结核病专题：
结核病现状与对策，……张立兴
肺结核的诊断，……屠德华
结核病的治疗DOTS，……赵丰曾，高同军，赵雁
肺结核诊断主要依据痰结核菌和胸部X线检查并结合症状、结核菌素试验等综合判断。
1症状
肺结核症状是非特异性的，其程度与机体反应性和病变发展程度、范围有关。
11全身症状主要有乏力、食欲减退、低热，少数急性发展患者可高热、盗汗、妇女月经失调和植物神经紊乱等。
12呼吸系统症状：常见有慢性咳嗽、咳痰，痰量与病灶范围、有无空洞和继发感染有关，咯血数量不等，胸痛主要是病变涉及胸膜时引起，呼吸困难在病变广泛或伴有胸腔积液、气胸等情况时出现。
13可疑肺结核病例：（1）咳嗽、咳痰2周以上经抗炎、对症处理未见好转者；（2）有家庭内结核病接触史或结核菌素试验强阳性反应伴有全身症状者。对可疑肺结核病例应及时转至结核病防治所进一步检查。
2常用肺结核诊断方法
21病原学诊断：病原学诊断具有非常高的特异性和正确性，是肺结核病诊断最可靠的依据，在日常应用中重点是查找结核菌。
标本来源：痰液、纤维支气管镜、肺穿刺、手术切除标本和尸检标本等。其中痰标本是最简便、易行、实用的途径，也是诊断中最为重要、应用最广的途径。因此在肺结核诊断时要求至少有3次痰结核菌涂片检查的结果，有条件地区同时有1～2次痰结核菌培养的结果。为提高检查的检出率，痰标本质量也很关键，要求做到留痰标本前清水漱口，患者做深呼吸数次后收腹，用力咳出来自支气管深部的痰液，量不少于3ml，避免留取唾液或鼻咽部分泌物。
方法：（1）涂片：包括直接涂片法、集菌法、荧光法等，直接涂片检查方法简单易行，但痰中菌量在105/ml以下时检出率低；荧光法可缩短检查时间，提高检出率，但需荧光显微镜，一般用于工作量大的单位。（2）培养：比涂片法有较高的敏感性，同时可进一步进行型、种的鉴定和药物敏感性测定。但常规培养法时间较长，同时需要一定的设备和条件。自动快速培养法，可缩短培养时间，提高阳性率，但仪器设备及培养基价格高。
22X线及CT诊断：X线是目前肺结核诊断中广为应用的一种方法，可以反映病灶部位形态、大小、密度、范围，周围情况及病灶的动态变化等，其发现病变的敏感性较高，但对X线表现不典型的病变往往难以做出定性诊断。有些部位病变常规X线检查不易发现，因此X线诊断必须结合临床及其他检查综合考虑。CT主要应用在诊断有一定困难的病例，其特点是：（1）发现一般X线检查方法未能发现的病变，如心后区、脊柱旁与肺门影重叠的病变；（2）能够更清楚地显示病变的特征性改变，如胸膜内陷征、空泡征、空洞、少量胸水等，有利于帮助确定病变性质；
（3）确定病变所累及的范围，可以应用CT引导做肺组织活检等，但CT同样存在对某些病灶
难以定性的问题。
23免疫学诊断：结核菌侵入机体后，机体产生一系列细胞免疫和体液免疫反应，使体内细胞免疫指标（如T淋巴细胞亚群）和体液免疫指标（如抗体）均发生改变，这种改变可做为诊断结核病的参考。（1）结核菌素试验：
受结核菌感染的机体，结核菌素与已致敏的淋巴细胞特异性结合，释放出淋巴因子在注射部位形成迟发性变态反应性炎症，形成红肿、硬结，因此结核菌试验阳性反应只能说明受结核菌感染，不能做为结核病的依据，但在诊断和鉴别诊断时仍有重要参考意义，特别是对儿童强阳性反应者意义更大。我国成年人大多结核菌素为阳性反应，如呈阴性反应对排除结核病有一定参考意义。此外，结核菌素反应尚受机体一般免疫状态影响，老年人、重症结核病、营养不良、免疫抑制药物等可以使结核菌素反应阴性。引起结核菌素反应阴性的常见疾病有肿瘤、结节病、支原体感染、病毒感染等。（2）血清学诊断：结核菌主要的抗原成分是蛋白抗原和多糖抗原，机体在结核菌抗原刺激下，淋巴细胞分化增殖成浆细胞，并产生特异性抗体，目前血清学诊断多测定免疫球蛋白IgG水平，因为活动性结核病的变化与IgG水平的变化有一定相关性。
由于结核菌与菌属内外的某些微生物如分支杆菌、奴卡氏菌、李氏杆菌、疟原虫等有共同抗原性，特异性抗原纯化难度大，抗体水平个体差异较大，确定最佳的敏感性和特异性抗体水平均有待进一步研究。因此，目前血清学诊断在方法上尽管有很大进展，但仍是结核病辅助诊断的手段，而不是诊断依据。
3结核病分类及诊断记录
31原发型肺结核：原发型肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
32血行播散型肺结核包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
33继发型肺结核：继发型肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。
34结核性胸膜炎：临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎，结核性渗出性胸膜炎，结核性脓胸。
35其它肺外结核：其它肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。诊断记录除分类外，尚需有病变部位、痰菌检查、化疗史等内
容。（1）病变部位：肺结核病变范围按左、右侧，双侧等记录。（2）痰菌检查：
痰菌检查是确定传染性和诊断、治疗的主要指标。痰菌检查阳性，以（+）表示；阴性以（-）表示。需注明痰检方法，如涂片、培养等，以涂（+）、涂（-），培（+）、培（-）书写。当患者无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。
（3）化疗史分为初治与复治。初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于1个月的新发病例。复治：凡既往非连续应用抗结核药物1个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等。（4）病历记录格式按结核病分类、病变部位、痰菌情况、化疗史程序书写。如：原发型肺结核，右中涂（-），初治继发型肺结核，双上涂（+），复治。结核性胸膜炎，左侧涂（-），培（-），初治。
4各型肺结核的诊断要点
41原发型肺结核
411诊断要点：(1）胸部X线表现为原发综合征或胸内淋巴结肿大；(2）多见于儿童、青少年；(3）多数症状轻微，少数患者发病较急可有高热，以后转为低热、乏力等全身中毒症状；(4）结核菌素试验多数呈强阳性反应；(5）部分患者可出现结核性角膜-结膜炎，结节性红斑或/及结核性风湿性关节炎。
412鉴别诊断：应与淋巴结炎、肿瘤胸内淋巴结转移、淋巴系统肿瘤、结节病等鉴别。疑难病例需进一步进行CT检查、纤维支气管镜检查、淋巴结活检等。
42血行播散型肺结核
421诊断要点：(1）急性血播肺结核发病急、高热、寒战，有时可见皮下出血，肝、脾肿大，贫血、气短、紫绀，干咳，如合并结核性脑膜炎时则可出现头痛、呕吐、神志不清、嗜睡，重则昏迷、脑膜刺激征，半数患者伴有结核性脉络膜炎。亚急性患者多有低热、乏力、厌食、盗汗等全身症状，慢性患者多无明显症状。(2）多见于儿童和老年人及免疫机能低下者。(3）胸部X线表现为双侧肺广泛散在病变，急性血播肺结核为大小密度相等的粟粒状影，亚急性和慢性则显示大小和密度不等的结节状病变。(4）急性血播肺结核白细胞数可减少，中性粒细胞左移，血沉增快，结核菌素反应可以阴性，亚急性和慢性则基本为正常范围，结核菌素阳性反应，半数血播肺结核痰中可找到结核菌。
422鉴别诊断：需要鉴别的主要疾病有急性细支气管炎、支原体肺炎、粟粒型金葡菌肺炎、急性肺血吸虫病、Ⅱ期结节病、肺泡细胞癌、粟粒型肺转移瘤、肺弥漫性间质纤维化、肺含铁血黄素沉着症、尘肺等。
43继发型肺结核
431诊断要点：(1）轻症患者，症状多不明显，病变进展时可出现结核全身症状和咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系统症状；(2)胸部X线有多种表现，常见于肺上部浸
润或有空洞形成，纤维干酪、钙化、支气管播散等病变可混合存在；(3）结核菌素试验为阳性或强阳性反应；(4）半数以上痰中可找到结核菌。
432鉴别诊断：需鉴别的常见疾病有肺部炎症、肺部肿瘤、肺脓肿、支气管肺
囊肿、肺部寄生虫、支气管扩张、结缔组织疾病等。
