【关键词】传导阻滞；现场判断；院前急救
房室传导阻滞的现场判断和院前急救（1）
正常情况下心脏的电冲动源自于窦房结，并按一定的速度和方向依次下传到心房、房室交界区、左右束支及浦氏纤维，最后到达心室肌并使之除极。传导阻滞（conduction block）是指由于各种因素的影响，心脏的电冲动在正常下传的各个过程中出现传导障碍的现象。这种障碍大致分为3种，即传导速度变慢、部分传导中断及全部传导中断。传导阻滞可以是暂时的，也可以是永久的。前者多见于迷走神经兴奋性增高，后者多见于器质性心脏病。传导阻滞的程度被分为4个等级：冲动传导时间延长，但仍能全部通过阻滞区称为Ⅰ度传导阻滞,部分冲动不能通过阻滞区称为Ⅱ度传导阻滞，冲动几乎不能通过阻滞区称为高度传导阻滞，冲动全部被阻不能通过阻滞区者称为Ⅲ度传导阻滞。传导阻滞还有急、慢性之分，这在院前急救时对患者的危险性评估和采取临床对策十分重要。传导阻滞的发生部位可以是单一的，也可以是多发的，通常在临床上被分为3类，即窦房传导阻滞、房室传导阻滞和室内传导阻滞。院前急救时最常见的是房室传导阻滞（Auriculo-ventricular block，A-VB），临床上将其分为Ⅰ度、Ⅱ度、高度和Ⅲ度房室传导阻滞。
1Ⅰ度房室传导阻滞
Ⅰ度房室传导阻滞是指由于心房和房室交界区相对不应期延长引起的房室传导时间延长，但窦性冲动全部可以下传至心室的现象。单纯的Ⅰ度房室传导阻滞的患者多无明显的不适感，是否出现临床症状主要取决于原发疾病以及病情的轻重。
1.1心电图特征(1)P-R间期延长，成人＞0.20 s，儿童＞0.17 s ；(2)有时P-R间期可以极度延长，P波可以在其前的ST段内，有时其P-R间期甚至可以超过R-R间期。
1.2临床意义Ⅰ度A-VB可以呈短暂性发作，也可以为持续性，该症不会导致患者的血流动力学障碍，其临床意义取决于原发病。突发的Ⅰ度A-VB多见于急性心肌炎、急性下壁心肌梗死、洋地黄反应、高血钾以及迷走神经功能亢进。院前急救主要针对其原发疾病进行治疗，不需要进行抗心律失常处理。
2Ⅱ度房室传导阻滞
Ⅱ度房室传导阻滞是指室上性冲动有时不能下传到心室的现象。可以分为两型，即Ⅰ型和Ⅱ型，导致前者的主要原因是房室传导系统的相对不应期延长，后者的主要原因是其绝对不应期延长，有时两型A-VB可以同时存在或相互转化。Ⅱ度A-VB患者的临床表现与其原发病密切相关，如果无血流动力学改变，临床多无症状及典型的特异性体征。如果患者因心律失常导致了脏器供血障碍，常见的症状有胸闷、心悸、头晕、黑蒙、恶心、乏力等。
2.1Ⅱ度Ⅰ型A-VB的心电图特征Ⅱ度Ⅰ型A-VB也称为文氏（Wennckebach）型或莫氏（Mobitz）Ⅰ型A-VB（1）文氏现象：P-R间期依次逐渐延长，直至一个P波的冲动由于阻滞未能下传而发生心室漏搏，在心电图上表现为P波后无QRS波，从而发生较长的R-R间歇，上述情况重复发生并且周而复始地进行；（2）R-R间期逐渐缩短，直至出现一个较长的R-R间期，长R-R间期小于任何两个短R-R间期之和；（3）漏搏前的最后一个R-R间期最短，漏搏后的第一个R-R间期最长；（4）心室漏搏后的长间歇后可以出现房室交界区逸搏。
2.2Ⅱ度Ⅱ型A-VB的心电图特征Ⅱ度Ⅱ型A-VB也称为莫氏（Mobitz）Ⅱ型（1）多数情况下P-R间期固定，无逐渐延长的现象，然后突然出现心室漏搏，在心电图上表现为P波后无QRS波，从而发生较长的R-R间歇；（2）长R-R间歇是正常R-R间歇的倍数，多为2倍；（3）房室传导比例多为3∶2（即3个P波引起2个QRS波，有一个未下传）或4∶3（即4个P波引起3个QRS波，有一个未下传），而5∶4、6∶5等情况比较少见，此外房室传导比例可以发生变化，如3∶1可以转变为4∶1等；（4）QRS波形态正常，但有时可以发生宽大畸形；（5）院前急救时区别该型A-VB与Ⅲ度A-VB的方法是仔细观察P波与其后的QRS波有无关系，如有则是Ⅱ度A-VB，如无则是Ⅲ度A-VB。
3高度房室传导阻滞
高度A-VB的严重性介于Ⅱ度和Ⅲ度A-VB之间，其心电图特征是患者半数以上的P波不能下传，但仍有部分P波与其后的QRS波有固定的、有规律的关系，这就是高度A-VB与Ⅲ度A-VB的区别。此时的房室传导比例多为3∶1（即3个P波才能有1个下传，引起1个QRS波）、4∶1或更高。表现为：（1）P-P间期基本规则；（2）房室传导比例固定或多变，多为偶数，即4∶1、6∶1、8∶1等，奇数少见；（3）多数情况下QRS波宽大畸形，呈束支传导阻滞图形；（4）常有交界性逸搏或逸搏心律。
4临床意义和院前急救
除少数迷走神经兴奋性增高者如运动员外，Ⅱ度A-VB的发生常提示病理情况存在，但具体到现场急救时患者是否具有危险性还需取决于其原发疾病。院前急救时对该患者危险性分析的重要依据是要明确患者是突发的传导阻滞还是既往就有该症。前者的临床风险显著高于后者，因此应对突发的传导阻滞保持高度警惕。Ⅱ度Ⅰ型A-VB的部位多在房室结内，其病程较短，常为一过性，多数患者可以恢复，预后良好，患者很少发生阿斯综合征或转化为高度A-VB。突发的Ⅱ度Ⅰ型A-VB见于心肌炎、洋地黄中毒、高血钾、冠心病特别是急性下壁心肌梗死等。Ⅱ度Ⅱ型A-VB和高度A-VB常在严重心脏病的基础上发生，其阻滞部位多在蒲氏系统，病变范围较广，常影响两侧束支，是三支阻滞的表现之一，预后较差，容易转化为Ⅲ度A-VB。患者的病情常常突然加重，从而有可能发生阿斯综合征甚至猝死，因此常需要安装起搏器。临床上见于急性前壁心肌梗死、洋地黄中毒、心肌的退行性病变等。尽管如此，院前急救时对突然发作的Ⅱ度和高度A-VB患者如无血流动力学障碍则无需处理，但应尽快送至医院查找病因，同时在现场和途中进行心电监护和血流动力学监测，随时准备预防和处理突发事件，尤其是低血压和心源性晕厥患者。对有症状者主要实施原发病的治疗，此外可以应用提高交感神经兴奋性的药物如阿托品、654-2、异丙肾上腺素等。
