急性心肌梗死专题：
急性心肌梗死的预防，……于全俊
急性心肌梗死的早期诊断及鉴别诊断，……吴永健
急性心肌梗死的治疗进展，……于全俊
急性心肌梗死的介入及手术治疗，……姚民
急性心肌梗死的中医治疗及饮食问题，……焦增绵
心绞痛分类的辨析与命名，……于全俊
1急性心肌梗死的介入治疗
积极挽救濒临死亡的缺血心肌，限制和缩小梗死面积可以最大限度地减少心脏泵功能衰竭或与其相关的致命性心律失常以及心脏破裂的发生，是急性心肌梗死治疗的重要目标之一。而如何使急性闭塞的梗死相关血管尽早恢复前向血流，实现早期再灌注(早期血运重建)是达到上述目标的关键。冠状动脉造影和病理学研究均已证实，血栓形成是急性心肌梗死发病的主要原因，并且血栓经常是附着在位于冠状动脉严重狭窄处的已经破裂的粥样硬化斑块上。因此，溶栓治疗(静脉溶栓和冠状动脉溶栓)和对引起心肌梗死的冠状动脉病变本身的治疗成为临床医生关注的热点。心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术、冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS)。
1.1冠状动脉内溶栓：在对发病4～6小时以内的急性心肌梗死患者进行急诊冠状动脉造影的同时，借助导管向冠状动脉内注入纤溶剂(如尿激酶、rt-PA)称为冠状动脉的内溶栓治疗。该方法的优点是纤溶剂在血栓局部药物浓度高，血栓溶解快，成功率高，较静脉给药途径所需的剂量小，出血性并发症少。而且，可在溶栓治疗前明确闭塞性血栓的存在，评价溶栓过程中梗死血管有无再通、管腔残余狭窄的程度以及梗死区域血流灌注情况，准确地判定溶栓效果。一旦证实梗死相关血管未再通，溶栓失败，尚可施行急诊PTCA作为补救措施。1.2冠状动脉内血栓吸引术：在冠状动脉溶栓治疗或急诊PTCA时，如患者冠状动脉内存在大量血栓，可应用特制的微导管将血栓直接负压吸引出体外，使血管迅速再通，并可大大减少发生冠状动脉远端血管血栓性栓塞的可能性。
1.3急诊PTCA：急性心肌梗死早期(发病6小时以内)应用PTCA可使闭塞的冠状动脉再通，顺利达到心肌再灌注。此方法较溶栓治疗奏效快、成功率高、残余狭窄轻，无溶栓剂引起的全身纤维蛋白溶解的副作用。另外，近年来随着冠状动脉内支架技术的进步和各种新型抗凝及抗血小板制剂(如低分子肝素、血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等)应用于临床，已使由于冠状动脉内膜撕裂和/或局部血栓形成所致的急性、亚急性血管闭塞等并发症明显减少，从而有效地改善了预后。心肌梗死急性期PTCA一般分为两种：(1)溶栓治疗后PTCA；(2)直接PTCA。
1.3.1溶栓治疗后的PTCA：一般包括(1)即刻(Immediate)PTCA，溶栓治疗后马上进行；(2)早期PTCA，溶栓治疗后1～3天内进行；(3)延迟(Deferred或Delayed)PTCA，溶栓治疗后4～14天内进行；(4)挽救性(Rescue)PTCA，即溶栓治疗失败后进行。国际上几组较大规模临床试验的结果表明，成功的溶栓治疗后即刻或早期进行PTCA较延迟或择期PTCA的死亡率高，并且此时行PTCA并不能更有效地限制梗死面积和改善左心室功能，而且梗死相关血管的再阻塞率亦相当高。但溶栓失败后的挽救性PTCA则较保守的治疗具有更大的优越性，故对急性心肌梗死溶栓治疗后临床判断冠状动脉未再通的患者，如发病时间较早(12小时以内)，而仍有明显胸痛或心肌缺血征象，特别对那些高危患者(如广泛前壁心肌梗死、严重左心衰竭、低血压或血液动力学不稳定者)应进行急诊冠状动脉造影，若梗死相关动脉呈TIMI(thrombolysisandangioplastyinmyocardialinfarction，心肌梗死溶栓和血管成形术)0～1级血流灌注，应尽快进行补救性PTCA，以使血管再通，达到理想的血流再灌注，从而改善预后。另外，对那些溶栓治疗后早期有较严重心肌缺血复发或心肌梗死延展征象时，亦应及早进行急诊PTCA，以免贻误治疗时机，造成严重后果。
1.3.2直接(Direct或Primary)PTCA：即不进行溶栓治疗，直接进行PTCA。急性心肌梗死早期左室功能严重失调，出现低血压、心源性休克等严重血液动力学障碍，对溶栓治疗有禁忌或不适合溶栓治疗时，应首选直接PTCA。对严重心源性休克患者，冠状动脉造影及PTCA应在主动脉内球囊反搏(IABP)支持下进行。应用IABP可提高舒张期冠状动脉灌注压和增加冠状动脉血流流速，从而预防血管再闭塞及血栓再次形成。另外，IABP的作用还包括加强对梗死后顿抑心肌的供血、减低左室后负荷和增加侧支循环。一般急性期只进行梗死相关血管部位的PTCA，其它血管的狭窄留待以后择期进行。近年来，关于直接PTCA与溶栓治疗的前瞻性随机对比研究结果表明，直接PTCA的梗死相关血管再通率高(达到正常TIMI3级前向血流灌注)，残余狭窄轻，可更好地保护心肌功能。住院死亡率低，手术并发症少，特别是出血并发症明显低于溶栓治疗。并且，对于发病后已超过传统的4～6小时，特别是仍有持续性心肌缺血征象的患者，直接PTCA同样是有效的。对患者的长期随访资料还显示，直接PTCA术后发生的梗死后心绞痛、再梗死，需要再次介入治疗及再住院率均低于溶栓治疗。总之，直接PTCA作为一种可使梗死相关血管迅速再通以及确保心肌再灌注的有效治疗手段，正在受到越来越多的重视，其临床适应证也在不断扩大。
1.4ICS在急性心肌梗死中的应用：急性血管闭塞是急诊PTCA最严重、最常见的并发症。PTCA术后再狭窄亦是目前临床上尚未得到解决的重要难题，严重影响着患者的远期预后，从而限制了PTCA在急性心肌梗死治疗中的应用。近年来，ICS已用于急性心肌梗死的治疗，可在急诊PTCA并发夹层或急性闭塞时植入(bailoutstenting)，也可原发(Primary)性植入。应用各种新型冠状动脉内支架的临床研究表明，冠状动脉内支架在PTCA并发夹层、严重内膜撕裂或急性闭塞时，可保持血管通畅，从而避免了急诊冠状动脉旁路移植术。因此，ICS作为PTCA的重要补充手段，拓宽了PTCA适应证，提高了处理并发症的成功率，是解决血管内膜撕裂、血管闭塞问题的有效治疗措施。另外，植入冠状动脉内支架可以通过其铺平(Paving)血管壁的作用，减少了PTCA球囊扩张所致内膜的撕裂、内膜下层暴露后血小板源性生长因子等刺激内膜增生因素的作用机会和避免血管壁弹性回缩，可以获得更大的管径空间和更光滑的血管内膜表面，使冠状动脉内血流得以充分改善，降低血小板聚集及血栓形成，从而有助于减少术后再狭窄的发生。不过，如何进一步降低ICS术后再狭窄率仍然是一个有待解决的关键课题。目前，许多新型支架如生物降解支架、利用基因工程制成包有基因重组内皮细胞外衣的支架以及将高浓度的抗凝药物及抗增殖药物被覆于支架表面等技术工艺正在研制之中。
2急性心肌梗死并发症的外科手术治疗
心肌梗死急性期如并发急性室壁瘤、假性室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌断裂等严重并发症时，通常引起严重的心功能损害和血液动力学障碍，导致顽固性充血性心力衰竭、心源性休克、难治性致命性室性心律失常等，病情凶险，内科药物治疗往往难以控制或纠正，死亡率极高。出现上述并发症的患者，如具备手术治疗条件，也可通过外科手术治疗获得不同程度的改善与救助。
2.1急性室壁瘤、假性室壁瘤的外科治疗：急性室壁瘤系指在心肌梗死急性期，心室壁发生急性坏死部位的心肌收缩力明显降低或丧失，而正常心室壁心肌收缩代偿性增强，致使收缩期坏死的心肌室壁局限性向外膨出。因急性室壁瘤部位的瘤体壁心肌有广泛的出血坏死，心内膜粗糙，容易发生心脏破裂和血栓形成。急性室壁瘤在急性心肌梗死发病后24～35小时内即可形成。心肌梗死急性期的假性室壁瘤系指心肌梗死急性期坏死心肌部位室壁破裂后，由于破口周围心包血栓堵塞或心包壁层和脏层粘连，血液进入粘连腔内并被限制于该腔之内而不发生心包填塞。此时瘤壁仅由壁层心包膜构成，通过狭窄的瘤体颈及心肌破口与心室腔相通。假性室壁瘤内腔常含有大量血栓，如发生脱落可造成周围动脉血栓栓塞，并且因其随时有破裂的危险，一旦证实应立即行手术切除。急诊冠状动脉造影和左室造影可以直接明确地显示瘤体的部位、大小、有无附壁血栓、左室功能和瓣膜受累情况、冠状动脉病变的程度及范围。对急性心肌梗死并发急性室壁瘤和室间隔穿孔、血液动力学障碍明显者或已证实为假性室壁瘤者应行紧急手术治疗，但手术死亡率高达20%～30%。手术切除室壁瘤体后可恢复重建左室腔正常充盈容积及几何形态结构，改善左室功能，并可预防因室壁瘤腔内面附壁血栓脱落造成的周围血管栓塞性并发症。针对患者术前冠状动脉造影所显示的主要冠状动脉明显的狭窄病变，则应同时行冠状动脉旁路移植术，以改善心肌供血。
2.2亚急性心室游离壁破裂的外科治疗：左室游离壁破裂常见于急性心肌梗死发病后第1周内，尤以24小时内最为多见。通常立即导致心包填塞，患者多于数分钟内迅速死亡，来不及救治。但偶有患者因其坏死心肌部位的室壁破裂口径小或有粘连，呈渗血样出血，称做亚急性左室游离壁破裂。因仅有少量血液渗入心包腔，心包填塞症状发展相对缓慢，可自数小时至数天。如能及时诊断，争取时间进行急诊修补手术，可以救治成功。
2.3室间隔穿孔的外科治疗：心室间隔穿孔是急性心肌梗死后的严重并发症，是非游离壁的破裂，常发生于急性心肌梗死发病的第1周内。可引起严重的血液动力学障碍和心功能受损，迅速出现急性左心及右心衰竭甚或心源性休克，如不采取有效治疗，可导致患者很快死亡。左室造影显示穿孔部位和"左向右"分流的大小。手术修补是治疗室间隔穿孔唯一有效的方法，故凡诊断明确并存在明显左向右分流者，均应进行手术治疗。若穿孔发生后，患者无明显心力衰竭，或仅有轻度的心力衰竭，经利尿及扩血管药物等积极治疗后，心功能和血液动力学状态有明显改善，病情相对稳定，手术时机最好推迟至发病后2个月进行。因为此时穿孔周围组织已充分瘢痕纤维化，修补更为牢固。并且患者的一般状态明显好转，手术的成功率高，危险性低。若穿孔发生后，患者发生严重心力衰竭或心源性休克，内科药物治疗效果不佳则应早期行修补手术，但手术死亡率较高。术前应行冠状动脉造影和左室造影检查，以明确冠状动脉和左室的病变，同时置入主动脉内球囊反搏装置(IABP)辅助循环，防止患者的心功能突然恶化。在室间隔修补术同时，对冠状动脉造影显示明显狭窄或阻塞病变者应同期行冠状动脉旁路移植术。如同时合并室壁瘤或乳头肌断裂，也应考虑同期行室壁瘤切除或瓣膜置换术。
2.4急性乳头肌断裂的外科治疗：急性心肌梗死后引起的急性乳头肌断裂可造成二尖瓣大量返流，出现急性左心衰竭和肺水肿，甚至心源性休克，死亡率极高。严重者应立即施行二尖瓣置换术，术前在积极进行内科强心利尿扩血管药物治疗的同时，可应用IABP辅助循环，为施行手术治疗争取时间。超声心动图检查可直接鉴别二尖瓣乳头肌功能减弱及断裂，左室造影可显示二尖瓣返流程度，并可了解有无室间隔穿孔或室壁瘤形成。冠状动脉造影可明确显示冠状动脉病变，为冠状动脉旁路移植术做准备。
