急性心肌梗死专题：
急性心肌梗死的预防，……于全俊
急性心肌梗死的早期诊断及鉴别诊断，……吴永健
急性心肌梗死的治疗进展，……于全俊
急性心肌梗死的介入及手术治疗，……姚民
急性心肌梗死的中医治疗及饮食问题，……焦增绵
心绞痛分类的辨析与命名，……于全俊
1祖国医学有关病因病机认识
急性心肌梗死是冠心病的危急重症，历代医籍类似本病记载较多，有真心痛、厥心痛、心痹等记载。近代中医学家一致认为：急性心肌梗死为本虚标实之患，本虚以气虚和阳虚为主，标实以血淤、浊阻为要，症候衍变有常有变，决定常变的关键在于本证虚损的轻重和标证浊阻的状态，各家一致认为，浊阻在急性心肌梗死发病中占有着重要地位。有的学者认为，肾气虚损导致心、脾、肝等脏器失调是发病之本。
2辨证论治规律
总结各地治疗心肌梗死经验，由于地区气候差异，发病季节不同，个人体质多样，而出现辨证类型复杂化。结合山东邵氏、西苑医院董氏较大组病例报道和阜外医院等家临床经验，对心肌梗死以标本虚实辨证论治规律总结如下。
2.1依证型辨治
2.1.1以本虚为主的证型：(1)气虚血淤证：治以益气活血，养心安神。方药：补阳还五汤加减：生黄芪60g，桃仁6g，红花6g，当归尾6g，赤白芍各10g，葛根15g。水煎服，日1剂。加减：若自汗、乏力明显者，加西洋参10g，山萸肉15g；胸中刺痛，怔忡不安者，加三七粉3g(冲)，琥珀粉1g(冲)；胸闷纳呆者，加丹参20g，檀香10g，砂仁6g。心气不足证：补心丹、抗心梗合剂(黄芪、党参、黄精、丹参、赤芍、郁金)；山东张氏方用黄芪桂枝五物汤加味(黄芪、党参、桂枝、白芍、甘草、薤白、川芎、枣仁、茯苓、当归、石菖蒲、益智仁、生姜、大枣)。(2)心阳虚脱证：治以回阳救逆，敛阴固脱。方药：参附救逆汤：熟附子12g，人参24g，丹参24g，麦冬24g，五味子12g，炙甘草10g，桂枝6g，水煎服，日1～2剂。加减：若畏寒肢冷，腰酸耳鸣，夜尿频数明显者，加淫羊藿15g，肉桂6g；若喘促不安，咳吐白痰，夜间憋醒者，加葶苈子15g，北五加皮10g，菖蒲15g；若面目浮肿，脘腹胀满者，加白术15g，茯苓30g，大腹皮24g，去炙甘草、五味子。(3)气阴两虚证：治以益气养阴，活血安神。保元汤合生脉散加减：生黄芪30g，丹参30g，石斛30g，五味子12g，生地20g，炒枣仁24g，赤白芍各12g，生山楂12g。水煎服，日1剂。加减：胸痛明显者，加桂枝、桃仁各10g；口渴喜冷饮，舌红苔黄者，加花粉30g，知母10g，黄柏10g；怔忡自汗、脉象微细者，加西洋参24g。阴虚火旺证：素体消瘦，有消渴或眩晕病史。治以滋水清肝饮加减：生地30g，山萸肉12g，丹皮12g，茯苓15g，泽泻24g，麦冬30g，炒枣仁30g，栀子10g，丹参20g，水煎服，日1剂。加减：低热盗汗者，加知母12g，黄柏12g，肉桂3g；心悸少寐者，加莲子心3g，苦参6g。
2.1.2以标实为主的证型：(1)气滞血淤证：治以疏肝理气，活血止痛。方药：柴胡疏肝散加减：柴胡15g，郁金12g，炒枳壳12g，白芍15g，丹参24g，栝萎24g，炒元胡12g，川芎12g，红花10g，炙甘草6g，水煎服，日1剂。加减：心烦少寐明显者，加炒枣仁30g，栀子10g；腹胀便秘者，加酒大黄10g，炒莱服子20g；脘闷纳呆者，加厚朴12g，生山楂24g。气血淤阻证：冠心2号加减(丹参、赤芍、川芎、红花、降香)。(2)痰浊阻滞证：治以宣痹通阳，化痰醒神。方药：二陈汤、温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤。寒凝心脉证：桥蒌薤白桂枝汤。姚正平使用"芪桂生脉散"(黄芪30g，桂枝、五味子、白参各9g，麦冬15g)和"加减涤痰汤"(全瓜蒌30g，竹沥、半夏、陈胆星、石菖蒲、藿香各9g，滑石、石斛、秦艽各15g，云茯苓12g，陈皮6g)。山东张氏气滞痰淤型多见于(血压或血脂过高)。瓜蒌、薤白、半夏、桔红、茯苓、桂枝、川芎、木香、苍术、香附、丹参、远志，痰热重，可加黄连、竹茹、天竺黄。胃腑淤积证治以通腑和胃，通络。小陷胸汤合丹参饮加减：栝蒌30g，丹参30g，清半夏12g，生大黄10g，檀香10g，砂仁10g，水煎服，日1剂。加减：腹胀便秘者，加厚朴10g，芒硝10g；脘闷纳呆者，加鸡内金10g，生山楂15g；胸脘剧痛者，加三棱12g，莪术12g，三七粉3g。
2.2依阶段辨治：(1)危急期(略)。(2)演变期：赵氏辨证为阴阳两虚气滞血淤：痰浊淤阻是本病发生的重要原因，分为：①阴虚血淤挟痰浊：治以养阴活血化淤可用补心丹，生脉散加丹参，川芎，藿香，半夏等；②阳虚血淤挟痰浊：治以益气温阳活血化浊：参附汤，方用真武汤，当归四逆汤加陈皮、木香、瓜蒌等。(3)恢复期：临床恢复期辨治呈多样化：选药注
意温阳而不伤阴，益气而不滞气，养阴而不滋腻，行血而不破血的原则。①心阳亏虚证：当病人渡过险关，标实证缓解后，在治疗上应强调扶心阳、益心气佐以活血化淤，中医研究院选益气活血方，方药：黄芪、黄精、丹参、党参、赤芍、郁金。②山东张氏气阴虚损型：(心肌梗死缓解期)自拟养心汤(党参、当归、丹参、生地、麦冬、龙眼肉、白芍、瓜蒌、五味子、黄芪、枣仁、茯苓、桂枝、玄参、甘草)。③肾虚血淤型：治以温肾养心，活血行瘀。附子理中汤加丹参、当归、川芎、红花、郁金、泽兰叶、赤芍。配合参附、川芎嗪注射液治疗。
2.3依并发症辨治：多数地区及名中医按心肌梗死并发症辨治规律总结如下：(1)心绞痛：邵念方对心痛的治疗：全息园提磁针，点压掌骨第二节内侧心脏点、耳穴、心和神门。针灸：刺膻中透鸠尾、内关，中刺激不留针。若痛不止，加通里、神门。耳针：取心、皮质下、交感、肾上腺等穴。点压1分钟，压上活心丹，用胶布固定。按摩：掐压内关或神门或心俞、厥阴俞，用拇指端内面掐揉，由轻至重乃至酸麻肿痛难以忍受而心痛减轻或消失为度。缓解心绞痛常用中成药品：活心丸、地奥心血康、药粉(元胡粉、三七粉、全蝎粉各等份，每服3～6g)。芳香开窍通之：速效救心丸、麝香保心丸、九龙丹，配合丹参注射液、川芎注射液。(2)心律失常，对(脉结、代脉)的治疗：全息园提磁针，点压内关、耳穴交感。针灸：针刺内关、心俞、神门。脉数者，加间使；脉迟者，加素缪、通里。多用补法。耳针：心、交感、神门，留针15分钟。中成药：益心气口服液、三七冠心片、生脉注射液、万年青注射液。快速心律失常：①证属阴虚阳亢者，方药用三甲复脉汤，大定风珠汤加减。②证属气阴两虚者：炙甘草汤。中成药：生脉散、生脉保元汤、参麦注射液。缓慢型心律失常：①证属虚寒内生，气血运行无力者：用附香肉桂参草汤。中成药：心宝丸、生脉饮、参麦注射液。②证属心肾阳虚者：温补心肾活络，保元汤和生脉饮加减，多加安神镇静之品，如安神补心胶囊，天王补心丹等。辽宁省朝阳张氏认为：心梗后心律失常以室性早搏为多见，属血淤、痰浊、气阴两虚，方用血府逐淤汤、温胆汤、炙甘草汤加减，方中多加苦参、磁石、生龙牡之属。(3)对心力衰竭(心水)的治疗：全息圆提磁针，点压内分泌、肾上腺、心等穴。针灸：针刺内关、心俞、神门、三阴交、水分等穴，均用补法。耳针：刺皮质下、交感、肺、小肠。中成药：益心口服液、福寿草片、生脉饮、黄芪口服液。福寿草总甙注射液。①全心衰证见：心悸、怔忡、喘不得卧、下肢水肿、胸痛隐隐、脉细弱。治以益气助阳，温补心肾之法。多用回阳救逆汤加真武汤等。②左心衰：治法：益气、温阳、利水。处方：红参、桂枝、玉竹、五味子、当归、桑白皮、生姜、茯苓、大腹皮、北五加皮或独参汤，水煎服。(4)休克(厥脱)：全息园提磁针，用力点压人中。耳穴：肾上腺、皮质下等穴。针灸：针刺水沟、素缪、内关、督脉、任脉、强刺激；灸神阙、关元。耳针：刺肾上腺、枕、心、皮质下，强刺激。配合参附注射液、枳实注射液、四逆注射液。①低血压状态：属中医厥逆范畴，治以温阳救逆之法，方用四逆汤合参附汤加活血化淤之品。②心源性休克：郭士魁认为，病已发展到阴液耗竭、阳气衰亡或阴阳离绝之时。临床：轻型：气阴亏虚，有欲脱之势。方药选用生脉一类，生脉散加当归、川芎、生黄芪。或用生脉散针剂滴注。中型：阴竭于内，阳厥于外。方药：附片、干姜、炙甘草、红参、生黄芪、麦冬、五味子、山萸肉、当归、肉桂。重型：内闭外脱者。上方佐以芳香开窍。方药：红参、黄精、五味子、生黄芪、当归、干姜、附子、肉桂，麦冬，甘草，细辛。山东张氏认为阳脱阴竭型，方药：参附汤合生脉散加味(高丽参、附子、麦冬、五味子、龙骨、牡蛎、山茱萸)。
2.4名医经验：张问渠概括名医治疗急性心肌梗死的经验为五法：(1)回阳救逆、理气活血法；(2)益气养阴、固脱活血法；(3)豁痰活血、化浊通腑法；(4)养阴清心导滞法；(5)通补兼施法。
张镜人老中医，认为江南气候温和，阴寒痼冷的证候较少，使用附椒姜必须审慎，临床可用瓜蒌薤白半夏汤、茯苓杏仁甘草汤、人参汤配合丹参饮加减。并参照《医宗金鉴》颠倒木金散意，血淤痛者，倍郁金以入心散淤；气淤痛者，倍生香附易木香，以上行胸隔，开郁理气。
张伯臾老中医在治疗本病时，注重防"脱"，防"厥"。阳虚有寒者，可用参附汤、参附龙牡汤、四逆汤、四逆加人参汤；阴虚有热者，可予生脉散加生地；汗多重用山萸肉、黄精之类固脱；真心痛属热，挟腑气不通，可用承气之类通腑泄热；对痛甚者，可用乳香、没药、失笑散，以防厥脱，必要时可用乌头、细辛之类温通药。
蒲辅周、赵锡武老中医主张以通为用，通补兼施，提出独参汤配瓜蒌薤白半夏汤，或用人参汤(人参、白术、干姜、甘草)以及配制益气和血双解散：(人参90g，九节菖蒲、香附各60
g，茯神、丹参各30g，远志肉、没药、琥珀、血竭、鸡血藤各15g。共研沫，空腹每服1.5～3.0g)。
顾丕荣老中医认为本病心痛，多属心肾衰微，寒凝血脉，主张用参附救逆急温其寒，以瓜蒌、薤白通阳豁痰，重用丹参、红花等活血理气药，同时配用云南白药保险子，达到祛淤定痛功效。
3专方专药临床与实验研究
3.1临床研究：从治法入手抓住本病的共性组成专方进行研究，并体现了标本同治的优越性。3.1.1益气活血法：(1)中医研究院与朝阳医院以益气活血合剂为主治急性心肌梗死430例，中医组以中药为主由黄芪、党参、黄精、丹参、赤芍、郁金组成，水煎浓缩，制成益气活血合剂。结果中医治疗组并发症、病死率明显低于对照组。中医治疗组休克发生率明显低于对照组；中医治疗组心衰、心律失常纠正率明显高于对照组。(2)中医研究院西苑医院陈可冀等，使用益气活血方药梗复康对18例透壁性心肌梗死患者左室收缩功能进行临床观察，中药汤剂梗复康(黄芪、党参、麦冬、赤芍、丹参、川芎、枳壳、全瓜蒌)，血淤证候积分值明显下降，提示益气活血药梗复康具有改善心肌梗死患者左室收缩功能的作用。(3)河北省辛集温氏报道血府逐淤汤加减治疗下壁心梗胸痛、低血压状态。本方加元胡、乌药、枳壳行气止疼作用较佳。血府逐淤汤连续服用可升高血压，改善心肌功能、提高心率，改善胃肠症状；下壁心梗中，采用血府逐淤汤加厚朴、枳实，大黄治疗，对消除胃肠积滞、脘腹胀满疼痛、呕吐等效果尤佳。(4)上海的心肌梗死协作组通过十大医院1350例观察丹参片使用后对心肌梗死泵衰竭患者388例病死率下降33%。常规治疗加丹参注射液静点治疗可使急性心肌梗死住院病死率下降。(5)周珩等使用丹参、黄芪注射液治疗急性心肌梗死合并心功能不全50例，证明可改善血液流变学指标，可使心功能得到提高。(6)中医研究院周玉萍等使用稳心冲剂(党参、黄精、三七、甘松、琥珀等)治疗急性心肌梗死合并心律失常，总有效率与心律平组无显著差异，并显示了对血液流变学的调节作用。
3.1.2益气化痰法：(1)李氏采用益气活血、理气通阳化痰方药，治疗急性心肌梗死，选用方药：桂枝8g，黄芪30g，红花9g，三七3g，水蛭3g，瓜蒌15g，薤白6g，石菖蒲6g，郁金10g，生大黄6g，红参6g，檀香6g，疗程4周。日1次，共7天。结果：溶栓加中药治疗心肌梗死优于单独西药治疗，溶栓加固定中药方药治疗心肌梗死组，治疗组血管再通率疗效68.63%，明显高于对照组56.00%；治疗组病死率3.92%明显低于对照组10.00%；治疗组出血并发症1.96%，明显低于对照组10.00%，治疗组休克、心力衰竭和严重心律失常也明显低于对照组。(2)张京春等使用益气养阴、化痰祛淤方药治疗冠心病急性心肌梗死早期合并症患者74例，结果表明，益气养阴、化痰祛淤治法组方药(党参、麦冬、五味子、黄芪、黄精、桃仁、红花、川芎、赤芍、全瓜蒌、薤白、半夏、酒大黄)治疗急性心肌梗死并发症(心律失常、心衰)及梗死后心绞痛明显减少，效果优于单纯应用化痰祛瘀治疗组。证明标本兼治的优越性。
3.1.3回阳救逆法：(1)天津吴氏采用益气回阳活血方、人参四逆汤及三七粉抢救急性心肌梗死，在常规西药治疗基础上加人参四逆汤及三七粉，抢救急性心肌梗死共218例，与应用常规治疗抢救急性心肌梗死111例对照分析，死亡率明显低于对照组，死亡中合并休克者明显低于对照组。(2)解放军456医院宗学奎等使用参附注射液与1，6-二磷酸果糖辅助治疗急性心肌梗死23例，急性心肌梗死合并心律失常疗效明显优于对照组。
3.2实验研究：(1)中医研究院研究表明抗心梗注射液(党参、生芪、丹参、黄柏、赤芍、郁金)有预防心衰、休克及心律失常之作用。实验证明能缩小急性心肌梗死范围，减轻心肌梗死损伤，对心肌细胞膜结构及线粒体有一定的保护作用，能增加心肌营养血流量，还预防和对抗肾上腺素所致的微循障碍。(2)北京中医药大学陈立新等研究黄芪对急性心肌梗死患者心功能和氧自由基的影响并探讨了黄芪的抗自由基作用，并指出黄芪的抗自由基作用可能是其强心作用的机制。(3)上海二医吕宝经等通过研究生脉散对急性心肌梗死患者68例抗脂质过氧化作用，证明了生脉散有防治动脉硬化作用，可发挥抗脂质过氧化损伤作用，称之为自由基清除剂。(4)吴伟康等关于四逆汤保护缺血心肌作用的实验研究提示：四逆汤保护缺血心肌，是通过改善心肌的灌注，减轻自由基损伤反应，加强自由基防御能力等多种机制实现的。
4调适饮食
第一：心梗后1～2天内，或严重并发症急性抢救期，应绝对禁食，静脉补充营养。第二：患者病情平稳后，从第3天起开始进少量低盐、低脂的流食或者半流食，如稀饭、玉米粥等。饮食以清淡为宜，应忌食生冷。第三：急性心梗的患者病情稳定期及康复期，选择低脂、富含纤维素、易消化的饮食。不易过度饱餐，特别是饱食脂餐，因其是急性心肌梗死的促发因素。由于胃肠道的负担增大，心脏负荷增大，特别是饱食脂餐后，血脂水平骤增，血液粘度增大，血流速度减慢，易致血小板聚集，血栓形成，导致冠脉堵塞，诱发梗死后心肌缺血或引起再梗死。饱餐后淋浴使皮肤微循环开放，心脏负担增加，机体处在应激状态，增加心肌耗氧量促发心肌梗死，尤应注意。
5畅通大便
注意纠正大便干燥。由于大便干结，排便不畅，腹内压增加，心脏负荷增大，易诱发大面积的梗死延展。长时间大便干燥，患者处于焦虑状态，容易引起大面积心梗扩展而死亡。不少患者本来病情平稳，在大便过程中病情突然恶化，造成措手不及的局面。应吃易消化、多纤维食物避免太油腻食品。及时应用通便、缓泻药，协助排便。
心梗后大便秘结，因气虚血淤，造成腑气不通，治疗应以益气通腑降浊法，方用承气加活血化淤、养阴生津之品。可在辨证方药中加入大黄、元参、生地一类药。也有人用大黄煎水灌肠，有验方：大黄炒粳米蜜调或麻仁胶囊，适于虚人通便，多有效验。
