第一，是对社区卫生服务的理解未能与时俱进，还存在着误区。目前应该解决3个方面的问题，一是对疾病谱转变、医学模式转变和新时期特点的传染病认识不到位，特别是卫生事业性质的问题；二是目前医院正处于从封闭式的单纯福利型到开放型的经营管理转变的变革时期，从这两个方面来看，就是要发展社区卫生服务，社区卫生服务至少要达到3方满意，即：群众满意、医疗机构满意、政府满意，但我觉得3方均没有达到理想的满意程度，说明其中某个环节出现了问题，我认为主要还是对社区卫生服务理解的问题；三是中国特色的社区卫生服务管理模式应该是政府领导、部门协作、社会参与、卫生行业管理，这是对实行政府调控与市场配置卫生资源相结合，推进城市卫生资源配置结构的战略调整，加快部分卫生资源向社区转移贯彻落实的具体体现，然而，目前举办主体不明确，责任不到位，管办和医政均未分离，错位、越位、不到位现象仍然普遍存在。政府和相关职能部门对发展社区卫生服务表现出积极地支持和配合，但我认为随着卫生体制改革的深化和对社区卫生服务理解逐渐到位，政府和相关职能部门应该明确在发展社区卫生服务工作中的责任和位置，不仅仅是支持和配合的问题了。
第二，是突发公共卫生事件和流行病学相关的问题。我们已经认识到对传染病的防治意识淡化了，针对传染病目前包括预防与应对两方面，现在我们好像把重点全放到应对上，而实际上应对是辅助性措施，在这方面我认为应该引起重视。对流行病学，目前存在一个比较旧的观点，认为流行病学是公卫人员的事。我认为所有的医务人员特别是基层（社区卫生服务机构）的医务人员都应该掌握流行病学、循证医学和健康教育的相关知识，用流行病学的方法去发现问题，用循证医学的方法去论证问题，用健康教育去干预问题，这是处理目前疾病谱，新时期特点传染病，特别是突发公共卫生事件的一个有效的方法，同时也是解决目前经费不足的一个有效方法。
第三，是科研。这一点从科研论文上可以反映出来，目前我们在评审科研论文的时候，基层医院医生写来的文章大都是"某药物对某病干预"，这个观点是比较陈旧的，尤其我们知道现在很多疾病单纯靠药物治疗效果不理想，我们现在很需要"某药物合并某适宜技术对某病干预"的科研。
第四，现在政策很清楚，就是要全行业管理。目前只有放开才能提高服务档次，只有放开才能降低医疗费用，这是一个关键问题，但目前影响放开主要有两个方面的问题，一个是社区诊断和区域卫生服务规划工作未开展（或未有效的开展），这是全行业管理的基础性和保障性工作，前者未完成，势必影响后者的操作，"保一块、转一块、放一块"的政策很难推进；另一个是产业制度改革和监管问题，我们有准入制度，却没有准出制度，考评社区卫生服务考什么、考谁、指标如何制定、哪些部门参与考评等问题尚未有效的实施。另外可能有的人不认同全行业管理这种观点，这种观念应该改了，因为现在的医疗市场，已经很明确的显示出理智性、选择性和微利性，我们医疗市场对全行业管理已经具备了成熟的条件，关键是如何操作的问题。
第五，是社区卫生服务经费补偿问题。虽然部分城市已经开始从"人头拨款"向"项目拨款"过渡，推进社区卫生服务科学化发展有其实质性进展，但如何正确操作按项目拨款值得注意，我认为应该在明确社区卫生服务项目（主要是公共卫生项目）的前提下，运用成本-效益分析理论，坚持用最低的成本，提供最优质的服务，使顾客获利的原则，研究项目经费补偿的问题。另外，在理解"大病进医院，小病进社区"、"基层医院为主体举办社区卫生服务，上级医院指导"、"社区卫生服务必须具备六大功能"等问题上还存在着误区，能否正确理解和实际操作这些问题，也影响着有效的深化卫生体制改革和发展社区卫生服务。
社区卫生服务一线工作中存在的几个问题
徐锋主任：我想对社区卫生服务一线工作存在的问题及解决的办法提一些建议：第一，社区卫生服务工作最大的问题是群众不信任，我们所面对的病人都是年龄比较大的居民，而年轻人、儿童及一些流动人口去大医院看病的比较多，多数居民对社区卫生服务站医务人员的技术水平还是持怀疑态度；第二，是信息平台的问题，这是我们亟须政府帮助解决的一个很大的问题，我们把居民的家庭情况、个人情况都记录起来，但是到目前为止，我们做的档案资料大多还是停留在手工笔记的形式，这是社区工作比较大的一个障碍；第三，是健康档案，到目前为止设置健康档案是一个"费力不讨好"的活儿，居民和街道不是很乐意配合，健康档案这方面工作做得不是很理想；第四，是居民的健康意识问题，目前社区居民总的来说重治疗，轻预防，轻保健，我们搞社区卫生工作和宣传已经好几年了，但是效果不是很理想。居民会说保健和预防是政府的事，我们居民不应该出钱，你们代表政府来做社区卫生服务我们欢迎，但是收我们的钱不应该。还有就是场地的问题，比如说我们想开设一个社区卫生服务站，街道会收比较贵的房屋租金，虽然说相关文件规定社区卫生服务机构的房屋是免费的，但在落实上存在问题。还有我觉得双向转诊在现实上存在很大的被动性，假如没有医保介入的话，双向转诊不会很顺利。
民营社区卫生服务机构的自身建设和需求探索
朱建军主任：我是于2001年申请建立民营沙东大街社区卫生服务站的，多年来，得到了区政府和区卫生局的大力支持，取得了一些经验。由于当时个人办站还处于探索阶段，整天忙于选址，聘专业人才，购置相关医疗器械，与卫生局、街道居委协调相关问题，最终确定在刚成立的、流动人口多且缺乏医疗机构的沙东街内设站。本站目前已初具规模，按预防、治疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导六位一体的原则设置了相应的科室、诊疗室、候诊室、健康教育室、儿童计划免疫接种室和相应的检验、B超、心电图等辅助科室。人员采取聘任制，现有副主任医师1名，中级2名，初级3名，社区护士5名，B超检验，心电图技术人员各1名，经过上岗培训合格的计划免疫人员4名，全部专业技术人员均持证上岗。员工工资采用底薪加提成的方式，既做到生活有保障，又体现多劳多得，按劳取酬的原则，大大提高了员工的积极性。重视医德医风教育，每周于星期一进行上周工作总结，及时解决病人或居民反映的医疗质量等问题。鼓励职工开展服务质量评比活动，每月进行两次业务技术考核，要求员工对病人采取宾馆式服务，让居民在就医过程中感到安心舒适。收费按物价局核准合理收费。设立社区服务小组，合理开展家庭病床服务，积极开展临终关怀服务。建站以来，我们开展了24 h应诊服务、电话预约服务等，方便了本社区居民及部分周边社区居民的就医取药。以前居民感冒发热都要去大医院求治，现在居民不论昼夜，随时都可以到社区就诊或电话预约出诊。能解决的问题我们都及时为病人解除，不能解决的我们及时联系上级医院进行转诊，让家属省却了许多烦琐事。我们结合儿童计划免疫日，及时开展相关健康知识教育，出版专栏宣传相关保健知识，教育居民如何预防传染病及了解慢性非传染性疾病的家庭护理知识等。
办站至今，虽然一步一步地前进，取得了一定的成绩，但也存在不少的困难和需要改进的地方。由于建站时间不长，宣传力度不够，未能达到家喻户晓，服务质量、人员配置、业务能力以及管理水平等缺乏科学化、信息化、规范化、制度化，均有待进一步加强；另外，由于资金积累不够，与相关部门协调不够，政府公共卫生服务补助或财政拨款不到位，过高的房屋租赁增加了服务成本等，导致本站发展缓慢。我认为，在准入和准出以及统一管理、考核、评估标准基础上，采取政府购买服务形式，把我们与公立社区卫生服务机构一视同仁，多给予一点理解和扶持。除此之外，民营社区卫生服务机构在自身建设上也要采取相应的措施和服务模式，在人员方面积极地进行专业培训、进修；积极开展健康教育，探索保健合同制，搞好健康档案建档和社区诊断等前期工作，与相关医院协商建立双向转诊协作关系。争取上级卫生部门及街道居委会的支持和政府的预防、保健补助款项，充分动员和利用街道辖区内各种资源做好卫生服务。
政策落实、人才培养、健康档案及基层医院转型中存在的问题
王家骥教授：
我觉得目前社区卫生服务发展中的最大问题是相关政策未能真正得以落实，目前，从中央到地方出台了很多政策，但在执行过程中部门间的协调不理想，出现卫生部门一头热，其他部门仅口头给予支持的局面，即配套政策有，但是不到位，比如说城市规划部门及建设部门应为社区卫生服务机构配备业务用房，但广州市大部分社区卫生服务机构的业务用房不是通过民政部门或通过建设部门配给的，只有少数是卫生部门努力争取得到的，多数是原基层医院转制为社区卫生服务机构的原有用房，或者是租房，绝大多数社区卫生服务机构的业务用房问题没有落实。目前的社区卫生服务成了门诊部 + 计划免疫 + 健康教育宣传栏形式，这种形式的社区卫生服务机构与门诊部有多大区别？所以居民会质疑社区卫生服务是做什么的，跟门诊部有什么不同。本人认为社区卫生服务机构的建设与发展应该分步实施，先给部分社区一些优惠政策，让条件较成熟地区的社区卫生服务先做起来和先"富"起来，树立典型，以点带面。
关于人才培养问题现阶段应该充分考虑我们国家的国情，不能盲目学习国外发达国家的全科医学人才培养模式，目前我国社区卫生服务机构或基层医院的专业技术人员80％以上为大专甚至中专毕业生，最紧缺的是具有本科以上学历的高素质、实用型全科医疗人才和社区护理人才，地方高等医学院校如果能够获得政府或教育部支持，面向社区开办全科医学专业，为社区培养紧缺的全科医学人才，是个比较有效的措施。现阶段应该给予支持和鼓励，逐渐与发达国家的全科医学人才培养模式接轨。目前我国社区卫生服务机构医务人员的职称或职务晋升也存在不切实际问题，在第一线工作的医生80％以上为助理级，而现实要求的起点是以考代评的主治级全科医师，绝大多数省份尚未开展助理级或副主任以上全科医师的认定或评审，造成两头空缺，人心不稳。关于培训问题也应值得探讨，现在广州市区已参加全科医学岗位培训的人员达到50%以上，但培训费用应由谁支付？培训教材编写也存在问题，往往是专科医生编全科医学教材，成为专科教材的压缩，而且授课教师大多数也没有接受过规范的全科医学教育，其讲授质量可想而知，培训过程中如何让学生或学员转变过去的专科服务理念。再有就是全科医生的待遇问题，由于待遇低，造成全科医生的积极性不高，主动服务意识不强，全科医疗和专科医疗的区别之一是要把以单纯医疗为主的被动服务改变成防治结合的主动服务，但是全科医生的积极性不高，怎么可能去主动服务？
另外还有社区卫生服务的健康档案问题，健康档案多数流于形式，我觉得目前的健康档案盲目地追求数量，而真正的使用效果如何却未能考虑。另一个值得探讨的问题是，如果一个一级或二级基层医院要搞社区卫生服务中心，是医院整体全部转为中心，还是在保留原有专科的基础上另增加或开辟一块全科诊疗和预防保健区域，哪一种形式更可取？不少基层医院转为社区卫生服务中心或站以后机构设置仍然是内、外、妇、儿科，甚至部分社区卫生服务机构没有开设全科诊室，如何体现综合服务？还有很多是在原基层医院牌子旁加挂一个社区卫生服务中心或站的牌子，里面的设施还是内、外、妇、儿科分科医疗，只不过多加了一个预防保健科，实际上就是从事计划免疫工作，有的中心或站设有一个健康教育室，但教育室实际上是做会议室用，并没有开展真正的健康教育的内容，所以专科医院转为社区卫生服务中心或站以后，专科医院原有的机构设置与功能应如何改造？人员需要培养，是医院所有的人都必须参加全科医学岗位培训呢，还是只做社区卫生服务工作的人去培训，这需要有一个相对统一的说法，这样才有利于下边去做。
社区卫生服务机构如何吸引居民，如何吸引人才
林晓晖主任：
我谈几点体会，我认为现在社区卫生服务机构存在的主要问题，一是业务发展情况不理想，一是医务人员待遇低下。业务发展不理想体现在医疗业务量不饱和，而人群的预防、保健工作尚未在真正意义上开展起来。医务人员待遇低下体现在收入少、学科地位低。长期以来，由于对基层社区卫生服务机构的投入不足，导致社区卫生服务机构在业务用房、设备、人才、技术等方面存在很大的困难；而负担退休人员众多、预防保健经费补偿不足、人事、分配制度的裹足不前等问题，严重阻碍了社区卫生服务工作的顺利开展和质量的提高。以此状态，社区卫生服务机构如何能得到社区居民的认同？这就涉及一个问题，怎样把居民吸引到社区卫生服务机构里面来？我认为需要通过几个方面，一个是政策性的引导，再一个就是要提高社区卫生服务机构的服务水平。提高社区卫生服务机构的服务水平包括硬件和软件的建设，硬件方面包括场地、设备水平的提高，软件方面包括人员素质、管理水平、服务意识和服务能力的提高。要解决这些问题，就需要加大对社区卫生服务的投入，加大人事、分配制度改革的力度。我从事社区卫生服务工作的时间比较长，总体上感觉现在工作的环境比几年前已经有了很大的改善，包括一些规范化管理方面也在不断健全。按照我们东山区的想法，在全区10条行政街，要建立10个社区卫生服务中心，配套的预防保健补偿经费，按照每年每人10元的标准，而且计划到2007年达到每人每年17元的标准，从政府来说，对于社区卫生服务工作是相当重视的了。另外，我们也有一个困惑，就是现有基层医疗机构的走向问题。按照卫生部加快社区卫生服务发展的文件的要求，允许并鼓励多种经济形式承办社区卫生服务，这会出现大批的医疗机构来办社区卫生服务，现有的基层医疗机构有走向消亡的可能。市场竞争，优胜劣汰，这是大势所趋，但也确实不能不考虑原有的体制对现有的基层医疗机构造成的影响这一事实。我很同意刚才王教授的两个观点，一是要用好现有的社区卫生服务人员，一是要让一部分社区卫生服务中心（站）先"富"起来。只有使从事社区卫生服务工作的医务人员待遇提高了，才能吸引人才，提高社区卫生服务的水平。
加大各部门配合力度，加强全科医学培训
朱云霞副主任医师：社区卫生服务是政府实行一定福利政策的社会公益事业，应该由政府搭台、卫生唱戏、各部门配合、群众参与来共同推进这项工作。但由于种种原因，各部门配合的力度与群众的参与意识还不够，目前仍是卫生一个部门在唱"独角戏"，还没有形成一股合力来推动社区卫生服务向前发展。其次，由于社区卫生服务补偿机制不够健全，各承办机构的人力、物力、财力等还很不足，影响了社区卫生服务的健康发展。还有就是"六大功能"开展的问题，一方面双向转诊制度不够完善，目前没有一个统一的转诊标准，病人从社区卫生服务中心（站）转往大医院比较容易，而从大医院下转社区卫生服务中心（站）则较困难，主要原因在于缺乏有效的制约机制，故建议制定统一的转诊标准。另一方面，社区卫生服务内容及具体服务项目应进一步细化，并做具体界定，比如一些涉及医疗的服务项目，哪些可以上门服务，哪些则必须到医院内实施，应该有明确规定，这样既能保证服务质量，又能规范社区医务人员的执业行为，避免医疗纠纷。另外就是全科医学培训的问题，目前按照《广州市2002～2005年全科医学培训规划》要求，我们将所有从事或将要从事社区卫生服务的医务人员进行理论学习、临床实习、社区实践3个阶段的规范化培训，经省级考核合格获得全科医学上岗证后方可从事社区卫生服务工作。通过这样的培训，提高了社区医务人员的业务素质，但临床医生、临床护士要转型为真正意义上的社区医生、社区护士还要有一个过程，还需要不断的学习与积累，不是拿到了上岗证就行了，还要随着全科医学的发展不断地接受再教育，从而真正实现从临床到全科的转型，成为目前社区卫生服务队伍的主力军。
影响社区卫生服务发展的五要素
王心旺副研究员：
社区卫生服务工作我认为要有几个要素才能搞好，第一个要素是政策导向可以带动社区卫生服务建设。第二个要素是领导要重视。领导重视决定工作能否真正落实，如果主要领导把社区卫生服务建设纳入到文化、经济、科技整体规划来具体落实，那么这项工作是容易搞好的。第三个要素是经济，社区卫生服务发展跟经济发展密切相关。经济要素不得不考虑进去，我们搞社区卫生服务是需要资金的，社区卫生服务站的硬件设备要投入，人才、管理等方面也要投入。第四个要素，社区卫生服务工作与当地卫生资源的分配以及卫生资源的布局也是密切相关的。比如说社区卫生服务站周围有较少的医疗机构的竞争，那她发展起来可能会相对容易一些，而在一些社区周围有很多大型医院，居民也有很高的收入水平，这里的社区卫生服务机构发展起来可能要困难一些。第五个要素就是居民对社区卫生服务中心或者说对社区卫生服务工作的认可程度，这是个双向的问题，一个是居民的认识问题，一个是社区卫生服务中心（站）所提供的服务能否与居民需求对路，供方与需方有没有一个密切结合，主要是看需方对服务的技术力量有没有怀疑，对服务的水平和质量是否有不满意的地方。这就是影响社区卫生服务发展的因素。我考虑如果能重视这五个方面的要素，社区卫生服务工作一定能提升到一个比较高的层次。从国外的一些发展动态来进行比较，国外的全科医师是高层次的，能拿到专业医师资格，然后进入社区成为全科医师，要求层次是很高的，而现在我们有些观念是把专科医院的富余人员或者说并不是骨干的这些人员放到社区，这样的结果是什么，这是需要我们考虑的。
社区卫生服务中的群众满意和可持续性发展的供给能力问题
何群英副主任委员：
发展社区卫生服务一个就是要群众满意，一个就是可持续性发展，但是要可持续性发展就涉及一个供给能力的问题，现在的供给能力怎么来发展，供给能力怎样提高，值得大家考虑。现在广州市很多居民如果生病很自然的就去找大医院，我们可以在大医院看到每天病人都是在排队，不是收费就是挂号或者就诊，反正总是要排队，也就是说群众从心理上已经接受了这个模式，他们有什么事就去找大医院，那我们能不能把这个习惯倒过来，把这个结构调整过来，使患有常见病、慢性病的群众到基层医疗机构去，我觉得这是现在以及下阶段发展的一个重要问题。目前广州市在政策平台方面的问题已经在逐步地落实，包括一些设施的改造，政府也出台了一些文件，由市财政、区财政一起为社区卫生服务的业务及环境进行改造，如果这些政策落实了，补偿机制的问题也会很快解决，广州市目前把个人账户的钱交给个人支配，由个人自主的选择医院去看病，用账户上的钱，病人去综合性医院也行，去社区卫生服务中心也行， 这就是广州市目前的政策。但是这些政策都到位了该怎么去发展，我觉得这是最重要的一个问题，我们要紧紧地围绕社区卫生服务的中心任务，以社区为范围，以居民的健康为目的，这个方向是很关键的。社区卫生服务中心要能够有一个业务上的扩展，但因为社区卫生服务的项目有一个是家庭病床，那么这一块应该有一个保障，开设家庭病床服务中能不能存在打针、输液等项目，万一发生了医疗方面的突发情况，该怎么办。家庭病床应该是符合群众需求的。但是如果出现问题的话，我们有何依据去处理，这块也是困扰我们扩展业务的问题。为什么现在我们基层医疗机构这么弱呢？关键是人才问题，没有人才社区卫生服务事业是发展不了的，但感觉现在人才培养模式不够理想，要提高基层医务人员的综合能力，如果不能给他一些新的知识，而是让他机械的去学已经懂的东西，在资源上是一种浪费，作为医生也是一种浪费。我们寄希望于更高层次的专家做综合方面的研究，提供一个平台，让我们以更高的层次来研究社区的相关内容，比如说康复，社区康复和临床康复是不一样的，比如说一些心血管病的防治，专家在社区平台里面去研究，其研究结果再由社区医生应用于社区，这样是否可以更好一点。
因地制宜，避免资源浪费
林玲局长：
我感觉目前广州市的卫生资源不缺乏，假如政府在每个街道还要投入资金再去建一个社区卫生服务中心，是否存在一个资源浪费的问题。在我们区除了大型的医疗机构，22条街有300多家社会医疗机构，假如政府还投钱去建400 m2的社区卫生服务中心，我觉得是一种资源的浪费，不如把有限的财力投到必须用的地方。关键就在探索我们自己区怎么做，一个是在卫生资源比较丰富的地方我们要把资源充分利用，达到资源的整合，卫生资源欠缺的地方我们就想采取投标的方式来选择主办者。我觉得我们区的区情走了一条比较对的路，否则你政府重新去盖新的，实际上也是资源浪费，也没必要，我宁肯去拿盖中心这个钱来购买服务，所以我觉得这条路子对我们区里来讲还是比较可行的，因为居民真正能够得到实惠，这就是可行性啊。推进这项工作还是要看实际效果，办示范社区不是根本目的，而是能让人看到我们的实效和实际工作能力，这是为群众办实事办好事，这才是目的。我觉得政府重视这一条还是比较重要，所以我们一定要政府政策的支持，还有就是各个方面的积极性，只有热情是不行的，要调动方方面面的积极性，可是我感觉社会动员还不是很好，还需要我们继续去努力。
结束语
王家骥教授：我市的社区卫生服务工作经近10年的积极探索与艰苦努力取得了明显的成效，但在具体实施过程中也存在许多有待进一步探索、完善与落实的问题。刚才各位领导、专家与一线医务人员结合我市社区卫生服务发展现状谈了各自的见解与建议，有些值得我们很好去探索与实践，不断完善我国社区卫生服务的软、硬件建设，使社区卫生服务工作者能安心做好社区卫生服务工作，解决"看病难、看病贵"的社会问题，才能真正得到广大社区居民的认可。
