慢性盆腔炎专题：
慢性盆腔炎的诊断与鉴别诊断，……王敏，刘美娜
慢性盆腔炎的预防，……李秀琴，孟晓
慢性盆腔炎治疗进展，……王丹波，欧阳玲
慢性盆腔炎的中医治疗，……韩惠兰，李凯
慢性盆腔炎(Chronicpelvicinflammatorydisease)包括慢性子宫内膜炎、慢性输卵管卵巢炎及慢性盆腔结缔组织炎，是妇产科的常见病和多发病，也是引起异位妊娠、不孕、妇科盆腔疼痛及盆腔粘连性疾病的常见原因之一［1，2］。近年来，其发病率有逐渐增高的趋势。临床医师作出慢性盆腔炎的诊断需格外慎重，要注意与其它引起慢性下腹痛的疾病相鉴别，这是诊断慢性盆腔炎的关键，否则轻率诊断易造成患者思想负担，同时带来治疗上的困难。其诊断主要依靠详细地询问疼痛的性质、持续时间、与月经周期的关系以及与体位的关系等，结合病史、体征一般不难作出诊断。超声与腹腔镜等辅助检查方法有助于明确诊断和鉴别诊断，尤其是腹腔镜检查。必要时还需要选择其它特殊检查以便达到鉴别诊断、了解病情和指导治疗的目的。
1诊断
11病史：慢性盆腔炎多由于急性盆腔炎治疗不及时、不彻底或者治疗不恰当而使病程迁延所致，但也有部分患者起病较缓，无明显急性盆腔炎病史［2］。
12症状
121慢性子宫内膜炎的症状：其疼痛的特点为下腹正中坠痛，经期可加重。除腹痛外，还可有白带增多、经量增多。由于子宫内膜的生理性周期剥脱，严重的慢性子宫内膜炎并不多见。临床上可见于产后、流产后的胎盘、胎膜残留、机化，或者有放置宫腔节育器史者，子宫粘膜下肌瘤并发感染也可导致慢性子宫内膜炎。此外，老年妇女由于雌激素水平低，内膜萎缩，也可发生慢性子宫内膜炎。但老年妇女的慢性子宫内膜炎多表现为阴道分泌物增多或血性白带，仅小部分患者可出现腹痛。
122慢性输卵管、卵巢炎的症状：下腹部持续性坠痛、隐痛、胀痛，但往往以一侧为重，若累及周围器官则可出现腰骶部疼痛，月经期及劳累后腹痛加重。除腹痛外，输卵管炎造成输卵管阻塞，管壁结缔组织增生变硬，影响输卵管功能而引起不孕；卵巢功能受损使月经失调也可造成继发不孕。慢性输卵管炎、卵巢炎还可表现为白带增多及由于盆腔淤血卵巢功能受损出现的月经失调及月经量增多。长时间的慢性炎症可导致乏力、失眠、食欲下降等一系列症状。
123慢性盆腔结缔组织炎的症状：盆腔结缔组织炎多见于宫颈损伤、宫腔操作时损伤宫壁，炎症通过宫颈淋巴及宫壁淋巴直接蔓延至宫旁。严重的慢性宫颈炎也可引起慢性盆腔结缔组织炎。其症状主要为腰骶部坠痛及下腹部胀痛，由于病灶位置较低，常有性交痛。
13体征
131慢性子宫内膜炎的体征：主要为子宫大小正常或稍大、触痛；双侧附件区无明显异常。
132慢性输卵管、卵巢炎的体征：子宫常呈后位，活动欠佳，附件区可有不同发现。慢性输卵管炎可在子宫的一侧或双侧触及增粗的条索状物，触痛；输卵管积水或输卵管卵巢炎性包块则可在子宫的一侧或双侧或子宫的后方触及包块，输卵管积水的包块呈腊肠型、囊性、壁薄、张力大、活动欠佳；如输卵管卵巢炎性包块与周围粘连则包块边界不清，囊性或质韧，外形欠规则，不活动，触痛。
133慢性盆腔结缔组织炎：子宫大小正常或饱满，常呈后位，或出现子宫移位，活动受限。若为宫旁结缔组织炎则表现为宫旁片状增厚、触痛，触不到明显包块；若为骶韧带及主韧带的炎症，则三合诊检查较为清楚，骶韧带增粗，触痛，如双侧骶韧带受累呈八字型，由子宫颈后面绕直肠达骶骨，主韧带可呈扇形增厚，延及盆侧壁；若子宫固定或封闭于周围的炎性瘢痕化组织中，则呈"冰冻骨盆"状态。但目前由于炎症的早期治疗及广谱抗生素的应用，临床已很少见到冰冻骨盆［4］。
14辅助检查
141实验室检查：白细胞和中性多核细胞增加，血沉加快。急性发作出现高热时应做血培养、宫颈分泌物病原体培养及药敏试验［5，6］。另外，新的细菌分离方法如衣原体、支原体的血清学实验，应被考虑为辅助诊断［2］。
142超声：超声简便易行，可协助诊断以了解盆腔包块的性质，而且治疗过程中可多次采用此检查方法了解疾病转归［4］。
143腹腔镜：慢性盆腔炎是盆腔疼痛的最常见原因，临床误诊也最多，虽可依据病史及妇科检查，超声下的双侧附件增厚或腊肠形包块等可获初步诊断，但不确切。而腹腔镜可窥视盆腔全貌、观察盆腔脏器粘连范围、程度及判定输卵管的功能，不但能发现输卵管卵巢慢性炎症的典型改变，还可通过输卵管美蓝液了解输卵管的通畅程度。腹腔镜下慢性盆腔炎的典型特征为输卵管增粗、迂曲、粘连，双侧或单侧输卵管不通或通而不畅、积液等改变，严重者可使子宫直肠窝粘连封闭［7］。腹腔镜的应用对严重病例有助于明确诊断、实现治疗、判断治疗效果，尤其对未产妇输卵管后遗症的诊断及生育能力的判断有重要的参考意义［2］。宫腔镜的应用对慢性子宫内膜炎有助于明确诊断。
2鉴别诊断
临床上常见到诊断为慢性盆腔炎的患者经长期抗炎治疗效果不显著，实际为子宫内膜异位症或其它疾病。因此，临床医师在工作中应深入了解病情，综合考虑诊断及鉴别诊断，特别注意与下列疾病进行鉴别。
21子宫内膜异位症：慢性盆腔炎发病率较高，若多次充分治疗无效应与子宫内膜异位症相鉴别。二者均具有广泛粘连、痛经、不孕及月经改变等表现。但慢性盆腔炎患者痛经可随炎症逐渐减轻而好转或消失。子宫内膜异位症患者痛经明显且呈进行性加重趋势。子宫内膜异位症患者体格检查时可发现子宫峡部和子宫直肠窝有不规则结节，触痛明显；形成内膜异位囊肿时，在附件区可扪及活动度差的囊块，B超可见囊壁粗糙，囊肿内回声为液性暗区，伴稀疏光点。腹腔镜下可见子宫直肠窝、宫骶韧带及卵巢上典型的蓝黑色、棕黑色结节或卵巢巧克力囊肿等病灶而确诊子宫内膜异位症。
22盆腔淤血综合征：其临床表现为下腹痛、骶臀部疼痛、痛经、性交痛、月经改变、膀胱直肠刺激症状及植物神经症状，与慢性盆腔炎极相似，需仔细鉴别。其疼痛的特点是弥漫性下腹部持续坠痛，也可以表现为一侧较重，疼痛晨轻晚重，长久站立加重，侧卧减轻或消失。盆腔淤血综合征虽然症状较重，但体征常常较少。下腹部轻度深压痛为盆腔淤血综合征腹部检查的唯一体征。妇科检查时盆腔淤血综合征患者大阴唇静脉异常充盈，阴道、宫颈粘膜呈紫蓝色，宫颈肥大，宫颈后唇可见充盈的小静脉，子宫常呈后位，大而软，附件增厚，或有界限不清的软性肿块，有压痛。腹腔镜下可见盆腔脏器无明显炎症病变和粘连，子宫体一致增大，呈紫蓝色，或有淤血斑点使子宫表面呈花斑状；盆腔静脉曲张增粗如蚯蚓状，尤其是盆底、阔韧带及卵巢周围可见大的静脉曲张团即可确诊盆腔淤血综合征。经盆腔静脉造影术"盆腔血流图"改变体位实验有助于确诊［4］。
23盆腔肿瘤：输卵管积水和输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿鉴别。输卵管积水有盆腔炎史，肿块呈腊肠型与周围组织粘连，常不甚活动，且包块囊性度大，囊壁薄；而卵巢囊肿常无盆腔炎病史，但有盆腔肿物史，如系初诊患者可触知囊肿壁较厚，表面光滑，周围无粘连。输卵管卵巢囊肿多由于急性盆腔炎治疗不彻底，输卵管卵巢脓肿吸收液化而形成，与卵巢囊肿的鉴别更加困难，主要依靠详细地询问病史，腹腔镜检查可帮助确诊。另外，久治不愈的输卵管积水还应警惕输卵管癌的可能，输卵管癌具有阴道间歇性排液、痉挛性腹痛、附件囊性包块的"三联征"，血清CA125值升高有利于输卵管癌的诊断。盆腔炎性包块易与卵巢癌混淆。卵巢癌多为实质性，较硬，表面不规则，常有腹水，患者一般状态差，晚期可有下腹痛。可借助超声、CT及检测肿瘤标记物等进行鉴别，腹腔镜及活组织病理检查有助于确诊。
24陈旧性宫外孕：陈旧性宫外孕与慢性附件炎一样可有下腹痛及不规则阴道流血，但陈旧性宫外孕多有停经史，妇科检查时其包块多为单侧，形状不规则，实质有弹性，轻压痛，而盆腔炎性包块多为双侧。陈旧性宫外孕时后穹窿穿刺可抽出陈旧性血液或小血块，亦可通过腹腔镜及检测血、尿β-HCG等进行鉴别［4］。
25盆腔结核：盆腔结核是慢性盆腔炎的特殊类型，临床诊断更为困难。患者常有低热、消瘦、腹痛、腹部肿块和消化道症状，偶有闭经史，常有其它脏器结核史和不孕史。实验室检查结核菌素实验阳性。如腹水较多时，则可考虑腹腔穿刺，抽出腹水为黄色渗出液，比重在1060以上，利凡它反应阳性。X线检查下腹部可见钙化灶。腹腔镜下可见很具典型特征的灰白色或黄白色大小不等的干酪病灶，病灶活检可确诊为结核，实验性药物治疗亦为常用的有效诊断方法。
26慢性阑尾炎：应与慢性附件炎区别。本病可有急性阑尾炎病史，其症状为下腹部间歇性疼痛或持续性隐痛。腹部检查右下腹麦氏点有压痛或不适感。直肠指诊可发现直肠前壁右侧有轻压痛。腹腔镜下可见阑尾及回盲部粘连，阑尾增粗、迂曲、固定。
27心理性慢性盆腔疼痛：在临床工作中考虑慢性盆腔疼痛的病因时，排除了器质性疾病后，就必需考虑是否存在心理性慢性盆腔疼痛。其疼痛呈持续性钝痛，弥漫性，疼痛部位可发生转移和改变，但常年累月维持同样的疼痛。经手法检查后不会触发或增加疼痛，处理人际关系不当或情绪激动时即会发生［8］。
慢性盆腔炎是妇科常见疾病，如不能及时明确诊断，延误治疗，将给患者的生活和工作带来严重影响。由于目前尚无单个的或联合的诊断指标能可靠地预报慢性盆腔炎，因此要求每一名基层临床医师能认真地询问病史，详细地体格检查并采取必要的辅助检查以明确诊断，减轻患者的痛苦［2］。
