【关键词】 电击复律术；并发症；院前急救
院前急救时电击复律的并发症及对策（一）
随着国家的发展和除颤器的大力普及，在基层医疗单位、患者家中和公共场所院前急救时使用电击复律疗法日渐广泛，电击复律术带来的并发症也越来越多。抢救者能否迅速对这些并发症进行分析、判断并采取正确的治疗措施，轻者关系到患者能否恢复正常心律，重者将直接关系到患者的生命。如果对上述情况缺乏足够的准备和认识会严重影响到院前电击复律治疗的效果。
1 复律无效
电击后5 s内心电监护仍然显示复律前的原始心律可以视为复律无效。其常见原因及对策如下。
1.1 同步复律无效的原因分析和对策 （1）给予的电击能量不足：多见于超肥胖者或有胸腔积液者，患者胸壁阻抗相对过大，导致常规电击能量不足，此时应该增加电击能量；（2）原发病的治疗尚不到位：常见于继发于某些情况的心律失常，如全身严重缺氧、水与电解质平衡紊乱、局部心肌缺血（如急性冠脉综合征）等，此时应针对导致心律失常的原发病采取相应措施，如改善通气换气、纠正电解质紊乱（如补充钾、镁）及改善心肌供血等。
1.2 非同步复律无效的原因分析及对策 (1)给予的电击能量不足（与同步复律相同）。(2)心搏骤停患者未得到及时复苏，其心脏停跳时间超过4 min，大多在10 min以上，这是在院外延时复苏时经常遇到的情况。(3)继发于急性大面积心肌梗死、心肌破裂、心力衰竭、心源性休克等严重的心脏病、严重缺氧或其他疾病引起的室颤。第2及第3种原因造成的室颤属于难以抢救的室颤，预后较差，应及时向患者家属说明情况，并采取充分心脏按压、加大肾上腺素剂量、试用茶碱类药物、改善通气等措施。(4)原发病或诱因未得到有效处理的室颤：即刻复苏时由于导致患者室颤的原因尚未得到确认和解决，如严重缺氧、低血容量、酸中毒及电解质紊乱（如低血钾、低血镁等）等，均可造成除颤效果不佳。此时应先分析了解并且解除其诱因，如对于严重缺氧导致的室颤（如急性脑血管病、支气管哮喘、安眠药及吗啡类毒品中毒等疾病引起的呼吸骤停等）应该先通过建立有效的呼吸来解决患者的低血氧状态，比如实施气管插管等，应同时进行胸外心脏按压，待缺氧状态改善后再行电击除颤；低血容量者应迅速扩容；酸中毒者应用过度通气及静注碳酸氢钠溶液等。(5)电极板位置不当：由于患者心脏的个体差异（如横位心和垂位心、胸水、腹水及心包积液的影响等），除颤电极板的位置有时也至关重要，在除颤效果不佳的时候应该考虑该项因素，此时可以调整阴极电极板的位置（如可以将其后移或下移）后再行除颤，有时可以收到较好的效果。作者就有如下经历：一名53岁室颤患者经过200～360 J 4次除颤及胸外心脏按压无效，后将除颤阴极电极板改置于患者背部，第5次除颤成功。
2 非同步除颤后出现心室停顿或无脉电活动
这也是院外复苏经常遇到的情况，其原因有：(1)循环衰竭导致的心脏停搏：多见于慢性疾病终末期患者出现的室颤，该类室颤不属于心搏骤停，而是患者临终前的表现，美国的Behar S等人称其为"濒死性心律失常"。(2)心搏骤停后患者得到抢救的间隔时间过长：心搏骤停多在10 min以上，甚至更长，此种情况患者预后极差，在目前现有的抢救条件下病死率几乎百分之百。其临床特点是经过电击，患者的心电图由室颤波转为直线或无脉电活动，经过用药和胸外心脏按压后又出现室颤，但电击后再次变为直线或无脉电活动，如此反复。上述情况应向患者家属交代病情并采取例行常规复苏（或称道义性复苏），复苏无效时应征得患者家属同意后放弃抢救。
3 非同步除颤有效，但室颤反复发作
电击后虽然室颤波形消失，窦性或室上性心律出现，但不久后室颤又重新出现。导致此种情况的原因除了复苏延迟和病情严重（如急性大面积心肌梗死）外，较常见的原因主要是除颤后未用抗心律失常药物预防室颤复发或抗心律失常药的维持剂量不足，导致反复电击，有时可达30余次或更多，反复电击势必给患者心脏造成损伤，为后续治疗带来不利。此时应该加用抗心律失常药物遏制室颤的发生或调整抗心律失常药物的维持剂量。譬如利多卡因，其维持量是将其按1∶（1～4）（即每毫升液体含利多卡因1～4 mg）稀释，然后以1～4 mg／min的剂量静滴维持。那么什么时候用1 mg／min，什么时候用2～4 mg／min呢？应该参考患者的体重，一般60 kg以上的患者，以1 mg／min的维持剂量通常是不够的，应该至少为2 mg／min或更多，体重越重，维持剂量应相应加大，否则室颤容易复发。目前除颤后推荐的抗心律失常药物首选胺碘酮。
4 复律后出现缓慢心室率
除颤造成的副交感神经介质的释放是导致除颤后心率缓慢的重要原因，多见于高龄或窦房结功能较差的患者，尤其在右冠状动脉阻塞的急性心肌梗死患者中较常见。此种情况出现时除非心率极慢，一般不必急于处理，应该密切观察病情1～5 min，因为除颤后很多情况下都是患者先出现较慢的心率，然后逐渐加快，如果不加观察盲目处理，会使治疗变得被动。除了心率外，观察病情的要点是血压，如果患者的血压正常或接近正常则不必对心动过缓进行处理，只有在心动过缓导致血压过低的情况下方可采取措施，预防阿－斯综合征的发生。具体措施可用阿托品类药物阻断心脏的M-受体，从而解除迷走神经对心脏的抑制，加快心率。如果效果不明显，则可用拟肾上腺素类药物中的β-受体激动剂如异丙肾上腺素，该药可以兴奋窦房结，加速传导，提高心率。注意：使用异丙肾上腺素时一定要先从小剂量开始，循序渐进，不要急于求成，否则将会给患者带来不良后果。
安装临时起搏器是解决缓慢心室率最安全有效的方法，因此除颤成功后应将心率缓慢的患者尽可能快的送往有条件安装起搏器的医院。
