【关键词】 院前急救；电击；心律失常
院前急救时电击复律的并发症及对策（二）
1 复律后出现快速心室率
同步复律成功后的快速心室率多为室上性心律，多由于患者交感神经兴奋所引起。非同步除颤成功后的一般心搏规律是患者由心室停顿首先出现缓慢的心率，通常是窦性心动过缓或结性及室性逸搏心律，然后心率逐渐加快，通常达到90～130次／min左右，心律多为窦性心动过速或加速性结性或室性逸搏心律，其机理同样也是交感神经兴奋，是除颤后机体的能量释放和机体因缺氧所致的代偿机制导致的结果，通过心跳加速来缓解机体的缺氧状态，这是较常见的情况，此外复苏时应用大剂量肾上腺素也是导致复律后心动过速的原因。此时应该观察病情，多数情况无需处理。少部分患者的心率可达到150次／min或更高，其中多数患者心律为阵发性室上性心动过速以及室性期前收缩，少数为房扑、房颤和室速。由于冠状动脉主要在心室的舒张期开放，如果心室率过快，心室则不能有效舒张，将会影响到冠状动脉的灌注，故在心室率持续超过150次／min时应采取措施减慢患者心率，此时可以酌情应用西地兰、胺碘酮、心律平以及β－阻滞剂等，详见作者在本刊的有关"急性心律失常"的系列讲座。
2 复律后出现逸搏心律
同步复律后出现逸搏心律的情况较为少见，多由病窦综合征的窦房结功能不全所致，因此复律前一定要仔细询问病史，正确选择适应证就可以避免发生。此时患者如无血流动力学障碍则无须处理，如果患者心率过慢可以用交感神经兴奋剂，但最好的方法是安装起搏器。非同步除颤后出现类似逸搏心律的心电图时首先要判定患者是否为真正的逸搏心律，因为除颤后有些无脉电活动的心电图表现类似于逸搏和逸搏心律，由于无脉电活动的心电图可以呈任何形态，甚至偶见于近似窦性心律的形态，因此只依靠心电图则有时完全无法区分和鉴别。此时要仔细为患者行物理检查，如观察发绀改善情况、心音检查、大动脉搏动检查等。如为无脉电活动则应该继续施行心肺复苏，如实施心脏按压和药物治疗等，不可采取电击的方法。
除颤后的逸搏心律常见于窦房结功能不全的患者，特别是高龄和急性下壁心肌梗死合并的室颤。由于右冠状动脉供血障碍导致窦房结区域缺血，除颤后窦房结功能尚未恢复，故未能发出冲动、发出的冲动频率较慢或冲动下传受阻，由此激发逸搏机制。主要表现为房性、房室交界区及室性逸搏心律。逸搏现象是机体的一种十分重要的生理代偿保护机制，即在上级起搏点功能丧失时次级起搏点代替其起搏，支配心脏搏动，保证心脏泵血。因此除颤后出现的逸搏心律通常无需处理，尤其禁止再次电击或用利多卡因等纠正室性心律失常的药物将其消除，否则会产生严重后果。如果逸搏心律过慢（≤40次／min），患者则有发生阿－斯综合征及心脏停搏的危险，故应采用氨茶碱、阿托品或异丙肾上腺素等药物提高患者的心室率。
3 复律后的低血压状态
同步和非同步复律后患者的血压偏低是常见现象，这是由于复律前患者就存在低血压状态，此时通常不必立即处理，数小时后多数患者的血压可以恢复。院前急救时不少医师一见到低血压就马上使用升压药物，这种做法十分有害，应该引起我们的高度重视并且摒弃这种恶习。面对除颤后患者的低血压状态，急救者应该首先分析其原因，之后才能采取措施。除了原发病之外，造成除颤后低血压状态的原因有：（1）有效循环血量不足：由于前期的心搏骤停使患者全身血管舒张，大量体液淤积在静脉及毛细血管系统内，这是导致除颤后低血压的最常见原因；（2）心肌损伤、心肌顿抑和心肌冬眠造成的心功能不全，以至心输出量不足；（3）心率因素：除颤后心动过缓或心动过速都可以导致心输出量不足而引起血压过低。在经过病因治疗后血压仍然明显低于平常时，可适当应用缩血管类升压药物如多巴胺等，对心功能不全可以试用洋地黄类药物如西地兰等。
4 除颤后的高血压状态
此现象见于非同步除颤成功之后，其发生机理与电击无关，多由于复苏时使用大剂量的肾上腺素能激动剂所致，患者心律一旦恢复，体内蓄积的肾上腺素能激动剂同时作用于靶器官，引起血压在短时间内迅速上升。如果血压轻度或中度升高则不需急于处理，一般在数分钟至数十分钟后会自然回落。下述情况应该采取降压措施：血压严重升高，平素血压正常者的收缩压达到或超过24 kPa（180 mm Hg）、高血压患者超过平时收缩压的20％、持续的血压增高或伴有合并症的血压增高等。降压药物可以酌情选用硝酸酯类、乌拉地尔类药物，慎用α-受体拮抗剂（如酚妥拉明等）。注意给药时应从极小剂量开始，然后根据病情逐渐增加剂量，以免血压下降过快。
5 复律后出现的室性心律失常
非同步复律后的室性心律失常的形式有频发室性期前收缩和室性心动过速，其主要原因可能是电击前患者体内洋地黄浓度较高、电解质紊乱（如低血钾）以及复苏时所用大剂量肾上腺素等药物所致，此时可以补充钾盐及镁盐，还可以应用利多卡因、胺碘酮、苯妥英钠等药物。同步复律后可偶见室颤，其原因是急救者误将非同步当作同步除颤或除颤器故障造成放电时间错误导致患者心脏的易损期受到激动所致，此时应该立即进行非同步电击。
