再生障碍性贫血专题：
再生障碍性贫血的病因和社区预防，……马明信，杨俊超
再生障碍性贫血的临床表现和实验室检查，……虞积仁
再生障碍性贫血的诊断和鉴别诊断，……马明信，杨俊超
再生障碍性贫血的药物治疗与进展，……储榆林
再生障碍性贫血中医治疗与食疗，……郑金福，陈广垠
再生障碍性贫血(aplastic.anemia，AA)临床上并不少见，它是由多种原因引起的造血功能衰竭，表现为外周血呈全血细胞减少的一组疾病，其基本的病理生理异常是造血干细胞减少伴/不伴骨髓基质功能异常。临床上相当部分患者病因未明，但不能排除接触化学毒物或物理因素所致的可能性，称为原发性再生障碍性贫血；对可找到病因的如氯霉素、苯、病毒感染、电离辐射、药物的过敏损伤等所致者称为继发性再生障碍性贫血。由于AA发病急缓、病情轻重不同，目前将AA分为急性再生障碍性贫血(acute.aplastic.anemia，AAA)，相当于国外的严重型再生障碍性贫血(SAA)，以及慢性再生障碍性贫血(Chronic.aplastic.anemia，CAA)。下面分别介绍其临床表现及实验室检查。
1临床表现
1.1急性再生障碍性贫血：本病最基本的病理生理异常是造血干细胞的减少，因此患者的症状与造血细胞系受累发生的速度和累及的广度相关。例如由细胞毒药物或放射损伤引起的AAA，发病急，症状发生迅速，AAA常见的症状是由严重血小板减少所致的出血和严重粒细胞减少或缺乏引起的感染，而贫血发生一般相对要慢，除非此时并发胃肠道出血或月经出血过多使血红蛋白下降，否则贫血多缓慢发生，这是由于红细胞寿命较长的缘故。
因粒细胞减少或缺乏所致的严重感染，可发生于皮肤、口腔粘膜、直肠粘膜、肺炎甚至败血症，临床上可有发热，体温多在39℃以上，皮肤有化脓并可出现蜂窝组织炎、浮肿等，粘膜病变常致溃疡，患者疼痛难忍，常伴吞咽及排便困难；其他的感染部位可见于扁桃体炎、肠道感染、尿路感染、肛周炎、面部蜂窝组织炎以及臀部肌肉注射处的脓肿。常见的菌种以革兰氏阴性杆菌及金黄色葡萄球菌多见。
严重血小板减少常伴有皮肤淤斑、粘膜出血形成血疱、鼻衄、齿龈出血等，患者出血倾向严重常有多处内脏出血如消化道出血(便血)、血尿、子宫出血，有的尚有眼底出血，严重影响视力。如并发中枢神经系统出血(颅内出血及蛛网膜下腔出血)常为致死原因之一。女性阴道出血，严重者可致休克，因此要予以特别重视。
贫血的发生多较严重，临床上呈乏力、头晕、心悸、甚至呼吸急促、气短等，一旦贫血出现，由于造血衰竭，贫血常呈进行性加重，虽经大量输血仍难以纠正。
患者因严重感染常使高热持续不退，感染常加重出血，而出血又可继发感染，两者的发生使贫血更加严重，三者常互为因果。
AAA的体征：皮肤可呈苍白，出血点、淤斑易见，可出现于四肢、躯干，头面部亦可发生，粘膜可见血疱。眼部球结膜可见片状出血，视网膜亦可有出血发生，对此应予特别重视，它常为颅内出血的先兆，应予积极处理。鼻衄常出血量大且不易止住，需请耳鼻喉科医师协助填塞，压迫时间过长可引起鼻粘膜糜烂，易继发感染、加重出血。口腔牙龈出血不止，使血凝块留存在齿缝中，易合并感染，甚至引起败血症。
本病一般无局部浅表淋巴结肿大，但局部感染时可有附属淋巴结肿大并可有炎症表现。呼吸系统如未被感染累及，常无阳性体征，合并肺炎时可有相应体征。AAA由于发病较急，心脏大小常正常，但贫血明显可有心率增快，心脏瓣膜区常有收缩期杂音。
腹部肝、脾多正常。中枢神经系统如有出血发生，患者除有头痛、恶心、喷射性呕吐外，可有神智障碍、颈抵抗、高血压，心率与体温不平行，相对脉搏变慢，Kernig′s征阳性等。此外，视并发症不同体征亦各异。臀部肌肉注射部位脓肿，局部有炎症表现；肛周炎示局部压痛明显，有的出现胆瘘等。
1.2慢性再生障碍性贫血：本型起病缓慢，病程亦长，症状进展亦较慢，常以无力、劳累后心慌气短、心悸、头晕等的贫血症状为主，而出血及发热发病者较为少见。患者出血很轻，常出现双下肢有出血点或碰撞后出现皮肤青块，有时呈轻度齿龈出血或鼻衄，很少发生内脏出血。早期患者感染少见，如有发热，感染一般较轻，且治疗易控制。以咽炎、扁桃体炎、支气管炎多见，体温多在37℃～38℃左右。
慢性再障的体征，早期除见皮肤苍白，少量出血点外，一般无特殊阳性体征。患者浅表淋巴结不大，肝、脾大小正常。较重的贫血患者如病史很长，可查出心脏扩大、心率增快，各瓣膜区可闻及收缩期杂音，长期重度贫血患者可因贫血性心脏病引起心力衰竭，患者常不能平卧、颈静脉怒张，肝大，部分患者尚可有脾大，双下肢水肿，双肺底可闻及捻发音等。
慢性再障病史长且贫血严重需反复输血的男性和绝经后妇女，由于患者本身因造血功能衰竭体内铁储备明显增加，而在无明显出血的情况下身体每日大约仅消耗1mg铁，而输注450ml血的铁约有250mg进入体内。由此可见，长期反复输血就使此类患者的铁明显增加，使铁沉积
于各种组织，破坏了实质细胞结构和功能。此类患者皮肤出现色素沉着，沉积于肝脾可引起肝脾肿大、肝功能出现异常，沉积于胰腺可出现糖尿病，心脏方面可有心律紊乱如室性早搏，阵发性室上性心动过速，甚至心力衰竭。心脏症状一旦发生常成为死亡的重要原因。
此外尚可有垂体、肾上腺功能减退，睾丸萎缩、性功能低下等。
2实验室检查.
对诊断和某些鉴别诊断有重要意义。
2.1急性型
2.1.1末梢血象：AAA常为正细胞正色素性贫血，严重患者血红蛋白(Hb)可达(10～30)g/L，虽多次输注浓缩红细胞，Hb仍不能维持至较好水平。白细胞计数常为(1.0～2.0)×109/L，分类中可见淋巴细胞百分数相对增高，可达60%～90%，而粒细胞百分数明显降低，绝对值常＜0.5×109/L，出现严重的粒细胞缺乏症；红细胞计数明显降低，网织红细胞常＜1%，绝对值＜15×109/L；血小板计数亦明显减少常＜20×109/L，有些患者可＜10×109/L。
2.1.2铁代谢：由于造血功能衰竭，铁利用不好，患者血清铁及铁蛋白水平明显高于正常对照，总铁结合力降低。
2.1.3胎儿血红蛋白(Hb-F)：由于红系造血明显衰竭，新生的Hb-F也未见增多，其水平接近正常。
2.1.4骨髓检查：多部位穿刺可见骨髓增生减低或明显减低，骨髓涂片可见脂肪滴增多，细胞成分常＜25%～50%，细胞成分中造血细胞＜30%，红细胞和巨核细胞多找不到，粒系、红系均示减低，而淋巴细胞相对增多。红系中以晚幼红细胞为主；粒系也以成熟的中性粒细胞多见。在骨髓小粒中非造血细胞如浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞较正常时，比例相对增高。骨髓细胞外铁染色增加常呈(++)～(+++)，而正常对照多为(+)；铁粒幼细胞亦增多。
2.1.5骨髓活检：为判断再障增生程度的重要指标，可见脂肪组织取代大部分造血组织，粒系、红系明显减少，巨核细胞常缺如，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞、肥大细胞等非造血细胞增多。
2.1.6骨髓培养：骨髓培养示CFU-GM，CFU-E和CFU-Meg均严重减少。
2.2慢性型
2.2.1末梢血象：本型的共同特点是全血细胞减少，但由于病程不同，患病病情轻重不同，其血象严重程度也不一样。血红蛋白浓度多数在(30～60)g/L左右，为正色素正细胞性贫血；网织红细胞多数≥1%，但绝对值多数≤40×109/L。白细胞计数多数为(2.0～3.0)×109/L，最低可＜10×109/L，个别亦可达4.0×109/L，分类计数可见淋巴细胞比例增高。血小板计数多数为(10～20)×109/L左右，严重者可＜10×109/L。
2.2.2铁代谢：血清铁、铁蛋白、总铁结合力大致同急性型。
2.2.3胎儿血红蛋白测定：多数患者常示Hb-F增高，可能为本病血红蛋白合成异常所致。
2.2.4骨髓检查：多部位穿刺结果常不一致。髂前、髂后部位穿刺常示增生低下，部分髂后部位穿刺也可见到灶状造血，增生活跃或明显活跃，粒系正常或低于正常，红系增多，以晚幼红细胞为主。胸骨穿刺增生低下，也可出现增生活跃。尽管骨穿可出现增生活跃，但共同的特征是巨核细胞减少，淋巴细胞相对增多，非造血细胞特别是在骨髓小粒中相对增多。
2.2.5骨髓活检：视病变部位不同而异，典型表现仍为细胞增生减低，为脂肪组织取代，粒、红、巨核细胞三系细胞少于正常的30%以上，而淋巴细胞、浆细胞、网状细胞多见。
2.2.6骨髓培养：可见CFU-GM，CFU-E、BFU-E、CFU-Meg均示减少；部分患者的T淋巴细胞对正常人的骨髓造血祖细胞产率有抑制作用，而患者的血清中存在抑制正常骨髓CFU-GM生长的因子，可用患者的骨髓单个核细胞培养+正常血清，与正常骨髓单个核细胞培养+患者血清，比较二者培养后的CFU-GM的集落数；用患者骨髓单个核细胞+正常对照的T淋巴细胞共同培养与正常骨髓单个核细胞+患者的T淋巴细胞共同培养，可比较二者的结果，如证实患者T淋巴细胞、患者血清有抑制正常骨髓CFU-GM的作用，可考虑应用免疫抑制剂进行治疗。
此外，尚可检查血清Epo水平，多呈Epo水平增高。
2.3再生障碍性贫血常与阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、骨髓增生异常综合征(NDS)相混淆，因此尚应对下列项目进行检查。
2.3.1粒细胞碱性磷酸酶积分(NAP)：多示增高，而PNH时NAP降低；部分MDS患者亦示减低。
2.3.2染色体检查：除Fanconi贫血染色体可见畸变外，一般再障均示正常，而MDS患者可有异常。
2.3.3骨髓活检：再障时可见造血细胞明显减少，大部分被脂肪组织取代，而MDS可见到不成熟细胞的异常定位(ALIP)可资鉴别。
2.3.4Ham′s试验：又称酸溶血试验，阳性对PNH诊断有特异性，阴性时尚应结合其他试验除外PNH。
2.3.5流式细胞仪检测外周血红细胞、粒细胞及骨髓单个核细胞CD59表型：PNH目前认为是X染色体上PIG-A基因突变、不能生成细胞膜上糖化肌醇磷脂锚，因此许多膜蛋白不能通过GPI连接在膜表面。在研究中，人们发现一种膜反应性溶解的抑制因子(MIRL)即CD59，由于CD59缺乏使补体C9能变成膜攻击复合物而发生溶血。正常外周血红细胞、中性粒细胞及骨髓单个核细胞CD-59细胞均＜5%，而PNH患者上述细胞CD-59者均＞10%，籍此可更灵敏的区分AA和PNH。
再障-PNH综合征，常由再障转为PNH。近年发现应用免疫抑制剂治疗再障时，若再障患者存在少量粒细胞、网织红细胞CD-59增高，提示患者有PNH倾向，若继续免疫抑制剂治疗会加重病情的发展，因此尽早发现PNH异常细胞对防止病情加重有重要意义。文献报道约1/3再障患者外周血粒细胞和骨髓单个核细胞CD-59细胞增多(＞5%)，故通过CD59检测可早期诊断AA-PNH综合征。
